MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen Revisi Halaman

1/2

TanggalTerbit DITETAPKAN :
STANDAR DIREKTUR RS ELIM RANTEPAO
PROSEDUR 03 SEPT 2018
OPERASIONAL
dr.HENDRIK SARANGA,MARS

Pengertian Menyiapkanpasiendankeluargatentangstrategimenguranginyeriata
umenurunkannyerike level kenyamanan yang diterimaolehpasien

Tujuan Memfasilitasipasienuntuktindakanmenguranginyeri
Kebijakan SK Direktur RS ELIM RANTEPAO: No. tentang Hak dan
Kewajiban pasien di RS Elim Rantepao.
Prosedur 1. Lakukanpengkajian yang
komprehensiftentangnyeritermasuklokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitasatauberatnyanyeridan factor presipitasi
2. Amati perlakuannon verbal yang
menunjukkanketidaknyamanan,
khususnyaketidakmampuankomunikasiefektif
3. Pastikanpasienmenerima analgesic yang tepat
4. Gunakanstrategikomunikasiterapeutik yang
dapatditerimatentangpengalamannyeridanmerasamenerimaresp
onpasienterhadapnyeri
5. Identifikasidampakpengalamannyeriterhadapkualitashidup
6. Evaluasipascamengalaminyeritermasukriwayatindividudankelu
arga yang mengalaminyerikronikatau yang
menimbulkanketidakmampuan
7. Evaluasibersamakliententangefektifitaspengukuran control
pascanyeri yang dapatdigunakan
8. Bantu pasiendankeluargauntukmemperolehdukungan
9. Bersamakeluargamengidentifikasikebutuhanuntukmengkajiken
yamananpasiendanmerencanakan monitoring tindakan
10. Beriinformasitentangnyerisepertipenyebabnyeri, berapa lama
berakhir, antisipasiketidaknyamanandariprosedur
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen Revisi Halaman

TanggalTerbit DITETAPKAN :
STANDAR DIREKTUR RS ELIM RANTEPAO
PROSEDUR 03 SEPT 2018
OPERASIONAL

dr.HENDRIK SARANGA,MARS

Prosedur 11. Ajarkanpasienuntukmengontrolfaktorlingkungan yang

dapatmempengaruhiresponpasienmengalamiketidaknyamanan(
misal : temperaturruangan, cahaya, kebisingan).
12. Mengajarkanpadapasienbagaimanamengurangiataumenghilang
kanfaktor yang
menjadipresipitasiataumeningkatkanpengalamannyeri(misal :
ketakutan, kelemahandanrendahnyapengetahuan).
13. Pilihdanimplementasikanberbagaipengukuran (misal
:farmakologi, nonfarmakologi)
untukmemfasilitasipenurunnyeri.
14. Ajarkanteknikpenggunaan nonfarmakologi.
15. Jelaskantentangpenggunaananalgesikuntukpenurunnyeri yang
optimal.
16. Gunakanpengukuran control nyerisebelumnyerimeningkat.
17. Lakukanverifikasitingkatketidaknyamanandenganpasien,catatp
erubahanpadarekammedik.
18. Evaluasikeefektifanpengukurankontrolnyeri yang
dilakukandenganpengkajianterusmenerusterhadappengalamann
yeri.
19. Dorongistirahat yang
adekuat/tiduruntukmemfasilitasipenurunannyeri.
20. Anjurkanpasienuntukmendiskusikanpengalamannyeri,sesuaike
perluan.
21. Beriinformasi yang
akuratuntukmendukungpengetahuankeluargadanresponuntukpe
ngalamannyeri.
22. Pantaukepuasanpasiendenganmanajemennyeripadarentangspesi
fik
Unit Terkait IGD, InstalasiRawatinap dan Intalasi Rawat Jalan
 ASESMEN NYERI ULANG

No. Dokumen Revisi Halaman

1/2

TanggalTerbit DITETAPKAN :
STANDAR DIREKTUR RS ELIM RANTEPAO,
PROSEDUR 03 SEPT 2018
OPERASIONAL

dr.HENDRIK SARANGA,MARS

Pengertian Pengkajian nyeri ulang pasien adalah suatu tindakan melakukan

penilaian ulang rasa sakit/nyeri pada pasien baik pada pasien di
ruang dirawat inap maupun rawat jalan.

