Lembar Informasi dan Kesediaan

(Information and Consent Form)

Saya, Ayugita Nurazizah Tamad dari Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal

Soedirman. Saya ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian saya yang
berjudul “Hubungan Tingkat Pendidikan dan Pengetahuan dengan Kepatuhan Diet
pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas 1 Sumbang Banyumas”.

1. Tujuan penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara tingkat pendidikan dan
pengetahuan dengan kepatuhan diet pada pasien diabetes melitus tipe 2 di Puskesmas 1
Sumbang Banyumas..

2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak untuk
menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari penelitian ini,
meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak akan ada kerugian
atau sanksi apa pun (termasuk kehilangan perawatan kesehatan maupun terapi yang
seharusnya Anda terima) yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri
Anda. Jika Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari
penelitian ini, Anda dapat melakukannya kapan pun.

3. Durasi (lama) penelitian, prosedur penelitian, dan tanggungjawab partisipan

Data tingkat kepatuhan diet dan faktor – faktor yang mempengaruhi kepatuhan diet pada
penderita diabetes melitus diperoleh melalui wawancara menggunakan food recall form 2 x
24 jam, dan kuesioner pengetahuan yang telah disiapkan oleh peneliti dan dijawab oleh
partisipan/responden. Wawancara food recall form 2 x 24 dilakukan dengan peneliti
menanyakan langsung pada partisipan mengenai makanan yang dikonsumsi dalam satu hari
terakhir. Pola 3J ini diukur 2 kali dan hari yang dipilih tidak berturut-turut. Pengisian masing-
masing kuesioner membutuhkan waktu ± 15 menit.

4. Manfaat penelitian
Memberikan informasi mengenai adanya hubungan antara tingkat pendidikan dan
pengetahuan dengan kepatuhan diet pada pasien diabetes melitus sehingga dapat menjadi
pedoman dan sumber pengetahuan tambahan untuk pasien diabetes melitus tipe 2.

5. Kompensasi
Tidak ada kompensasi khusus berupa materi pada penelitian ini.

6. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau
mempublikasikan informasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda sebagai
partisipan. Hanya tim peneliti yang mempunyai akses terhadap data personal dari partisipan

7. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau membutuhkan
klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian ini, Anda dapat menghubungi:
Ayugita Nurazizah Tamad 085842881399

8. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan dari
lembar informasi dan kesediaan ini. Tandatangan Anda pada lembar ini menunjukkan
kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.

Tanggal: ……………………………..

Tandatangan Partisipan atau Wali*,

…………………………………….......
(Nama lengkap dengan huruf balok)

*Yang bertandatangan adalah orangtua atau wali dari partisipan:

Nama : ……………………………….....................……………………….
Usia : ……………………………….....................……………………….
Alamat : …………………………………………….…………………….....
No. Telepon : ……………………………………………………………………..

Yang menyampaikan informasi:

AYUGITA NURAZIZAH TAMAD

 KUESIONER TINGKAT PENDIDIKAN DAN PENGETAHUAN

HUBUNGAN TINGKAT PENDIDIKAN DAN PENGETAHUAN DENGAN

KEPATUHAN DIET PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI
PUSKESMAS 1 SUMBANG
BANYUMAS

No Kode Responden :.................................................................................

Tanggal Wawancara : ................................................................................

Waktu Wawancara : ................................................................................

Lokasi Wawancara : ................................................................................

Jawablah pertanyaan dibawah ini dan lingkari jawaban:

Nama Responden :
BB/TB/IMT BB: kg IMT:
TB: cm
Jenis Kelamin :P/L
Tempat, Tanggal :
Lahir
Umur :
Alamat :

Tingkat Pendidikan a. Tidak Sekolah

b. Tidak Lulus SD
c. Lulus SD/Sederajat
d. Lulus SMP/Sederajat
e. Lulus SMA/SMK/Sederajat
f. Lulus Perguruan Tinggi (Strata/Diploma/Sederajat)
Jenis Pekerjaan a. PNS
b. Swasta
c. Wiraswasta
d. Petani
 e. Tidak bekerja
f. Dll: ......................
Tinggal dgn Keluarga a. Ya
b. Tidak/Hidup sendiri tanpa keluarga
Aktivitas Sehari- hari a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
d. Sangat Berat
Pengobatan DM yang a. Obat Hipoglikemik Oral
digunakan saat ini b. Insulin
Perubahan Model a. Tidak
Terapi b. Ya: ............................
Lama menderita DM :
Ikut Penyuluhan Gizi a. Tidak Pernah
b. Pernah : ........ kali
Hamil / Menyusui a. Ya
b. Tidak
Komplikasi a. Tidak
b. Nefropati
c. Neuropati
d. Retinopati
e. Dll: ...................
NAMA : KODE RESPONDEN
USIA :
ALAMAT :

