VOMITUS

No. Dokumen / -SOP/UKP/I/2019

Daftar No. Revisi
tilik Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Pemerintah
UPTD Puskesmas
Kabupaten
H. TARWIN, SKM Kerticala
Indramayu
NIP. 19660606 198803 1 016
Nama Unit :
Nama Petugas :
Tgl Pelaksanaan :

DAFTAR TILIK
No. Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
Tidak
No Apakah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah
Petugas mencatat identitas pasien
2 Apakah
Petugas melaksanakan anamnesis.
3 Apakah
Petugas cuci tangan.
4 Apakah
Petugas melakukan pemeriksaan fisikdan TTV
5 Apakah
Petugas administrasi surat meminta persetujuan
kepada kepala puskesmas
6 Apakah Petugas konsul ke dokter jaga ketika waktu jam
kerja dokter langsung memeriksa dan bila
apabila di luar waktu jam kerja petugas konsul
via telepon.
7 Apakah Petugas memasang infus
8 Apakah Petugas mencuci tangan
9 Apakah Kepala TU melakukan monitoring evaluasi hasil
kegiata npendelegasian wewenang
10 Apakah Dokter memberikan terapi yang dituliskan di
11 Apakah Petugas melaksakan instruksi dari dokter
12 Apakah Petugas menuliskan diagnosa keperawatan
CR: ………………………%.

Pelaksana / audit

………………..