Tujuan 1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan

pengkajian ulang rasasakit/nyeri kepada pasien.
2. Untuk menilai sejauh mana efek dari terapi yang diberikan
sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien tersebut.
Kebijakan SK Direktur RS Elim Rantepao: No. tentang Hak dan Kewajiban
pasien di RS ELIM RANTEPAO
Prosedur 1. Pada setiap pasien yang dirawat di ruang rawat inapdilakukan
penilaian rasa sakit/nyeri ulang oleh perawat.
2. Penilaian rasa sakit/nyeri dilakukan dengan menggunakan
pengkajian yang sesuai untuk masing-masing pasien.Pengkajian
nyeri terdiri atas :
a. Pengkajian nyeri pada neonates (NIPS)
b. Pengkajian nyeri pada anak (FLACC, 2 Bulan – 7 Tahun)
c. Pengkajian nyeri pada dewasa (VAS,diatas 7 tahun)
d. Pengkajian nyeri pada pasien dengan kesadaran
menurun(BPS)
3. Petugas yang melakukan pengkajian rasa sakit tetap
memperhatikan kondisi penyakit dasar pasien.
4. Pasien yang telah dilakukan pengkajian nyeri dapat ditentukan
tindakan medis berupa pemberian analgetik sesuai dengan derajat
nyeri yang diderita pasien
5. Pasien dapat dikonsul ke bagian Anestesi, terapi intensif dan
manajemen nyeri bila :
a. Pasien dengan nyeri sedang dan berat yang tidak berespon
dengan analgetik setelah evaluasi 2 x evaluasi.
b. Pasien dengan nyeri kronik yang disebabkan proses
 keganasan
c. Pasien setelah dilakukan pembedahan.
 ASESMEN NYERI ULANG

No. Dokumen Revisi Halaman

2/2

TanggalTerbit DITETAPKAN :
STANDAR DIREKTUR RS ELIM RANTEPAO
PROSEDUR 03 SEPT 2018
OPERASIONAL

dr.HENDRIK SARANGA,MARS

Prosedur 6. Pengkajian nyeri ulang dilakukan dengan interval sesuai skor

nyeri pasien. Untuk nyeri ringan (skor 1-3) dilakukan tiap shift
termasuk jika skor nyeri = 0. Untuk nyeri sedang (skor 4-6)
dilakukan tiap 2 jam. Untuk nyeri berat (skor 7-10) dilakukan tiap
1 jam. Setiap derajat nyeri memiliki penanganan sesuai derajat
nyeri pasien. Setiap derajat nyeri mendapatkan penanganan sesuai
derajat nyeri.
7. Dilakukan pendokumentasian : skala nyeri, lokasi nyeri jenis tata
kelola nyeri oleh perawat/Dokter, efektifitas dan tata kelola yang
telah dilakukan.
8. Semua pengkajian nyeri ulang di dokumentasikan oleh rekam
medis pada pengkajian ulang nyeri dan skor dicatat pada format
terintegrasi.
Unit Terkait IGD, InstalasiRawatinap dan Intalasi Rawat Jalan
 ASESMEN NYERI VISUAL ANALOG SCALE (VAS)

No. Dokumen Revisi Halaman

1/2

TanggalTerbit DITETAPKAN :
STANDAR 30 sept 2018 DIREKTUR RS ELIM RANTEPAO
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr.HENDRIK SARANGA,MARS

Pengertian Pengkajian nyeri pasien dengan kategori pasien denganVAS

adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasasakit / nyeri pada
pasien yang dirawat inap maupun rawat jalan, dalam hal ini
kategori umur diatas 7 tahun.

Tujuan 1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan

pengkajian rasa sakit/nyeri kepada pasien.
2. Untuk menilai sejauh mana kualitas dan kuantitas rasa sakit yang
diderita pasien sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada
pasien tersebut.
Kebijakan SK Direktur RS ELIM Rantepao: No.
45/KEP/DIR.LP/V/2017tentang Hak dan Kewajiban pasien di RS
Elim Rantepao.
Prosedur 1. Setiap pasien yang berobat ke RS baik melalui IGD,
poliklinik ataupun telah menjalani tindakan pembedahan oleh
petugas dilakukan pengkajian rasa sakit/nyeri
2. Petugas yang melakukan pengkajian rasa sakit tetap
memperhatikan kondisi penyakit dasar pasien.
3. Metode pengkajian nyeri yang dipakai adalah metode VAS
dengan mengisi skala nyeri

4. Pasien yang telah dilakukan pengkajian nyeri dapat ditentukan

tindakan medis berupa pemberian analgetik sesuai dengan
derajat nyeri yang diderita pasien
5. Pasien dapat dikonsul ke bagian Anestesi, terapi intensif dan
manajemen nyeri bila :
a. Pasien dengan nyeri sedang dan berat yang tidak berespon
dengan analgetik setelah evaluasi 2 x evaluasi.
b. Pasien dengan nyeri kronik yang disebabkan proses
 keganasan
c. Pasien setelah dilakukan pembedahan.

