FLUID THERAPY IN EMERGENCY

TERAPI CAIRAN PADA KEDARURATAN

Aries Perdana
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
FKUI-RSCM
Topik
1. Pendahuluan.

2. Update fisiologi cairan.

3. Jenis cairan parenteral.

4. Terapi cairan pada kedaruratan ;

i. Problem pada kedaruratan.
ii. Terapi cairan pada kondisi khusus di unit emergensi.
a. Resusitasi cairan pada sepsis .
b. Terapi cairan pada penyakit jantung kongestif.
c. Resusitasi cairan pada trauma .
 AMERIKA 131 JUTA KANADA
KUNJUNGAN KE
SERIKAT UNIT EMERGENSI

PENYEBAB TERSERING
USIA 45-84 TAHUN
Pneumonia, CHF,
COPD

SEPTIKEMIA
KEJANG

GANGGUAN TRAUMA
JANTUNG SYOK HIPOVOLEMIK
 MANAJEMEN PASIEN
PADA KEDARURATAN
Kendala
TERAPI CAIRAN Diagnosis ?
Asesmen status cairan &
PENGETAHUAN STAF elektrolit ?
TERBATAS
Waktu terbatas

MORBIDITAS & MORTALITAS

Fisiologi Cairan
 Total body water volume = 40 L
60% body weight

Extracellular Fluid Volume

15L, 20% body weight

Relative High
Permeability Permeability

Intracellular Fluid Volume Interstitial Fluid Plasma Volume

25 L, 40% body weight 12 L, 80% ECF 3 L, 20% ECF
 THE THIRD SPACE
Tidak dapat dilokalisasi
Dianggap dapat mengoleksi cairan
Banyak studi tidak mendukung keberadaannya

DOES IT REALLY EXIST?

MIKROSIRKULASI
PEMBULUH DARAH
KAPILER
•Dinding kapiler ; lapisan tunggal
sel endotel dengan permeabilitas
tinggi

• Air, zat-zat nutrisi dan sel-sel lain

dapat melakukan pertukaran
cepat dan mudah antara sirkulasi
darah dan jaringan sekitarnya.
 Membran Kapiler
2 jalur menghubungkan
ruang kapiler dan
interstisial:
1. Celah interstisial

2. Vesikel plasmalemmal

Berbeda ;
 Zat larut lemak.
 Zat larut air.
DIFFERENT TYPES OF CAPILLARY IN ORGANS
Sistem Limfatik

• 100 ml/jam aliran limfe melalui duktus torasikus

• 20 ml/jam mengalir melalui sistem lain
• Total aliran limfe 2-3 Liter perhari.
• Fungsi sistem limfatik :
• Jalur alternatif cairan insterstisial reabsorbsi ke sirkulasi darah
• Jalur utama absorbsi nutrisi dari GIT terutama lemak
• Nodus limfatik menetralisir bakteri
Perpindahan cairan antar kompartemen

• Sifat kelarutan dalam lemak atau air.

• Pengaruh Besar Molekul/ Relative Permeability
• Koefisien filtrasi.
• Pengaruh Perbedaan Konsentrasi Terhadap Laju Bersihan
Difusi
• Hukum Starling
Laju Filtrasi Bersih (NFP) = (Pc-Pif) – (np-nif)
NFP (+)  cairan keluar dari kapiler
NFP (-)  cairan masuk ke kapiler
JENIS CAIRAN PARENTERAL
 Kristaloid Larutan Hartmann
Ringer’s Lactate
seimbang Plasmalyte

Kristaloid
Kristaloid tidak
Cairan seimbang
NaCl 0.9% atau
Normal Saline

Parenteral
Albumin

Koloid Gelatins
Dextrans
Kristaloid Seimbang

• Didesain mendekati cairan fisiologis manusia,

• Memiliki jumlah klorida yang mendekati fisiologis
• Memiliki anions, seperti lactate, acetate, malate and gluconate yang
bekerja sebagai buffers untuk meghasilkan bicarbonate
• Larutan Hartmann’s dan Ringer’s lactate, memiliki in vivo SIDs of 27
and 29 mEq/l ( mendekati fisiologis).
• Plasma‐Lyte 148® memiliki SID in vivo of 50 mEq/l
Ringer’s Lactate

• 1882  Sydney Ringer menemukan larutan fisiologis campuran garam seimbang

• 1930  Alexis Hartmann  Menambahkan Na-Lactate kepada cairan ringer

( campuran L-lactate and D-lactate ) ;

• L laktat mengalami metabolisme di liver dan ginjal menjadi piruvat dan HCO3
• D laktat tidak di metabolisme dan penyebab asidosis

• Sedikit hipotonik (273 mOsmol/L)

• Mirip plasma, namun tidak memiliki Mg dan

• Mengandung Ca
Normal Saline (NaCl 0.9%)

• Sedikit hipertonik : konsentrasi Na dan Cl > plasma

• SID berbeda dengan plasma  SID CES 40 mEeq/L SID NaCl = 0 
pemberian NacL menurunkan SID plasma  asidosis metabolik
hiperkloremik
• Tidak mengandung calcium ; pelarut darah transfuse karena tidak
berinteraksi dengan antikoagulan citrate
• Relatif hipertonik (osmolalitas 308 mosmol/kg in vivo osmolalitas
NaCl 0.9% 285 mosmol/kgH2O  hampir sama dengan plasma
PERBANDINGAN KOMPOSISI CAIRAN KRISTALOID

Elektrolit Ringer’s NaCl 0.9% Plasma Plasmalyte

(mmol/L) Lactate
Na+ 131 154 142 140
K+ 5 - 4.5 5
Ca2+ 2 - 2.5 -
Mg2+ - - 1.25 1.5
Cl- 111 154 103 98
HCO3- - - 24 -
Lactate 29 - 1.5 -
Acetate/ - - - 27
Maleate
Glukonat - - - 23
Osm (mOsm/L) 278 308 280-300 295
Koloid

• Alternatif untuk ekspansi volume plasma secara cepat

• Harga lebih mahal dari kristaloid
• Koloid meningkatkan volume intravaskuler dengan menarik air
kembali ke intravaskuler
• Kurang mampu memenuhi kehilangan cairan intrasel,
• Reaksi alergi
• Tidak spesifik memfasilitasi transpor oksigen dan dapat
mempengaruhi mekanisme pembekuaan
Albumin 5%

• Sering digunakan di US pada pasien trauma

• Albumin 25% menarik cairan interstisial ke
intravaskuler  risiko memperberat
dehidrasi jaringan
• Albumin 5% menjadi pilihan.
• Risiko transmisi infeksi.
Gelatin

• Berasal dari struktur kolagen

• BM rata rata 30.000-35.000 D
• Pengaruh terhadap mekanisme
koagulasi.
• Reaksi alergi/hipersensitifitas.
• Cth ; Infus 500 cc Haemacell  volume
intravaskular 350 ml setelah 1 jam.
distribution
Fluids Plasma Interstitial Intracellular
Alb5% 1000
Expafusin 6% 1000
Poligeline 700 300
Dextran 40 1600 -260 -340
Dextran 70 1300 -130 -170
NaCl 0.9% 200 800
NaCl 1.8% 320 1280 -600
NaCl 0.45% 141 567 292
RL 200 800
D5% 83 333 583
Terapi Cairan Pada Kedaruratan
 Gagal
Pasien tidak sadar!
jantung? Sepsis?
Tolong! Trauma?
Kelainan Gangguan
ginjal? paru?
Gangguan
elektrolit? Syok?
Demam
berdarah?

TUJUAN PEMBERIAN
CAIRAN DI EMERGENSI
ADALAH MEMPERBAIKI
PERFUSI JARINGAN
AKSES INTRA VENA

RESUSITASI CAIRAN

Lini pertama untuk mengatasi

hipotensi pada kondisi kritikal
akut
Resusitasi Cairan

• Tujuan:
• Memperbaiki tekanan darah
• Optimalisasi oksigenisasi jaringan
• Memastikan metabolisme selular adekuat
• Memperbaiki preload ventrikel kiri
• Meningkatkan curah jantung

• Target  MAP 65-75 mmHg

• Evaluasi klinis dan laboratoris pasien
Kristaloid vs Koloid

• Pilihan yang terbaik? Masih perdebatan panjang

• Banyak hasil meta-analisis yang tidak jelas menyimpulkan atau masih
meninggalkan konflik
• Meta analisis yang membandingkan kristaloid dan koloid
menyimpulkan pasien trauma sebaiknya dilakukan resusitasi dengan
kristaloid dahulu, sedangkan koloid efektif pada pasien pembedahan
elektif nontrauma.
• Meta analisis oleh Choi  tidak ada perbedaan pada kejadian edema
pulmonal, mortalitas dan lama perawatan antara kristaloid isotonik
dan koloid pada populasi umum
Types of Circulatory Shock
HYPOVOLEMIC
Hemorrhage CARDIOGENIC
Fluid Loss Congestive
Burns Ischemic

CIRCULATORY SHOCK
DISTRIBUTIVE
Sepsis
OBSTRUCTIVE Neurogenic
Tamponade Anaphylaxis
Pneumothorax Drug induced
Embolus
Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines
A. INITIAL RESUSCITATION for Management of Sepsis and Septic
Shock:
• 1. Sepsis and 2016.
septic shock are medical emergencies, and we recommend that treatment and resuscitation
begin immediately .

• 2. We recommend that, in the resuscitation from sepsis- induced hypoperfusion, at least 30 mL/kg of IV
crystalloid fluid be given within the first 3 hours (strong recommendation, low quality of evidence

• 3. We recommend that, following initial Fluid resuscitation, additional fluids be guided by frequent
reassessment of hemodynamic status (BPS).

• 4. We recommend further hemodynamic assessment (such as assessing cardiac function) to determine the
type of shock if the clinical examination does not lead to a clear diagnosis (BPS).

• 5. We suggest that dynamic over static variables be used to predict fluid responsiveness, where available
(weak recommendation, low quality of evidence).

• 6. We recommend an initial target mean arterial pressure (MAP) of 65 mm Hg in patients with septic shock
requiring vasopressors (strong recommendation, moderate quality of evidence).
Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for
F. Fluid Therapy.
Management of Sepsis and Septic
Shock: 2016.
1. Fluid challenge technique be applied where fluid administration is
continued as long as hemodynamic factors continue to improve
(Recommend).
2. Crystalloids as the fluid of choice for initial resuscitation and
subsequent intravascular volume replacement in patients with
sepsis and septic shock (strong recommendation, moderate quality
of evidence).
3. Suggest using either balanced crystalloids or saline for fluid
resuscitation of patients with sepsis or septic shock (weak
Early fluid resuscitation in severe trauma; Tim Harris,G O
Rhys Thomas,Karim Brohi. BMJ | 15 SEPTEMBER 2012 |
VOLUME 345.
• Prinsip Damage control resuscitation (DCR) ;
Dilakukan pada perdarahan mayor  transfusi lebih dari 4
kantong darah pada 2-4 jam pertama
Permissive hypovolaemia (hypotension)

Haemostatic transfusion (resuscitation)

Pembedahan untuk mengendalikan perdarahan atau angiography
untuk mengatasi sumber perdarahan
Resusitasi definitf tunda hingga perdarahan terkendali.
Permissive Hypovolemia

• Resusitasi cairan untuk meningkatkan tekanan darah tanpa perlu

mencapai nilai normal (target ; trauma tajam; 80 mmHg, trauma
tumpul 90 mmHg)
• Sesingkat mungkin dan segera transpor ke ruang operasi atau cath
lab untuk tindakan definitif
• Jaga keseimbangan ; perfusi organ dengan tekanan darah serendah
mungkin untuk mengendalikan perdarahan
• Setelah hemostasis tercapai  mengukur dan memperbaiki curah
jantung dan hantaran oksigen
Haemostatic Transfusion

• Suatu strategi pada pasien trauma yang berisiko mengalami

koagulopati bertujuan mengurangi perdarahan dan meningkatkan
luaran
• Modalitas utama adalah memberikan cairan pengganti yang dapat
memperbaik koagulasi  FFP, platelet, PRC dan asam traneksamat
• Plasma diberikan sejak awal bersamaan dengan PRC dengan rasio 1:2
• Selama ini pada perdarahan major ; resusitasi kristaloid dengan
jumlah 3 ml setiap kehilangan 1 ml darah
• Pemberian cairan dalam jumlah banyak ;
• Meningkatkan tekanan darah,
• Meningkatkan tekanan hidrostatik pada bekuan darah yang baru ,
• Mengencerkan faktor pembekuan dan Hb serta
• Menurunkan suhu tubuh  hal diatas akan meningkatkan
perdarahan
• Hipervolemia akan mengganggu integritas kapiler endotel /
glikokaliks
 Terapi cairan pada gagal jantung/ CHF.

• Gagal jantung ; sindrom dimana fungsi pompa jantung yang tidak

normal mencetuskan tanda/gejala curah jantung rendah dan/atau
bendungan paru atau sistemik.
• Akibat kelebihan cairan dan asupan Sodium.
• Manajemen ;
• Atasi bendungan.
• Atasi faktor pencetus.
• Manajemen sistem RAAS
• Diet seimbang.
 Left Ventricular Failure
• Ischemic Heart Disease Right Ventricular Failure
• Myocarditis • Cor Pulmonale
• Right-sided valvular disease
• Valvular Heart Disease • Right-sided Myocardial Disease
• Restrictive pericarditis • Pulmonary Hypertension

Compensatory Mechanism
Activation of norepinephrine Activation of Renin-Angiotensin- Increased myocardial contractility
Atrial natriuretic peptide Aldosterone Mechanism

Tachycardia Na & Water Retention Increased cardiac workload

Further stress on myocardium Cell stretching

Congestive Heart Failure Compensatory Hypertrophy

& Dilation
The Three-Legged Stool, Balancing Diuretics, Sodium and Fluid Intake in Heart Failure
Barbara Riegel, Julia Hill, Joyce Wald, George Knafl ; Circulation. 2016;134:A11531)

MANAGEMENT OF
HEART FAILURE

SODIUM FLUID
INTAKE DIURETICS INTAKE
Terapi cairan pada CHF ; retriksi atau liberal

• Kebanyakan Guidelines ; menganjurkan retriksi cairan dan tidak

merekomendasikan terapi cairan intravena.

• HFSA (Heart Failure Society of America)

• Bila kadar Na <130 meq/L  restriksi cairan <2 L per hari

• AHA
• Bila kadar Na <135 meq/L dan tanpa bendungan  restriksi cairan 1,5-2 L per
hari

• Pasien dengan cairan infus lebih banyak (1 L dalam 2 hari) meningkatkan

insiden intubasi, RRT, dan kematian (Intravenous Fluids in Acute Decompensated Heart Failure ;
Behnood Bikdeli, MD, Kelly M. Strait, MS, Kumar Dharmarajan, MD, MBA, Purav Mody, MBBS ; JACC: HEART
FAILURE VOL. 3, NO. 2, 2015 FEBRUARY 2015:127–33)
• Int Heart J. 2015;56(2):192-5. doi: 10.1536/ihj.14-288. Epub 2015 Feb 23.; Liberal
versus restricted fluid administration in heart failure patients. A systematic review
and meta-analysis of randomized trials.; Li Y1, Fu B, Qian X.

• Aggressive fluid and sodium restriction in acute decompensated heart failure: a

randomized clinical trial.; Aliti GB1, Rabelo ER, Clausell N, Rohde LE, Biolo A, Beck-
da-Silva L

• Tidak adanya perbedaan luaran pada pasien yang mendapatkan

restriksi cairan dan liberal.
• Perlu studi dengan sample lebih besar untuk merubah guidelines
retriksi cairan.
Terapi cairan ; Sepsis pada CHF

• Fluid resuscitation dilemma in patients with congestive heart failure presenting

with severe sepsis/ septik shock ; M. Duttuluri, K.Rose, J Shapiro,J Mathew Mount
Sinai St Luke and Mount Sinai Roosevelt, New York, NY, Am J Respir Crit Care Med
193;2016:A7048 .

• Pasien CHF dengan sepsis berat, syok sepsis, dan hipotensi yang tidak
mendapatkan cairan yang adekuat (<30 cc/kg)  mortalitas dan
kemungkinan intubasi meningkat
Asesmen status volume dan respon pemberian cairan
• Tanda hipoperfusi berlanjut,
selain hipotensi:
• Hipervolemia ;
• Kulit dingin, lembab, • PND, ortopnea,
mottled dyspnea saat aktifitas
• Oliguria • Pemeriksaan fisik :
distensi vena
• Perubahan status jugularis, , edema
mental/kesadaran. ektremitas bawah,
rhonki di basal.
• Penunjang ;
• Rasio ureum/ nitrogen >
10:1