BAB I

PENDAHULUAN

Henoch-Schonlein Purpura (HSP) adalah suatu penyakit vaskulitis yang

pada umumnya dijumpai pada anak-anak dengan kejadian sekitar 10 per 100.000
anak per tahun dengan prevalensi anak laki-laki 60% dibandingkan anak
perempuan 40%. Biasanya pasien adalah anak dengan manifestasi klinis terdapat
purpura, arthritis, sakit perut dan perdarahan gastrointestinal. Etiologi HSP adalah
infeksi saluran pernapasan atas terutama yang tidak diketahui dan biasanya virus,
telah dilaporkan pula infeksi streptokokus sebagai faktor pemicu penting. Juga
diketahui bahwa IgA berperan penting dalam patogenesis penyakit. Diagnosis
didasarkan pada terdapatnya purpura , keluhan sakit perut yang difus, biopsi
menunjukkan deposisi dominan immunoglobulin A (IgA), arthritis, atau arthralgia
dan / atau keterlibatan ginjal (hematuria dan / atau proteinuria).1
Kebanyakan kasus adalah self-limiting dan tidak memerlukan pengobatan
selain pengobatan simptomatik, tetapi kekambuhan gejala terjadi pada sekitar
33% kasus. Tampaknya kekambuhan sering terjadi antara 2 minggu sampai 18
bulan setelah resolusi awal gejala dan anak-anak dengan keterlibatan ginjal lebih
mungkin untuk memiliki kekambuhan. Pada beberapa pasien, nefritis terjadi
karena pengendapan IgA dalam mesangium ginjal. Komplikasi yang lebih serius
seperti keterlibatan sistem saraf pusat, gagal ginjal, dan adanya nefrotik / nephritic
sindrom telah dikaitkan dengan prognosis yang buruk.1

Beberapa studi retrospektif dan laporan kasus telah menyarankan manfaat

steroid seperti prednisolon dalam pengobatan sakit perut , HSP nefritis, dan
sebagai profilaksis untuk nefropati. Mycophenolate mofetil (MMF), agen
imunosupresif, telah banyak digunakan dalam transplantasi organ termasuk
transplantasi ginjal anak. Sampai sekarang, bukti yang tersedia untuk mendukung
penggunaan MMF di HSP terbatas pada beberapa laporan studi kasus.1

1
I. DEFINISI

Henoch-Schonlein purpura (HSP) adalah suatu bentuk vaskulitis yang

melibatkan pembuluh darah kecil (kapiler) yang ditandai dengan perdarahan kulit
(purpura) tanpa trombositopenia, pembengkakan pada sendi, nyeri perut, dan
kelainan pada ginjal. HSP merupakan suatu penyakit sistemik yang akut dan
dimediasi oleh kompleks imun immunoglobulin A (IgA) yang ditandai oleh
adanya dominasi depiosisi IgA pada biopsi spesimen.2

II. EPIDEMIOLOGI

Henoch-Schonlein purpura (HSP) adalah vaskulitis pembuluh kecil yang

setiap tahun mempengaruhi 10 sampai 20 anak per 100.000 penduduk di dunia.
Ini adalah vaskulitis yang paling umum dari masa kanak-kanak. Meskipun HSP
terlihat pada masa bayi sampai dewasa, kasus yang paling didokumentasikan
mempengaruhi anak-anak; lebih dari 75% dari mereka yang didiagnosis sebagai
memiliki HSP di usia lebih muda dari 10 tahun, dengan kejadian puncak pada 4
sampai 6 tahun. Anak berkulit putih dan Asia yang paling sering terkena
dibandingkan dengan anak-anak di Afrika. Dominasi laki-laki di antara anak-anak
mendekati 2: 1. Kriteria konsensus terbaru yang diterbitkan pada tahun 2010
European League Against Rheumatism and the Paediatric Rheumatology
European Society bahwa untuk diagnosis HSP, purpura teraba harus disertai
dengan setidaknya salah satu dari berikut: sakit perut, dominasi deposisi IgA pada
biopsi spesimen, arthritis atau arthralgia, atau keterlibatan ginjal ditandai dengan
hematuria / proteinuria. HSP sering mengikuti suatu infeksi saluran pernapasan
atas, dengan sebagian besar kasus terjadi pada musim gugur dan musim dingin.3