KUESIONER UNTUK PENENTUAN GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF

THE MODIFIED MINI MENTAL STATE EXAM (MMMSE)

No. Tes Nilai Nilai

Maksimal
ORIENTASI
1. Sebutkan Tahun, Musim, Bulan, Tanggal, dan Hari 5
apa?
2. Kita berada dimana? Negara, provinsi, kota, 5
kabupaten, kecamatan, kelurahan?
REGISTRASI
3. Pewawancara diminta mengeja 3 buah nama benda 3
(sepeda, uang, mawar) tiap benda 1 detik. Pasien
diperintahkan untuk mengulangi ketiga benda tadi.
Nilai 1 untuk setiap nama benda yang benar.
ANTENSI DAN KALKULASI
4. Responden diminta mengeja terbalik kata 5
“WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan: misal uyahw maka nilai 2)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5. Responden diminta mengingat kembali 3 nama benda 3
diatas. Berikan 1 poin tiap jawaban yang benar
BAHASA
6. Responden diminta menyebutkan benda yang 2
ditunjuk (pensil, jam tangan)
7. Responden diminta mengulang rangkaian kata 1
dengan kata “tidak” dan “tetapi”
8. Responden diminta melakukan perintah “Ambil 3
kertas ini, lalu lipat menjadi 2, lalu letakkan kertas di
lantai”
9. Responden diminta membaca dan melakukan 1
perintah “angkatlah tangan kiri anda”
10. Responden diminta menulis dengan spontan “aku 1
ingin selalu sehat dan bugar”
11. Responden diminta meniru gambar dibawah ini 1

SKOR TOTAL 30
NAMA : KODE RESPONDEN
USIA :
ALAMAT :

KUESIONER PENGETAHUAN

Lingkari salah satu jawaban yang menurut anda benar!

1. Apakah yang disebut dengan diabetes mellitus?

a. Penyakit yang menyebabkan penurunan daya ingat (pikun) pada seseorang
b. Peningkatan kadar gula darah pada seseorang.
c. Peningkatan kadar asam urat pada seseorang

2. Bagaimana sifat penyakit diabetes mellitus?

a. Menular melalui kontak kulit dengan penderita dan sangat berbahaya
b. Tidak menular dan bisa disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat
c. Penyakit keturunan saja

3. Apakah gejala-gejala yang bisa saja terjadi akibat diabetes mellitus?

a. Mudah terkena infeksi kulit, luka susah disembuhkan, mudah lelah dan sering
kesemutan
b. Mudah terkena infeksi kulit, cepat lelah, dan berat badan turun drastis
c. Banyak kencing, banyak minum, banyak makan dan berat badan turun drastis

4. Apakah yang dapat menyebabkan diabetes mellitus?

a. Obesitas, umur, keturunan, jenis kelamin, infeksi dan jamur
b. Konsumsi lemak berlebih, keturunan, umur, jenis kelamin, jamur dan infeksi
c. Kegemukan, pola makan yang salah, keturunan, dan kurang olah raga

5. Bagaimanakah pengaturan pola makan yang baik untuk penderita diabetes mellitus?
a. Makan sesuai yang diinginkan penderita DM
b. Dengan memakan makanan menu diet diabetes mellitus saat kadar gula darah
tidak normal saja
c. Dengan menerapkan menu diet diabetes mellitus sesuai dengan jumlah, jenis
serta jadwal makan yang baik

6. Apakah arti dari istilah 3J dalam pengaturan pola makan pada penderita diabetes
mellitus?
a. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jadwal makan
b. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jarak makan
c. Jumlah makanan, jumlah minuman, dan jarak waktu makan

7. Apakah fungsi pengaturan makan pada diabetes mellitus adalah?

 a. Menurunkan berat badan dan tekanan darah, serta mengendalikan kadar
kolesterol
b. Mengendalikan kadar kolesterol
c. Mengendalikan kadar gula darah dan mencegah terjadinya komplikasi.

