Evaluasi UKP 2019 Februari

Lampiran EVP6
REKAPITULASI PERIODE I/II PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT

INAP...................................KAB/KOTA..........................................TAHUN 2019
Rata2 Upaya 1. Manajemen Umum

NO
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Pelayanan Kesehatan Interpretasi Nilai 1
Manajemen dan Mutu Program/Admen /Admen dalam % Kinerja Puskesmas
5. Manajemen PelayananKefarmasian 0.5 2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
(1) (2) (3) (4) (5) Column C
0
I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya Manusia 3. Manajemen Keuangan
1. Manajemen Umum 0
2. Manajemen Peralatan dan Sarana
0
Prasarana
3. Manajemen Keuangan 0
4. Manajemen Sumber Daya
0
Manusia
5. Manajemen
0
PelayananKefarmasian
II UKM Esensial #DIV/0! 1. Upaya Promosi Kesehatan

1. Upaya Promosi Kesehatan 67.14 100.00
2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 50.00 2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
#DIV/0! Column C
Anak dan KB 0.00
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan #DIV/0!
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
Tidak Menular
III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
89.8412698413
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3.Pelayanan Kesehatan Gigi 1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat
56.6666666667 9.Pelayanan Kesehatan Matra 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
Masyarakat 100
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0! 50
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0! 0 Column C
6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0! 7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0! 6. Pelayanan
5.Pelayanan
Kesehatan
Kesehatan
InderaOlahraga
9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!
IV UKP #VALUE!
1.Pelayanan non rawat inap #VALUE!
2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3.Pelayanan kefarmasian #DIV/0!
1.Pelayanan non rawat inap
4. Pelayanan laboratorium #DIV/0!
10
5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!
5.Pelayanan rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat
0 Column C
V Mutu #DIV/0!
1. Indeks Kepuasan Masyarakat 4. Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
#DIV/0!
(IKM)
2. Survei kepuasan pasien #DIV/0!
3. Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
4. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi #DIV/0!
TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS #DIV/0! #DIV/0!
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%
Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
Lampiran EVP2
MONITORING TINDAK LANJUT UKM ESSENSIAL PERIODE I/II PUSKESMAS
RAWAT INAP/NON RAWAT INAP..............................KAB/KOTA.........................
TAHUN 2019
Target
Pelayanan Kesehatan/ Tahun % Ketercapa Analisa Akar Evaluasi hasil
Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Cakupan ian Target Penyebab Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Tahun n Masalah
Lanjut Tindak Lanjut
%)
(1) (2) (3) (8) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% #REF!
2.Institusi Pendidikan yang 50% #REF!
dikaji
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% #REF!
yang dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang 62% #REF!
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang 70% #REF!

memenuhi 7-8 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Pondok Pesantren yang 30% #REF!

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada 100% #REF!
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% #REF!

Institusi Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada 100% #REF!
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 74% #REF!
(Purnama Mandiri)
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% #REF!
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% #REF!
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% #REF!

PURI (Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% #REF!

Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan

Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% #REF!
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
2..Promosi kesehatan untuk 100% #REF!

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program 81% #REF!
prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)
4 Pengukuran dan Pembinaan 95% #REF!

tingkat perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 20% #REF!
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat 85% #REF!
kesehatan
3.Rumah Tangga yang

86% #REF!
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Tempat 60% #REF!

Pengelolaan Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat 45% #REF!

kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar
1..Pembinaan sanitasi 40% #REF!
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 75% #REF!
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum

( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88% #REF!
Prioritas
2.TTU Prioritas yang 63% #REF!
memenuhi syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% #REF!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% #REF!
3.Intervensi terhadap pasien 40% #REF!
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Akses 87% #REF!

terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah 70% #REF!
ODF
3.Jamban Sehat 75% #REF!
4. Pelaksanaan Kegiatan 75% #REF!
STBM di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% #REF!
ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan untuk 100% #REF!

ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% #REF!
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh 100% #REF!
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% #REF!

kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80% #REF!
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% #REF!
Neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100% #REF!
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80% #REF!

neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% #REF!

hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak 83% #REF!
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita 100% #REF!
(0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak 82% #REF!
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

Remaja
1. Sekolah setingkat 100% #REF!
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat 100% #REF!

SMP/MTs/SMPLB yang
3. Sekolah setingkat 92.50% #REF!
SMA/MA/SMK/SMALB yang
4.Pelayanan Kesehatan pada 100% #REF!

Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan pada 100% #REF!

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia 100% #REF!

pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat 92.50% #REF!

diperiksa penjaringan
kesehatan
8.Pelayanan kesehatan remaja 83% #REF!
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% #REF!
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% #REF!

3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 % #REF!
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % #REF!
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek < 12,50% #REF!
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% #REF!
7. KB pasca persalinan 60% #REF!
8. Ibu hamil yang diperiksa 95% #REF!
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A 85% #REF!
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan
2.Pemberian kapsul vitamin A 85% #REF!

dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi 95% #REF!

pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah 30% #REF!
Darah pada Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% #REF!
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang 80% #REF!
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat 100% #REF!
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% #REF!
2.Balita naik berat badannya 60% #REF!
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8% #REF!

(BGM)
4.Rumah Tangga 90% #REF!
mengkonsumsi garam
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7% #REF!

Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 #REF!

mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47 #REF!
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 #REF!
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% #REF!
2. Penggunaan oralit pada 100% #REF!
balita diare
3. Penggunaan Zinc pada 100% #REF!

balita diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100% #REF!
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 85% #REF!
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari #REF!
kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari #REF!

PFS secara rutin 95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari #REF!
90%
4. Penderita baru pasca lebih dari #REF!
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang #REF!

dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari #REF!
Kusta tersosialisasi 95%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari #REF!
tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah dilakukan 100% #REF!
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang ditemukan 80% #REF!
dan diobati
2.Terduga TBC yang 100% #REF!
mendapatkan pelayanan
diagnostik baku
3.Angka Keberhasilan 90% #REF!

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan 100% #REF!
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko 100% #REF!

terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari #REF!
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% #REF!
3.PE kasus DBD 100% #REF!
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang 100% #REF!
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria 100% #REF!

yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% #REF!
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% #REF!
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% #REF!

gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% #REF!
Lengkap)
2. UCI desa 95% #REF!

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( 80% #REF!
usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 98% #REF!
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 98% #REF!
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% #REF!
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% #REF!
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% #REF!
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100% #REF!
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100% #REF!
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% #REF!
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80% #REF!
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% #REF!
3.Laporan C1 tepat waktu >80% #REF!

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% #REF!
5.Laporan W2 (mingguan) >80% #REF!
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% #REF!
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan 100% #REF!

Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% #REF!
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang 50% #REF!
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah 50% #REF!
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara 100% #REF!

Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% #REF!

rahim dan kanker Payudara
pada wanita usia 30 - 50 tahun
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata
2. Cukup bila nilai rata-rata
3. Rendah bila nilai rata-rata
Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah
rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
Lampiran EVP5
EVALUASI KINERJA MUTU PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP..............................KAB/KOTA......................... TAHUN
2019
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Keterca
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa paian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

0 #DIV/0! #DIV/0!
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan alfabetical dan pelabelan 100% obat

obat high alert, LASA dan kadaluarsa,
serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian 0 #DIV/0! #DIV/0!
obat
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang

pasien dengan risiko jatuh 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang
sterilisasi alat setelah tindakan 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah

infeksi 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 100% ruang

5R 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box

standar 0 #DIV/0! #DIV/0!
Interpretasi rata2 kinerja mutu:

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90
%
Lampiran EVP 4
EVALUASI KINERJA UKP PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP..............................KAB/KOTA......................... TAHUN 2019
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 (dalam Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program %) Variabel Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #VALUE!
1. Angka Kontak 150 per mil orang 43533
6562 3818.0 87.7 - 58.2
2.Rasio Rujukan Rawat < 5% kasus 2177 2 0.005 - 100.0
Jalan Non Spesialistik
43533
3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang 41 21 33 80.5 - 100.0
Rutin Berkunjung ke
FKTP (RPPB)
4. Setiap penderita 100% orang 30213 30213 603 2.0 - 2.0

hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar
5. Setiap penderita 100% orang 8488 8488 264 3.1 - 3.1

diabetes mellitus
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas 1200 92.8 - 92.8

rekam medik 1200 1113
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang 155 155 53 34.2 - 34.2
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pelayanan kesehatan gigi
9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!
informed consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
1.Kesesuaian item obat 80% item obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang tersedia dalam
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
3. Penggunaan antibiotika < 20 % resep #VALUE! #DIV/0! - #VALUE!

pada penatalaksanaan
ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika <8% resep #VALUE! #DIV/0! - #VALUE!

pada penatalaksanaan
kasus diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi <1% resep #VALUE! #DIV/0! - #VALUE!

pada myalgia
6. Rerata item obat yang 2.6% resep 0 #DIV/0! - #DIV/0!
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep - - - ``````````` - ............
Rasional (POR)
2.3.4.Pelayanan laboratorium #DIV/0!

1.Kesesuaian jenis 60% jenis 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pelayanan laboratorium
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit 0 #DIV/0! - #DIV/0!
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil 100% ,- 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Hemoglobin pada ibu
hamil K1
5. Pengambilan sputum 20% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

BTA
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!

1.Bed Occupation 40% tempat tidur 620 248 373 60.2 - 0.0
Rate(BOR)
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam
Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Lampiran EVP 3
EVALUASI KINERJA UKM PENGEMBANGAN PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT
INAP..............................KAB/KOTA......................... TAHUN 2019
Target % Kinerja Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sasaran Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam Variabel Masalah
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan 89.8
Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 200 200 200 100.0 - 100.0 Tercapai
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang 75 52.5 40 53.3 - 76.2
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan
Tidak
masyarakat ( Home care) Tercapai
3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga 75 37.5 35 46.7 - 93.3

keluarga setelah pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompo 0 #DIV/0! - #DIV/0!
masyarakat terkait program k
kesehatan jiwa
2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

pelayanan kesehatan sesuai standar
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang 200 200 50 25.0 - 25.0

Jiwa
4.Kasus ODGJ berat dengan <7 % orang 50 3.5 2 4.0 - 100.0
pasung pada penduduk usia 15 - 69
tahun
4.Penanganan kasus kesehatan jiwa <30% orang 200 60 30 15.0 - 100.0

melalui rujukan ke Rumah Sakit /
Spesialis
5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang 30 15 10 33.3 - 66.7
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 56.7

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 5 2.5 2 40.0 - 80.0
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang 30 9 3 10.0 - 33.3

kesehatan gigi dan mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang 10 1 1 10.0 - 100.0
yang memiliki STPT
2.Penyehat Tradisional 10% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Keterampilan yang memiliki STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

terbentuk
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti 0 #DIV/0! - #DIV/0!

berijin sehat
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Fasyanke 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Tradisional berkelompokyang strad
berijin
6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Tradisional
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompo 0 #DIV/0! - #DIV/0!
dibina k
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Jamaah Haji
3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

2.2.6.1.Mata #DIV/0!
1.Penemuan dan penanganan 20% orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus kelainan mata 50% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
di Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

usia diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.6.2.Telinga #DIV/0!
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
di puskesmas
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Serumen Prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75% orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut
( >60 tahun )
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
konseling
2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang #DIV/0! - #DIV/0!
konseling
3. Promotif dan preventif yang 30% kelompo #DIV/0! - #DIV/0!
dilakukan pada kelompok k
kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:
1. Baik bila nilai rata-rata