Menurut studi yang dilakukan di RS Karya Husada, Jawa Barat rata-rata

terdapat 14 kasus per 100.000 anak usia sekolah; prevalensi tertinggi pada usia 2-
11 tahun (75%); 27% kasus ditemukan pada dewasa, jarang ditemukan pada bayi.
Lebih banyak pada anak laki-laki daripada anak perempuan dengan perbandingan
2 :1.3

2
III. ETIOLOGI

Henoch-Schonlein purpura adalah gangguan inflamasi yang penyebabnya

sampai saat ini belum diketahui dan ditandai dengan kompleks imun IgA yang
dominan dalam venula kecil, kapiler dan arteriol. Diduga beberapa faktor
memegang peranan, antara lain faktor genetik, infeksi traktus respiratorius bagian
atas, makanan, gigitan serangga, paparan terhadap dingin, imunisasi ( vaksin
varisela, rubella, rubeolla, hepatitis A dan B, paratifoid A dan B, tifoid, kolera). 4
Infeksi bisa berasal dari bakteri (spesies Haemophilus, Mycoplasma,
Parainfluenzae, Legionella, Yersinia, Shigella dan Salmonella) ataupun virus
(adenovirus, varisela, parvovirus, virus Epstein-Barr). Vaskulitis juga dapat
berkembang setelah terapi antireumatik, termasuk penggunan metotreksat dan
agen anti TNF (Tumor Necrosis Factor). Namun, IgA jelas mempunyai peranan
penting, ditandai dengan peningkatan konsentrasi IgA serum, kompleks imun dan
deposit IgA di dinding pembuluh darah dan mesangium renal.4

IV. PATOFISIOLOGI

Patogenesis PHS belum diketahui secara pasti, namun secara umum

diakui sebagai akibat deposisi imun kompleks akibat polimer IgA1 pada kulit,

saluran gastrointestinal, dan kapiler glomerulus. Keadaan patognomonik pada

nefritis Henoch-Schonlein adalah deposisi IgA dan C3 yang ditemukan pada
mesangial glomerulus. Penemuan patogenesis tersebut membedakan nefritis Henoch-
Schonlein dengan nefropati IgA. Pada pasien sehat, IgA banyak ditemukan pada
sekret mukosa namun dalam konsentrasi yang relatif rendah. Pada nefritis
Henoch-Schonlein ditemukan deposisi kompleks imun dengan predominasi IgA1

namun tidak ditemukan IgA .5

Beberapa studi mengemukakan terdapat peningkatan produksi IgA dalam
sel mukosa dan tonsil, sedangkan studi lainnya mendapatkan penurunan produksi
IgA dalam sel mukosa namun terjadi peningkatan produksi IgA dalam sumsum
tulang. Hal ini ditunjukkan dengan peningkatan kadar IgA
2 serum yang meningkat
sampai 40%-50%. Selain itu, juga didapatkan gangguan pengikatan IgA1 oleh

3
reseptor asialoglycoprotein di hati, yang berfungsi pada klirens IgA dari sirkulasi.5
Kompleks imun IgA dalam kapiler dapat merupakan akibat deposisi
kompleks imun yang berasal dari sirkulasi ataupun pembentukan kompleks imun
in situ dalam glomerulus. Bukti klinis menemukan bahwa kompleks imun dalam
sirkulasi bukan merupakan satu-satunya penyebab terjadinya deposisi kompleks
imun, misalnya deposisi IgA dalam mesangium tetap ditemukan walau tidak
ditemukan IgA dalam sirkulasi (50% kasus). Kadar IgA di sirkulasi yang tinggi
tidak cukup menyebabkan terjadi deposisi IgA dalam mesangium. Dibuktikan
pada pasien dengan HIV atau mieloma dengan kadar IgA yang rendah tidak
memiliki deposit kompleks imun IgA pada mesangium. 5

Gambar 1. Patofisiologi HSP

4
 Gambar 2. Patofisiologi HSP

V. MANIFESTASI KLINIS

Henoch Schonlein Purpura merupakan penyakit vaskulitis sistemik dengan

keterlibatan multiorgan. 4 gejala klasik tanda-tanda meliputi: teraba purpura,
arthritis atau arthralgia, nyeri perut, dan penyakit ginjal. Gejala prodromal dapat
berupa demam, nyeri kepala, dan anorexia.4,6

Purpura

Keterlibatan kulit muncul di semua anak dengan HSP. Leukosit

polymorphonuclear diambil dari faktor kemotatik dan menyebabkan inflamasi
serta nekrosis dinding pembuluh darah dengan trombosis yang menetap. Hal ini
akan mengakibatkan ekstravasasi dari eritrosit akan perdarahan dari organ yang
dipengaruhi dan bermanifestasi secara histologis sebagai Vaskulitis
Leukocytoclastic. Petechiae dan purpura teraba adalah yang paling umum, tetapi
eritematosa, makula, ruam urtikaria atau bahkan bulosa juga dapat ditemukan.

5
Purpura pada HSP khas didistribusikan secara simetris di atas permukaan
ekstensor dari bawah tungkai, bokong dan lengan. Lesi ini mungkin awalnya
pucat pada tekanan tetapi kemudian menetap ketika diberi penekanan. Daerah
purpura berevolusi dari merah ke ungu, menjadi berwarna karat dengan rona
kecoklatan dan kemudian dalam kasus yang lebih berat, hemorrhagic, lesi purpura
atau nekrotik mungkin menonjol. Karakteristik lainnya adalah adalah purpura
yang dapat dipalpasi tanpa adanya trombositopenia, dapat timbul dalam 12 - 24
jam. Purpura terutama terdapat pada kulit yang sering terkena tekanan (pressure -
bearing surface) yaitu bokong dan ekstremitas bagian bawah. 4,6

Gambar 3. Manifestasi klinis purpura

Gambar 4. Manifestasi klinis purpura

6
Arthritis / arthralgia

Arthritis / arthralgia hadir dalam 70% kasus dari anak-anak dengan HSP.
Keterlibatan sendi biasanya mengenai sendi besar ekstremitas bawah (lutut,
pergelangan kaki, pinggul). Kelainan ini timbul terlebih dahulu (1-2 hari) dari
kelainan pada kulit. Sendi yang terkena dapat mengalami pembengkakan, nyeri
dan sakit bila digerakkan, biasanya tanpa efusi, kemerahan ataupun panas.
Kelainan terutama periartikular dan bersifat sementara, dapat pula rekuren pada
masa penyakit aktif tetapi tidak menimbulkan deformitas yang menetap. 4,6

Gambar 5. Manifestasi klinis arthriris pada HSP

Abdominal Pain

Keluhan abdomen ditemukan pada 35 - 85% kasus dan biasanya timbul

setelah munculnya kelainan pada kulit (1-4 minggu setelah onset). Nyeri abdomen
dapat berupa kolik abdomen yang berat, lokasi di periumbilikal dan disertai
muntah. Gejala-gejala ini disebabkan oleh perdarahan submukosa dan edema
dinding usus, terutama yang mempengaruhi usus kecil proksimal. Komplikasi
gastrointestinal yang paling parah adalah intususepsi yang disebabkan oleh
vaskulitis dinding usus yang menyebabkan edema dan perdarahan submukosa dan

7
intramural terdapat pada 3-4% penderita HSP. Presentasi klinis intususepsi
ditandai dengan nyeri perut yang parah, sering kolik dan muntah. Komplikasi
gastrointestinal meskipun kurang umum lainnya adalah gangren usus, perforasi
usus dan perdarahan masif. 4,6

Penyakit Ginjal

Keterlibatan ginjal dilaporkan dalam 20-55% anak dengan HSP.

Penemuan yang paling umum adalah adanya hematuria mikroskopik, biasanya
berkembang dalam waktu 4 minggu dari timbulnya penyakit. Proteinuria derajat
variabel dapat ditemukan, dan jika berat dapat timbul sebagai sindrom nefrotik.
Fungsi ginjal biasanya normal tetapi pasien kadang-kadang mungkin hadir dengan
glomerulonefritis progresif dengan gangguan ginjal yang signifikan. 4,6