ASESMEN NYERI VISUAL ANALOG SCALE (VAS)

No. Dokumen Revisi Halaman

2/2

TanggalTerbit DITETAPKAN :
STANDAR 03 sept 2018 DIREKTUR RS ELIM RANTEPAO
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.Hendrik Saranga,Mars

Prosedur 6. Pengkajian nyeri ulang dilakukan dengan interval sesuai skor

nyeri pasien. Untuk nyeri ringan (skor 1-3) dilakukan tiap shift
termasuk jika skor nyeri = 0. Untuk nyeri sedang (skor 4-6)
dilakukan tiap 2 jam. Untuk nyeri berat (skor 7-10) dilakukan
tiap 1 jam. Setiap derajat nyeri memiliki penanganan sesuai
derajat nyeri pasien.
7. Semua pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis
Unit Terkait IGD, InstalasiRawatinap dan Intalasi Rawat Jalan
 ASESMEN NYERI PADA ANAK

No. Dokumen Revisi Halaman

1/3

TanggalTerbit DITETAPKAN :
STANDAR 03 sept 2018 DIREKTUR RS ELIM RANTEPAO
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr.HENDRIK SARANGA,MARS

Pengertian Pengkajian nyeri pasien pada anak adalah suatu tindakan melakukan penilaian
rasa sakit/nyeri pada pasien anak baik yang dirawat inap dan rawat IGD
maupun rawat jalan.Dalam hal ini anak adalah usia 2 bulan- 7 tahun.
Tujuan 1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan pengkajian
rasa sakit/nyeri kepada pasien.
2. Untuk menilai sejauh mana kualitas dan kuantitas rasa sakityang
diderita pasien sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien
tersebut.
Kebijakan SK Direktur RS ELIM RANTEPAO: No.
45/KEP/DIR.LP/V/2018tentang Hak dan Kewajiban pasien di RS Elim
Rantepao.
Prosedur 1. Setiap pasien yang berobat ke RS baik melalui
IGD,poliklinik ataupun telah menjalani tindakan pembedahan oleh
petugas dilakukan pengkajian rasa sakit/nyeri.
2. Petugas yang melakukan pengkajian rasa sakit tetap memperhatikan
kondisi penyakit dasar pasien.
3. Metode pengkajian nyeri yang dipakai adalah metode FLACCPain
Scale dengan mengisi skala nyeri
KATEGO SKORING
RI

0 1 2
Face Tidak ada Kadang meringis Sering cemberut
(wajah) ekspresi atau mengerutkan konstan, rahang
tertentu atau kening, menarik terkatup, dagu
senyum, diri, tidak tertarik, bergetar, kerutan
kontak mata wajah terlihat yang dalam di
dan bunga cemas, alis dahi, mata
di diturunkan, mata tertutup, mulut
lingkungan sebagian tertutup, terbuka, garis
pipi terangkat, yang dalam di
mulut mengerucut sekitar hidung /
bibir

Leg Posisi Tidak nyaman, Menendang atau

(kaki) normal atau gelisah, tegang, kaki disusun,
santai tonus meningkat, hipertonisitas
kaku, fleksi / fleksi / ekstensi
ekstensi anggota anggota badan
badan intermiten secara
berlebihan,
tremor

Activity Berbaring Menggeliat, Melengkung,

(Aktivita) dengan menggeser maju kaku, atau
tenang, mundur, tegang, menyentak,
posisi ragu-ragu untuk posisi tetap,
normal, bergerak, goyang, gerakan
bergerak menjaga, tekanan kepala dari sisi
dengan pada bagian ke sisi,
mudah dan tubuh. menggosok
bebas bagian tubuh.