> 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90
%
Kolom Keterangan:
ke
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
Lampiran EVP2
EVALUASI KINERJA UKM ESSENSIAL PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP..............................KAB/KOTA.........................
TAHUN 2019
Target % Kinerja Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun % Ketercapa Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Cakupan Sub ian Target Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Variabel Program Tahun n Lanjut
Program (dalam Riil Variabel Masalah
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 67.14
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 67.14
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah 200 40 20 10.0 50.0
Tangga
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi 5 2.5 2 40.0 80.0
dikaji Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% Ponpes 2 1.4 1 50.0 71.4
yang dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat 87.44

1.Rumah Tangga Sehat yang 62% Rumah 400 248 190 47.5 76.6
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga
2. Institusi Pendidikan yang 70% Institusi 5 3.5 3 60.0 85.7

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)
3.Pondok Pesantren yang 30% Ponpes 2 0.6 1 50.0 100.0

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 62.78

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah 150 150 120 80.0 80.0
Kelompok Rumah Tangga Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 4 4 3 75.0 75.0
Institusi Pendidikan Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes 3 3 1 33.3 33.3
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 90.54

1. Posyandu Balita PURI 74% Posyandu 25 18.5 15 60.0 81.1
(Purnama Mandiri)
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/Po 5 4.9 5 100.0 100.0
skeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 60.27

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 5 4.9 2 40.0 40.8
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% Desa 5 0.75 1 20.0 100.0

PURI (Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 5 5 2 40.0 40.0

Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan 73.87

Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 8 8 7 87.5 87.5
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali 12 12 10 83.3 83.3

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah 12 9.72 7 58.3 72.0

prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)
4 Pengukuran dan Pembinaan 95% UKBM 2 1.9 1 50.0 52.6
tingkat perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan ###

2.1.2.1.Penyehatan Air #DIV/0!
1.Pengawasan Sarana Air 20% SAB 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat 85% SAB 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
86% RT 300 258 175 58.3 67.8
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 75.00
1.Pembinaan Tempat 60% TPM 50 30 25 50.0 83.3

Pengelolaan Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat 45% TPM 50 22.5 15 30.0 66.7

kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi 43.75

Dasar
1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah 400 160 100 25.0 62.5
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah 400 300 75 18.8 25.0
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum #DIV/0!

( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Prioritas
2.TTU Prioritas yang 63% TTU 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1.Konseling Sanitasi 10% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Intervensi terhadap pasien 40% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat #DIV/0!

( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Akses 87% KK 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah 70% Desa/kel 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
ODF
3.Jamban Sehat 75% Jamban 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelaksanaan Kegiatan 75% Desa/kel 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
STBM di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana ###

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil 413 413 413 100.0 100.0
ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil 413 413 407 98.5 98.5
ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 395 395 379 95.9 95.9
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan anak 83% balita 400 332 288 72.0 86.7
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita 100% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak 82% anak 200 164 100 50.0 61.0
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan #DIV/0!

Remaja
1. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SD/MI/SDLB yang
2. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

SMP/MTs/SMPLB yang
3. Sekolah setingkat 92.50% sekolah 3 2.8 0 0.0 0.0

4.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
7. Murid kelas X setingkat 92.50% orang 200 185 125 62.5 67.6
diperiksa penjaringan
kesehatan
8.Pelayanan kesehatan remaja 83% orang 400 330 120 30.0 36.4
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 % orang 3000 105 60 2.0 100.0
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 400 14 10 2.5 100.0
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek < 12,50% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi ###

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
1.Pemberian kapsul vitamin A 85% bayi 1000 850 600 60.0 70.6
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan
2.Pemberian kapsul vitamin A 85% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi 95% bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah 30% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Darah pada Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat 100% Balita 5 5 4 80.0 80.0
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Balita naik berat badannya 60% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

(BGM)
4.Rumah Tangga 90% RT 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mengkonsumsi garam
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!

Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!

mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47 bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ###
2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penggunaan oralit pada 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita diare
3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

balita diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100% orang 80 80 40 50.0 50.0
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!

Penemuan penderita 85% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

PFS secara rutin 95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

90%
4. Penderita baru pasca lebih dari orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kusta tersosialisasi 95%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!
1.Kasus TBC yang ditemukan 80% orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan diobati
2.Terduga TBC yang 100% orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
diagnostik baku
3.Angka Keberhasilan 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

1. Sekolah (SMP dan 100% anak 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari rumah 800 760 754 94.3 99.2
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.PE kasus DBD 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1.Penderita Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Lengkap)
2. UCI desa 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 98% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 98% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

1. Laporan STP yang tepat >80% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Laporan W2 (mingguan) >80% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/keluraha 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mengalami KLB ditanggulangi n
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

1. Desa/ Kelurahan yang 50% desa/keluraha 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
melaksanakan kegiatan n
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

rahim dan kanker Payudara
pada wanita usia 30 - 50 tahun

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

Kolo Keterangan:
m ke
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
EVALUASI KINERJA ADMEN PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP/N
Pelayanan Target
Capaian
No Kesehatan/Program/Variabel/Sub Target Tahun 2019 Nilai
Kinerja
Variabel Program Kinerja
(1) (2) (3) (4) (5)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Ada, sesuai visi, misi, tugas 10
pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat
2. RUK Tahun (N+1) Ada , sesuai visi, misi, tugas 10

pokok dan fungsi Puskesmas,
bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat dan
kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas
3.RPK/POA bulanan/tahunan dokumen RPK sesuai RUK, ada 10

pembahasan dengan LP maupun
LS dalam penentuan jadwal
4.Lokakarya Mini bulanan Ada, dokumen yang 10

(lokmin bulanan) menindaklanjuti hasil lokmin
bulan sebelumnya
5.Lokakarya Mini tribulanan Ada, dokumen yang 10
(lokmin tribulanan) menindaklanjuti hasil lokmin
yang melibatkan peran serta LS
6. Survei Keluarga Sehat (12 Dilakukan survei minimal lebih 10
Indikator Keluarga Sehat) dari 30%, telah dilakukan
intervensi awal, dilakukan entri
data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi
lanjut`
7.Survei Mawas Diri (SMD) Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10

pelaksanaan, rekapan, analisis
dan jenis kegiatan yang
dibutuhkan masyarakat dari
hasil SMD.
8. Pertemuan dengan ada pertemuan minimal 2 kali 10
masyarakat dalam rangka setahun, ada hasil pembahasan
pemberdayaan Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Kelompok tindaklanjut pemberdayaan
9.SK Tim mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian 10
tugas tugas serta evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
10.Rencana program mutu dan Ada dokumen rencana program 10
keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
lengkap dengan sumber dana,
sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan evaluasinya
11.Pengelolaan risiko di Ada identifikasi risiko dan 10

Puskesmas membuat register risiko admin,
UKM dan UKP, laporan insiden
KTD, KPC, KTC,KNC ,
analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengaduan Media dan data ada, analisa 10

Pelanggan lengkap dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Data ada, analisa lengkap 10

Masyarakat dan Survei dengan rencana tindak lanjut,
Kepuasan Pasien tindak lanjut dan evaluasi serta
telah dipublikasikan
14.Audit internal Dilakukan, dokumen lengkap, 10
ada analisa, rencana tindak
15.Rapat Tinjauan Manajemen Dilakukan > 2 kali setahun, ada 10

notulen, daftar hadir, analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan evaluasi
16.Penyajian/updating data Lengkap pencatatan dan 10

dan informasi pelaporan, benar
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1.Updating data Aplikasi Data telah di update minimal 2 10
Sarana, Prasarana dan Alat kali setahun. Isian data lengkap.
Kesehatan (ASPAK)
2.Analisis data ASPAK dan Ada analisis data lengkap 10
rencana tindak lanjut dengan rencana tindak lanjut,
3.Pemeliharaan prasarana Ada jadwal pemeliharaan dan 10

Puskesmas dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.
4.Kalibrasi alat kesehatan Ada jadwal kalibrasi dan 10

dilakukan kalibrasi Ada bukti
pelaksanaan.
5.Perbaikan dan pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan 10

peralatan medis dan non medis dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Ada data/laporan keuangan, 10
analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
2.Data keuangan dan laporan Data /laporan ada, analisa 10

pertanggung jawaban lengkap dengan rencana tindak
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Ada dokumen renbut, dengan 10
(Renbut) hasil < 9 jenis nakes (termasuk
dokter, dokter gigi, bidan dan
perawat) sesuai kebutuhan
2.SK, uraian tugas pokok Ada SK Penanggung Jawab dan 10

(tanggung jawab dan uraian tugas seluruh karyawan
wewenang ) serta uraian tugas
integrasi
3. Data kepegawaian Data lengkap, analisa lengkap 10
dengan rencana tindak lanjut,
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan1.obat,
SOPvaksin, reagen
Pelayanan dan
Kefarmasian Ada SOP, lengkap, ada 10
dokumentasi pelaksanaan SOP
2. Sarana Prasarana Pelayanan Ada sarana prasarana, lengkap 10
Kefarmasian sesuai kebutuhan, penggunaan
sesuai SOP (kondisi terawat,
bersih)
3. Data dan informasi Data ada, terarsip dengan baik, 10
Pelayanan Kefarmasian analisa lengkap dengan rencana
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata- 5,5 - 8,4

rata
3. Rendah bila nilai rata- <5,5
rata
Lampiran EVP1
SMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP...................................KAB/KOTA..........................................TAH
Capaian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt
(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Lampiran EVP1
...................................TAHUN 2019
Ketercap Analisa
aian Akar Rencana
Target Penyeba Tindak
Nov Des Tahun b Lanjut
2019 Masalah
(16) (17) (18) (19) (20)

Evaluasi UKP 2019 Februari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Evaluasi UKP 2019 Februari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran EVP6

REKAPITULASI PERIODE I/II PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT

Rata2 Upaya 1. Manajemen Umum

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

II UKM Esensial #DIV/0! 1. Upaya Promosi Kesehatan

III UKM Pengembangan #DIV/0!

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS #DIV/0! #DIV/0!

Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

2. Institusi Pendidikan yang 70% #REF!

3.Pondok Pesantren yang 30% #REF!

2. Kegiatan intervensi pada 100% #REF!

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% #REF!

3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% #REF!

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan

2..Promosi kesehatan untuk 100% #REF!

4 Pengukuran dan Pembinaan 95% #REF!

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

3.Rumah Tangga yang

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 60% #REF!

2.TPM yang memenuhi syarat 45% #REF!

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

1. KK memiliki Akses 87% #REF!

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.Pelayanan kesehatan untuk 100% #REF!

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% #REF!

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

3.Penanganan komplikasi 80% #REF!

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% #REF!

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

2. Sekolah setingkat 100% #REF!

4.Pelayanan Kesehatan pada 100% #REF!

5.Pelayanan Kesehatan pada 100% #REF!

6.Setiap anak pada usia 100% #REF!

7. Murid kelas X setingkat 92.50% #REF!

8.Pelayanan kesehatan remaja 83% #REF!

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2. Peserta KB baru 10% #REF!

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.Pemberian kapsul vitamin A 85% #REF!

3.Pemberian 90 tablet Besi 95% #REF!

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8% #REF!

5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7% #REF!

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 #REF!

8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 #REF!

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

3. Penggunaan Zinc pada 100% #REF!

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari #REF!

5. Kasus defaulter Kusta Kurang #REF!

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

3.Angka Keberhasilan 90% #REF!

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% #REF!

2.Penderita positif Malaria 100% #REF!