8. Apakah jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita DM adalah?

a. Makanan yang banyak mengandung lemak
b. Makanan yang tidak mengandung natrium (garam)
c. Makanan yang mengandung banyak serat

9. Bagaimanakah diet standar yang sesuai dengan komposisi seimbang?

a. Makanan yang mengandung karbohidrat, protein dan lemak
b. Makanan yang mengandung, karbohidrat, lemak dan natrium
c. Makanan yang mengandung lemak, protein dan glukosa

10. Bagaimanakah jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita DM?

a. 3 kali makan besar dan 2-3 kali selingan (buah-buahan)
b. 2 kali makan besar (pagi, malam) dan 2 kali selingan (buah-buahan)
c. 3 kali makan besar (pagi, siang, malam)

11. Bagaimana cara menanggulangi penyakit diabetes mellitus menutut anda?

a. Melakukan pola hidup sehat yang danjurkan dokter
b. Pengobatan dan melakukan pola makan sesuai keinginan penderita sendiri
c. Pengobatan saja
NAMA : KODE RESPONDEN
USIA :
ALAMAT :

KUESIONER MOTIVASI DIRI

Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memberikan tanda (√) pada salah satu
kolom pada pilihan jawaban yang bapak/ibu angga benar (jawaban pilih salah satu).

No. Pertanyaan Ya Kadang – Tidak

Kadang
1. Apakah Bapak/Ibu mempunyai keinginan
untuk sembuh dari penyakit DM?
2. Apakah Bapak/Ibu selalu merasa terdorong
untuk mematuhi aturan diet sesuai anjuran?
3. Apakah Bapak/Ibu selama ini merasa telah
mematuhi anjuran diet yang diberikan oleh
dokter/tenaga kesehatan?
4. Apakah selama ini Bapak/Ibu merasa
mudah dalam menjalankan diet?
5. Apakah Bapak/Ibu selama ini mengurangi
porsi makan sehari – hari?
6. Apakah Bapak/Ibu selama inimengurangi
makan-makanan yang manis-manis (kue
manis, teh manis)?
7. Apakah Bapak/Ibu terdorong untuk banyak
makan buah dan sayur setiap hari?
8. Apakah Bapak/Ibu terdorong untuk
mengurangi konsumsi makanan tinggi
kolesterol?

KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Petunjuk : Berikan tanda (√) pada salah satu kolom pilihan jawaban yang Bapak/Ibu anggap
benar (jawaban pilih satu).
No. Pertanyaan Tidak Kadang- Selalu
Pernah Kadang
1. Apakah anggota keluarga menyediakan
makanan yang kurang kadar kolesterol?
2. Apakah anggota keluarga memantau jarak
makan penderita DM sesuai dengan jadwal
program Diet DM?
3. Apakah anggota keluarga memberikan
semangat kepada penderita DM untuk
selalu menjaga pola makan bebas
kolesterol meskipun tanpa diawasi?
4. Apakah anggota keluarga memantau
pemeriksaan kadar gula darah selama
proses pengobatan penderita?
5. Apakah ada anggota keluarga
menganjurkan penderita DM untuk selalu
berolahraga setiap hari?
6. Apakah anggota keluarga tidak
mengucilkan penderita DM?
7. Apakah anggota keluarga menyediakan
makanan untuk sarapan pagi sesuai dengan
anjuran program diet DM?
8. Apakah anggota keluarga menyediakan
makanan selingan setiap jam 10.00 WIB?
9. Apakah anggota keluarga menyediakan
makanan selingan setiap jam 16.00 WIB?
10. Apakah anggota keluarga menyediakan
makanan selingan setiap jam 21.00 WIB?

KUESIONER PERAN TENAGA KESEHATAN

Petunjuk : Berikan tanda (√) pada salah satu kolom pilihan jawaban yang Bapak/Ibu anggap
benar (jawaban pilih satu).

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah petugas kesehatan (perawat, dokter, konsultan
gizi) memberikan memberikan informasi/menjelaskan
tentang penyakit yang anda derita (Diabetes Mellitus)?
2. Apakah petugas kesehatan (perawat, dokter, konsultan
gizi) memberikan informasi mengenai pengelolaan
diabetes mellitus tipe 2?
3. Apakah petugas kesehatan (perawat, dokter, konsultan
gizi) memberikan informasi mengenai pengaturan pola
makan diabetes?
4. Apakah petugas kesehatan (perawat, dokter, konsultan
gizi) memberikan informasi mengenai makanan yang
boleh dikonsumsi dan makanaan yang harus dihindari
oleh penderita diabetes?
5. Apakah petugas kesehatan (perawat, dokter,) sering
meminta anda untuk rutin melakukan cek kadar gula
darah?
NAMA : KODE RESPONDEN
USIA :
ALAMAT :
HARI : KERJA/ LIBUR

KUESIONER FOOD RECALL FORM 2 X 24 JAM

Waktu Menu Makanan Bahan Makanan URT

MAKAN PAGI
Jam:

SNACK PAGI
Jam:
MAKAN SIANG
Jam:

SNACK SIANG
Jam:
MAKAN MALAM
Jam:

SNACK MALAM
Jam: