PETUNJUK PENGISIAN :

1. Kolom 1 = Beri nomorurutmulaidari 1 padasetiaprumahtangga

yangdilakukanpendataan
2. Kolom 2 = Berinomorurutpadasetiapkepalakeluarga
(secaraberurutan)padasetiaprumah yang di dada
3. Kolom 3 = Tulisnama yang menjadikepalakeluarga (orang yang
bertanggungjawabterhadapkeluargatersebut)
4. Kolom 4 = Beritanda √ bilaadaibu yang
bersalinpadasaatpendataandalamkurunwaktu 1 tahunsebelumnya.
5. Kolom 5 = Beritanda √ bilaibupadakolom 4
melahirkanditolongdokter/bidan/pendampingbidanolehparaji.
6. Kolom 6 = Tuliskanumurbayipadasaatdilakukanpendataan.
7. Kolom 7 = Beritanda √ bilabayimendapat ASI
sajasejaklahirsampaiusiabayipadasaatdilakukanpendataan.
8. Kolom 8 = Isi denganjumlahbayiumur 6 - 12 bulan.
9. Kolom 9 = Isi denganjumlahbayi yang padasaatpendataanberumur 6 –
12bulansertahanyamendapat ASI sajasejaklahirsampaidengan180 hari (6
bulan), tidakdiberimakan/minumkecuali air
putihmatanguntukminumobatpadasaatbayisakit.
10. Kolom 10 = Beritanda √
bilaadabayidanbalitapadasaatpendataandenganmelihat KMS.
11. Kolom 11 = Beritanda √ bilabayidanbalitaditimbangsetiapbulandalam
3bulanterakhir, bilaadasalahsatubayiataubalitatidak di
timbangsetiapbulandalam 3 bulanterakhir,beritanda X
12. Kolom 12 = Beritanda √ padarumahtangga yang menggunakan air
bersihuntukkebutuhansehari-hari (mandi, mencuci, danmasak)
yangmemenuhisyaratfisik (tidakberwarna, tidakkeruh,
tidakberasadantidakbau) yang berasaldarisumurgali, sumurpompa,mata air,
penampungan air hujandan air ledeng yang terlindungberjarak minimal 10
meter daritempatpenampungankotoranataulimbah.
13. Kolom 13 = Beritanda √ padarumahtangga yang
anggotanyaselalumencucitangansetiap kali tangankotor, sebelummakan,
sebelummerawatanak, dansesudahbuang air besardenganmemakaisabundanair
 bersih yang mengalir(perludilakukanpengamatan)
14. Kolom 14 = Beritanda √ padarumahtangga/keluarga yang
menggunakanjamban /WC/
kakusleherangsadengantangkiseptikataulubangpenampungankotoransebagaipe
mbuanganakhir
15. Kolom 15 = Beritanda √
bilaanggotarumahtanggamelaksanakanpemberantasansarangnyamuk di rumah
1 kali dalamseminggu,agar tidakterdapatjentiknyamuk.Periksa :padatempat-
tempatpenampungan air, bakmandi,gentong air, vas bunga, alas vas bunga,
wadahpembuangan airdispenser, wadahpembuangan air kulkas, pagarbambu,
talangair, balkondanbarang-barangbekas/tempat-tempat yang biasmenampung
air.
16. Kolom 16 = Beritanda √ bilaanggotarumahtangga yang
mengkonsumsisayurdanbuahsetiaphari.
17. Kolom 17 = Beritanda √ bilaanggotakeluargamelakukanaktivitasfisikminimal
30 menitterus-menerussetiaphari (jalan, lari,
senamdankegiatandalamrumahtanggasepertimencucipakaian/mobil,mengepell
antai, berkebun).
18. Kolom 18 = Beritanda √ bilasetiapanggotarumahtanggatidakmerokok
didalamrumahsetiaphari.
19. Kolom 19 = Beritanda √ bilakolom 5, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, dan
18bertanda √, berartirumahkeluargatersebutsehat.
20. Kolom 20 = Beritanda √ bilaadasalahsatudarikolom 5, 9, 11, 12, 13, 14, 15,16,
17 dan 18 berdanda X, berartikeluargatersebuttidaksehat.
21. Kolom 21 = Beritanda √
bilaadabayidanbalitapadasaatpendataandenganmelihat KMS.
22. Kolom 22 = Beritanda √ bilabayidanbalitaditimbangsetiapbulandalam
3bulanterakhir.
23. Kolom 23 = Tuliskanumurbayipadasaatdilakukanpendataan.
24. Kolom 24 = Beritanda √ bilabayimendapat ASI
sajasejaklahirsampaiusiabayipadasaatdilakukanpendataan.
25. Kolom 25 = Isi denganjumlahbayiumur 6 - 12 bulan.
26. Kolom 26 = Beritanda √ bilapadasaatpendataanbayiumur 6-12
bulansertahanyamendapat ASI sajasejaklahirsampaidengan 180 hari (6bulan),
 tidakdiberimakan/minumkecuali air
putihmatanguntukminumobatpadasaatbayisakit.
27. Kolom 27 = Beritanda √ bilakeluargatermasukbalitaumur 6-59
bulanmengkonsumsimakananpokok, lauk-pauk, sayur,\danbuahsetiaphari.
28. Kolom28 = Beritanda √
bilakeluargamenggunakangaramberyodiumuntukmemasaksetiaphari.
Periksagaram yang digunakandenganmelihat label ataumenggunakanlodina
test atauparutansingkongditambahcuka (apabilahasil test
garamberwarnaungugelapgarammengandungiodium).
29. Kolom29 = Beritanda √ bilaadabumil, bufas, bayidanbalita
yangmengkonsumisuplemen (tablet Fe danatau vitamin A).
30. Kolom30 = Beritanda √ bilakolom 22, 26, 27, 28dan29bertanda,
berartikeluargatersebutkeluargasadargizi (kadarzi).
31. Kolom 31 = Bari tandabilasalahsatudarikolom 22, 26, 27, 28dan29bertanda
X, berartikeluargatersebuttidakkeluargasadargizi(tidakKadarzi
32. Kolom 32 = isi dengan jumlah WUS (10- 19 tahun)
yangmeninggalolehberbagaisebabdalamkurunwaktubulanJulitahunsebelumpen
dataansampaipadasaatdilakukanpendataan.
33. Kolom 33= isidenganjumlah WUS (20 – 29 tahun) yang
meninggalolehberbagaisebabdalamkurunwaktubulanJulitahunsebelumpendata
ansampaipadasaatdilakukanpendataan.
34. Kolom 34 = isidenganjumlah WUS (30 - 39 tahun) yang
meninggalolehberbagaisebabdalamkurunwaktubulanJulitahunsebelumpendata
ansampaipadasaatdilakukanpendataan.
35. Kolom 35 = isidenganjumlah WUS (40 - 49tahun) yang
meninggalolehberbagaisebabdalamkurunwaktubulanJulitahunsebelumpendata
ansampaipadasaatdilakukanpendataan.
36. Isi dengan jumlah kematian WUS 10 – 49 Th
37. Isi dengan jumlah seluruh KK yang ada diwilayah kerja
38. Isi dengan jumlah KK yang di data