Secara patologi didapatkan purpura Henoch-Schonlein adalah kelainan

glomerulonefritis proliferatif dengan lesi glomerulus yang menyerupai nefropati-
IgA. Pemeriksaan imunofluoresensi pada biopsi ginjal ditemukan deposit granular
IgA dan C3 dalam mesangium. Umumnya lesi yang terjadi berupa proliferasi
mesangial fokal segmental ringan, namun pada kasus berat lesi dapat berupa
glomerulonefritis proliferatif difus dengan kresen seperti pada glomerulonefritis
progresif cepat. Kadang-kadang ditemukan pula pada sepanjang lumen kapiler.
Imunoglobulin G, IgM, komponen komplemen C1q dan C4 jarang ditemukan,
sedangkan fibrinogen sering terlihat. Endapan IgA juga terlihat pada dinding
kapiler kulit, baik di daerah lesi purpura maupun pada kulit normal. Pemeriksaan
mikroskop elektron menunjukkan endapan padat-elektron dan deposit humps
subepitelial. 7

Patogenesis PHS belum diketahui secara pasti, namun secara umum diakui
sebagai akibat deposisi imun kompleks akibat polimer IgA1 pada kulit, saluran
gastrointestinal, dan kapiler glomerulus. Keadaan patognomonik pada nefritis
Henoch-Schonlein adalah deposisi IgA dan C3 yang ditemukan pada mesangial
glomerulus. Pada pasien sehat, IgA banyak ditemukan pada sekret mukosa namun
dalam konsentrasi yang relatif rendah. Imunoglobulin A memiliki dua isotipe,

8
yaitu IgA1 dan IgA2 . Imunoglobulin A1 memiliki hinge region yang terdiri dari
lima oligosakarida yang mengandung serine-linked N-acetylgalactosamine
(Ga1NAc) dan galaktosa yang nantinya akan tersialasi (Gambar 2). Sekitar 60%
IgA dalam sekret adalah IgA2 yang umumnya berupa polimer sedangkan IgA
serum umumnya berupa IgA1 yang 90% berupa monomer. Pada nefritis Henoch-
Schonlein ditemukan deposisi kompleks imun dengan predominasi IgA1 namun
tidak ditemukan IgA2. 7

Gambar 6. Histologi glomerulus ginjal pada HSP

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Karena tidak ada tes serologi definitif untuk Henoch-Schonlein purpura,

tujuan evaluasi laboratorium untuk mengidentifikasi komplikasi atau

9
menyingkirkan penyakit lain. Studi dasar yang berguna meliputi tes fungsi ginjal
(misalnya, elektrolit, urea darah nitrogen, kreatinin, urinalisis), hitung darah
lengkap dengan hitung trombosit, profil koagulasi (misalnya, waktu protrombin,
waktu tromboplastin parsial, fibrinogen, produk degradasi fibrin), dan IgA levels.
Jumlah trombosit normal, leukositosis, eosinofilia , azotemia, kadar serum IgA
meningkat, hematuria, proteinuria, dan gips sel darah merah yang biasa terlihat.
Kebutuhan kultur darah, antistreptolisin-O titer, biopsi ginjal, dan tes untuk
mengidentifikasi agen infeksi lainnya tergantung pada kehadiran indikator klinis
infeksi tertentu atau penyakit ginjal yang progresif.2

Pemeriksaan Radiologis

Tidak semua pasien dengan HSP membutuhkan pencitraan diagnostik,

yang umumnya dilaksanakan untuk anak-anak dengan nyeri perut di antaranya
pada kecurigaan intususepsi . USG perut adalah teknik pilihan dengan akurasi
dalam mendiagnosis intususepsi mendekati 100%, adanya gambaran cincin
konsentris jaringan meliputi komponen dari usus dan lemak mesenterika membuat
"Target Sign" klasik. 8

Pemeriksaan Histologi

Biopsi dari kulit yang terkena memperlihatkan leukocytoclastic vasculitis

dengan deposisi IgA yang mengandung kompleks imun, terutama di pembuluh
darah kecil di dermis papiler (terutama venula). Neutrofil mengalami kehancuran
(leukocytoclasis) dengan fragmentasi merusak inti sel mati (karioreksis) selama
apoptosis atau nekrosis. 8

Gambar 5. leukocytoclastic vaskulitis kulit pada anak dengan Henoch-Schönlein purpura. pembuluh dermal
dangkal menunjukkan infiltrasi inflamasi yang terdiri terutama neutrofil. 8