Cry Tidak ada Erangan atau Terus menerus

teriakan / rengekan, sesekali menangis,
(Menangi erangan menangis, menjerit, isak
s) (terjaga atau mendesah, tangis,
tertidur) sesekali mengerang,
mengeluh. menggeram,
sering mengeluh
 Consolabi Tenang, Perlu keyakinan Sulit untuk
lity santai, tidak dengan sekali- dibujuk atau
memerlukan sekali menyentuh dibuat nyaman
sesekali,
menghibur memeluk,atau
'berbicara'.
Perhatian mudah
beralih

4. Pasien yang telah dilakukan pengkajian nyeri dapat ditentukan

tindakan medis berupa pemberian analgetik sesuai dengan derajat
nyeri yang diderita pasien. Pasien dapat dikonsul ke bagian Anestesi,
terapi intensif dan manajemen nyeri bila :
a. Pasien dengan nyeri sedang dan berat yang tidak berespon
dengan analgetik setelah evaluasi 2 x evaluasi.
b. Pasien dengan nyeri kronik yang disebabkan proses keganasan
c. Pasien setelah dilakukan pembedahan.
5. Pengkajian nyeri ulang (skor 4-6) dilakukan tiap 2 jam. Untuk nyeri
berat (skor 7-10) dilakukan tiap 1 jam. Setiap derajat nyeri memiliki
penanganan sesuai derajat nyeri pasien.
6. Semua pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis
Unit Terkait IGD, InstalasiRawatinap dan Intalasi Rawat Jalan
 ASESMEN NYERI PADA NEONATUS

No. Dokumen Revisi Halaman

1/3

TanggalTerbit DITETAPKAN :
STANDAR 03 Sept 2018 DIREKTUR RS ELIM RANTEPAO
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr.HENDRIK SARANGA,MARS

Pengertian Pengkajian nyeri pasien pada Neonatus ( usia 0-2 bulan) adalah
suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit/nyeri pada pasien
neonatus baik pada pasien Neonatus yang dirawat inap maupun
rawat IGD.
Tujuan 1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan
pengkajian rasa sakit/nyeri kepada pasien.
2. Untuk menilai sejauh mana kualitas dan kuantitas rasa sakit
yangdiderita pasien sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut
padapasien tersebut.

Kebijakan SK Direktur RS ELIM RANTEPAO: No.

45/KEP/DIR.LP/V/2018tentang Hak dan Kewajiban pasien di
RSUD Lakipadada.
Prosedur 1. Setiap pasien yang berobat ke RS baik melalui IGD,
poliklinik ataupun telah menjalani tindakan pembedahan oleh
petugas dilakukan pengkajian rasa sakit/nyeri.
2. Petugas yang melakukan pengkajian rasa sakit tetap
memperhatikan kondisi penyakit dasar pasien.
3. Metode pengkajian nyeri yang dipakai adalah metode Neonatal
Infant Pain Scale (NIPS) dengan mengisi skala nyeri
PENGKAJIAN NYERI
Ekspresi
wajah
0- otot-otot Wajah tenang, ekspresi netral
relaks
1 - meringis Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan
rahang tegang (ekspresi wajah negatif –
hidung, mulut dan alis)
Menangis
0- Tidak Tenang, tidak menangis
menangis
1 - Merengek ringan, kadang-kadang
 Mengerang
2 - Menangis Berteriak kencang, menaik, melengking,
keras terus menerus (catatan: menangis lirih
mungkin dinilai jika bayi diintubasi yang
dibuktikan melalui gerakan mulut dan wajah
yang jelas)
Pola
Pernafasan
0 – Bernafas Pola bernafas bayi yang normal
relaks
1– Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya,
PerubahanPol tersedak, nafas tertahan
a Pernafasan
Lengan
0 – Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan
Relaks/ter acak sekali-sekali
ikat
1 – Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau
Fleksi/Ek ekstensi cepat ekstensi, fleksi
stensi
Kaki
0 – Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak
Relaks/ter sekali-sekali
ikat
1 – Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi
Fleksi/Ek cepat ekstensi, fleksi
stensi
Keadaan
kesadara
n
0 – Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak
tidur/terja yang terjaga
ga
1 – rewel Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta

4. Pasien yang telah dilakukan pengkajian nyeri dapat ditentukan

tindakan medis berupa pemberian analgetik sesuai dengan
derajat nyeri yang diderita pasien
5. Pasien dapat dikonsul ke bagian Anestesi, terapi intensif dan
manajemen nyeri bila :
a. Pasien dengan nyeri sedang dan berat yang tidak berespon
dengan analgetik setelah evaluasi 2 x evaluasi.
b. Pasien dengan nyeri kronik yang disebabkan proses
keganasan
 c. Pasien setelah dilakukan pembedahan.
6. Pengkajian nyeri ulang dilakukan dengan interval sesuai skor
nyeri pasien. Untuk nyeri ringan (skor 1-3) dilakukan tiap shift
termasuk jika skor nyeri = 0. Untuk nyeri sedang (skor 4-6)
dilakukan tiap 2 jam. Untuk nyeri berat (skor 7-10) dilakukan
tiap 1 jam. Setiap derajat nyeri memiliki penanganan sesuai
derajat nyeri pasien.
7. Semua pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis

Unit Terkait IGD, InstalasiRawatinap dan Intalasi Rawat Jalan

 ASESMENNYERI PADA PASIEN DENGAN KESADARAN
MENURUN
No. Dokumen Revisi Halaman
1/3

TanggalTerbit DITETAPKAN :
STANDAR 03 SEP 2018 DIREKTUR RS ELIM RANTEPAO
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr.HENDRIK SARANGA,MARS

Pengertian Pengkajian nyeri pasien dengan kesadaran menurun adalah suatu

tindakan melakukan penilaian rasa sakit/nyeri pada pasien
kesadaran menurun baik pada pasien dewasa yang dirawat inap
maupun rawat IGD dan ruang Intensif..
Tujuan 1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan
pengkajian rasa sakit/nyeri kepada pasien.
2. Untuk menilai sejauh mana kualitas dan kuantitas rasa sakityang
diderita pasien sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada
pasien tersebut
Kebijakan SK Direktur RS Elim Rantepao: No.
45/KEP/DIR.LP/V/2018tentang Hak dan Kewajiban pasien di RS
Elim Rantepao.
Prosedur 1. Setiap pasien yang berobat ke RS baik melalui IGD,
poliklinik ataupun telah menjalani tindakan pembedahan
olehpetugas dilakukan pengkajian rasa sakit/nyeri.
2. Petugas yang melakukan pengkajian rasa sakit tetap
memperhatikan kondisi penyakit dasarpasien.
3. Metode pengkajian nyeri yang dipakai adalah metode BPS
(Behavioral Pain Score) dengan mengisi skala nyeri
4.
BPS Dengan Penggunaan Ventilator
SKO
KATEGORI PENILAIAN
R

Ekspresi wajah Tenang/relaks 1

Sebagian diperketat (misalnya

2
penurun alis)

Sepenuhnya diperketat (misalnya

3
penutupan kelopak mata)

Meringis 4
 Anggotabadan sebelah
Tidak ada pergerakkan 1
atas

Sebagian ditekuk 2

Sepenuhnya ditekuk dengan

3
felksi jari-jari

Retraksi permanen 4

Kepatuhan dengan Pergerakkan yang dapat

1
ventilasi ditoleransi

Batuk dengan pergerakkan 2

Melawan ventilator 3

Tidak dapat mengontrol ventilasi 4

BPS Tanpa Penggunaan Ventilator

KATEGORI PENILAIAN SKO
R
Ekspresi Tenang/relaks
1
wajah

Sebagian diperketat (misalnya penurun

2
alis)

Sepenuhnya diperketat (misalnya

3
penutupan kelopak mata)

Meringis 4

Anggotabada Tidak ada pergerakkan

1
n sebelah atas

Sebagian ditekuk 2

Sepenuhnya ditekuk dengan felksi jari-

3
jari

Retraksi permanen 4

Vokalisasi Kurangnya vokalisasi 1

Mendengus kecil,sering dan tidak

2
memperpanjang

Mendengus sering dan memperpanjang 3

Berteriak 4

5. Pasien yang telah dilakukan pengkajian nyeri dapat ditentukan

 tindakan medis berupa pemberian analgetik sesuai dengan
derajat nyeri yang diderita pasien
6. Pasien dapat dikonsul ke bagian Anestesi, terapi intensif dan
manajemen nyeri bila :
a. Pasien dengan nyeri sedang dan berat yang tidak berespon
dengan analgetik setelah evaluasi 2 x evaluasi.
b. Pasien dengan nyeri kronik yang disebabkan proses
keganasan
c. Pasien setelah dilakukan pembedahan.
7. Pengkajian nyeri ulang dilakukan dengan interval sesuai skor
nyeri pasien. Untuk nyeri ringan (skor 1-3) dilakukan tiap shift
termasuk jika skor nyeri = 0. Untuk nyeri sedang (skor 4-6)
dilakukan tiap 2 jam. Untuk nyeri berat (skor 7-10) dilakukan
tiap 1 jam. Setiap derajat nyeri memiliki penanganan sesuai
derajat nyeri pasien.
8. Semua pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis
Unit Terkait IGD, InstalasiRawatinap dan Intalasi Rawat Jalan