10
 Biopsi ginjal biasanya dilakukan pada pasien dengan diagnosis pasti dan
pada mereka dengan keterlibatan ginjal yang parah (nefritis progresif cepat,
sindrom nefrotik). Secara umum, ada korelasi antara keparahan manifestasi ginjal
dan temuan pada biopsi ginjal. Temuan mikroskop cahaya dapat berkisar dari
mesangial proliferasi ringan sampai glomerulonefritis bulan sabit yang parah.
Difus deposit IgA mesangial terlihat pada imunofluoresensi merupakan ciri khas
dari HSP nefritis dan co-pengendapan C3 komplemen (75%) mungkin dapat
ditemukan. Tidak adanya komponen komplemen jalur klasik (C1q dan C4)
membedakan HSP nefritis dari bentuk-bentuk glomerulonefritis imun, seperti
lupus nefritis. mikroskop elektron menunjukkan elektron deposito padat di daerah
mesangial. Klasifikasi saat HSP nefritis didasarkan pada sejauh mana proliferasi
dan kehadiran crescent pada mikroskop cahaya, tetapi temuan histologis lainnya,
seperti mesangial / deposito subendothelial, tingkat kerusakan tubulointerstitial
atau glomerular sclerosis mungkin prediktor yang lebih baik dari hasilnya. 8

VII. DIAGNOSA

Diagnosis HSP didasarkan pada adanya purpura yang dapat teraba

atau ptechiae (tanpa trombositopenia) ditambah setidaknya satu dari empat gejala:
(1) sakit perut

(2) arthritis atau arthralgia

(3) dominasi deposisi IgA pada biopsi spesimen

(4) keterlibatan ginjal (hematuria atau proteinuria).

Tes laboratorium saling melengkapi dalam menilai keterlibatan ginjal

(urine, mikroskop urin, kreatinin serum), dan studi pencitraan membantu dalam
evaluasi keterlibatan abdomen dan yang komplikasi potensial (intususepsi). Pada
anak-anak dengan presentasi yang tidak jelas, biopsi dari organ yang terkena
(kulit, ginjal)dapat menegaskan diagnosis.8

11
Kriteria Diagnosis Henoch-Schönlein Purpura

A. Kriteria American College of Rheumatology 1990:

Bila memenuhi minimal 2 dari 4 gejala, yaitu:

1. Palpable purpura non trombositopenia

2. Onset gejala pertama < 20 tahun

3. Bowel angina

4. Pada biopsi ditemukan granulosit pada dinding arteriol atau venula

B. Kriteria European League Against Rheumatism (EULAR) 2006

dan Pediatric Rheumatology Society (PreS) 2006 :

1. Palpable purpura harus ada

2. Diikuti minimal satu gejala berikut: nyeri perut difus, deposisi IgA yang

predominan (pada biopsi kulit), artritis akut dan kelainan ginjal

(hematuria dan atau proteinuria)

VIII. PENATALAKSANAAN

Karena Henoch-Schonlein purpura dapat sembuh spontan padan 94 persen

dari anak-anak dan 89 persen orang dewasa, intervensi yang diberikan adalah
terapi suportif terutama Acetaminophen atau obat anti-inflamasi nonsteroid
(OAINS) dapat digunakan untuk meringankan arthralgia, meskipun NSAIDS
mungkin memperburuk gejala gastrointestinal dan harus dihindari pada pasien
dengan keterlibatan ginjal. Sisanya relatif dan elevasi ekstremitas yang terkena
dampak selama fase aktif penyakit dapat membantu mencegah purpura. Pasien

12
harus diedukasikan bahwa mereka mungkin mengalami purpura berulang karena
terkait dengan peningkatan aktivitas mereka.2

Rawat inap mungkin diperlukan saat pemantauan rawat jalan yang

memadai tidak tersedia atau jika dehidrasi, perdarahan, atau kontrol nyeri
memerlukan manajemen rawat inap. Rujukan pada ahli nephrology dianjurkan
dengan involvemen ginjal yang signifikan pada pasien dengan penyakit ginjal
berat, biopsi ginjal diperlukan untuk memberikan diagnosis definitif dan
memandu terapi. 2

Pengobatan steroid awal yang paling tepat untuk anak-anak dengan

keterlibatan ginjal atau gejala - gejala lainnya. Terapi prednison dapat diberikan
dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari secara oral, terbagi dalam 3-4 dosis selama 5-7
hari untuk mengobati nyeri perut sedang hingga berat dan gejala nyeri sendi, dan
untuk mempercepat resolusi Henoch-Schonlein purpura pada anak- anak.
Penelitian meta-analisis menemukan bahwa penggunaan kortikosteroid pada anak
dengan Henoch-Schonlein purpura mengurangi rata-rata waktu untuk resolusi
nyeri perut dan menurunkan kemungkinan berkembangnya penyakit yang
persisten. 2

Terapi agresif awal dianjurkan untuk anak-anak dan orang dewasa dengan
gangguan pada ginjal yang parah termasuk gengan steroid dosis tinggi, dosis
tinggi imunoglobulin intravena, plasmapheresis, dan transplantasi ginjal. Sebuah
uji coba baru-baru ini menemukan bahwa cyclophosphamide (Cytoxan) efektif
pada pasien dengan nefritis yang jelas. Bila terjadi sindrom nefrotik atau sindrom
nefritis akut, terapi dimulai dengan kombinasi prednisolon (2mg/kg/hari selama 4
minggu, dilanjutkan dengan 1,5mg/kg diberikan selang sehari selama 4 minggu,
dan dilanjutkan tapering off dengan dosis 0,5mg/kg diberikan selang sehari) dan
azathioprin (1-2mg/kg/ hari) selama 6-12 bulan. 2,7

13
DIAGNOSIS BANDING

PROGNOSIS
Pada sebagian besar anak-anak, prognosis dari HSP sangat baik dengan
resolusi spontan gejala dan tanda-tanda. HSP berulang terjadi pada sepertiga dari
pasien, biasanya dalam 4 bulan dari presentasi awal. Purpura berulang dapat
sesekali terkait dengan keluhan sendi dan episode gross hematuri meskipun setiap
episode berikutnya umumnya lebih ringan dan lebih pendek. Morbiditas jangka
panjang HSP berkaitan dengan tingkat HSP nefritis. HSP nefritis adalah penyakit
ringan, ditandai dengan hematuria mikroskopik dan proteinuria minimal, dengan
<1 risiko% dari perkembangan stadium akhir penyakit ginjal (ESKD).
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Functionam : Ad bonam
Ad Sanactionam : Dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. A. A. Nikibakhsh, H. Mahmoodzadeh, et al. Treatment of Complicated

Henoch-Schönlein Purpura with Mycophenolate Mofetil: A Retrospective Case
Series Report. 2010;1(3):1-2. http://www.hindawi.com/journals/ijr/2010/254316/
2. R. Brian, W. Pamela, L. Tammy,et al. Henoch-Schönlein Purpura. Am Fam
Physician. 2009 Oct 1;80(7):697-704.
http://www.aafp.org/afp/2009/1001/p697.html

14
3. A. Jessica. Risk of Long Term Renal Impairment and Duration of Follow
Up Recommended for Henoch-Schonlein Purpura with Normal or Minimal
Urinary Findings: A Systematic Review. Narchi H.Arch Dis
Child. 2005;90(9):916–920.
http://pedsinreview.aappublications.org/content/35/10/447

4. K M. Debra, M Denise, et al. Henoch-Schönlein Purpura Am Fam

Physician. 1998 Aug 1;58(2):405-408.
http://www.aafp.org/afp/1998/0801/p405.html

5. P.S Marissa, T. Taralan. Nefritis Purpura Henoch Schonlein. Sari Pediatri

2009;11(2):102-7. file:///C:/Users/Asus%20Notebook/Desktop/jurnal%208.pdf

6. J Paediatr Child Health. Henoch-Schönlein purpura in children. 2013

Dec;49(12):995-1003. doi: 10.1111/jpc.12403. Epub 2013 Oct 18.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2413430

7. Yuly. Henoch-Schönlein Purpura. CDK-194/ vol. 39 no. 6, th. 2012.

file:///C:/Users/Asus%20Notebook/Desktop/05_194Purpura%20Henoch-
Schonlein%20J%207.pdf

15