Kartu Status Kesehatan Lingkungan

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
PUSKESMAS MACCINI SAWAH

JLN. MACCINI SAWAH NO.38 TELP. (0411) 457307
MAKASSAR
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Reg : ______
Nama pasien / klien : ____________________ Nama KK : ___________________

Tanggal Lahir : ____________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Pekerjaan : ________________
Alamat : ___________________________________________________
RW _________ RT _________
Kelurahan _________________________
Inspeksi Kesehatan
Konseling
Lingkungan
Tanggal Intervensi Ket
Kondisi / Saran/
Tanggal Hasil
masalah rekomendasi
Formulir 2
CONTOH BAGAN DAN DAFTAR PERTANYAAN DALAM KEGIATAN

KONSELING MENURUT JENIS PENYAKIT
1. DIARE
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT DIARE
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN

MASALAH DAN TINDAKAN/SARAN YANG DIBERIKAN
TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN
Lama sakit Sarankan pasien/klien untuk:

Makanan yang dimakan Gunakan air dari sumber
1 terlindung
sebelum sakit
PENYEDIAAN Pelihara dan tutup sarana agar
Sumber air bersih
AIR TIDAK
Tempat buang air besar terhindar dari pencemaran
MEMENUHI
Pemilikan jamban SYARAT
Memasak air
Memberi ASI Sarankan pasien/klien untuk:
Dan lain-lain Buang air besar di jamban
Buang tinja bayi di jamban
Bila belum punya, anjurkan untuk
2
PEMBUANGAN membangun sendiri atau
KOTORAN berkelompok dengan tetangga
TIDAK
SANITER
Sarankan pasien/klien untuk:
Cuci tangan sebelum makan atau
siapkan makanan
Cuci tangan pakai sabun
setelah buang air besar
Minum air yang sudah
dimasak.
3 Tutup makanan dengan tudung
PERILAKU saji
TIDAK Cuci alat makan dengan air
HIGIENIS bersih
Jangan makan jajanan yang
kurang bersih
Bila yang diare bayi, sarankan
untuk cuci botol dan alat
makan bayi dengan air
Lingkari nomor panas/mendidih
masalah yang sesuai
dan berikan saran sesuai
dengan masalahnya
BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
DAFTAR PERTANYAAN KONSELING
PENDERITA PENYAKIT DIARE
I. DATA UMUM
Nama : .....................................................................................
Umur : .................................................................................
Nama orang tua/KK : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat RT/RW : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................
IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

23 Sejak kapan sakit ? ………………………………………………..
24 Sebelum sakit diare makan/minum apa ? ……… dimana ..………
25 Sumber air bersih berasal dari mana ? ……………………
23 Ledeng/PDAM
24 SGL/SPT
25 Perlindungan Mata Air (PMA)
26 Air hujan
27 Sungai
28 Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………
26 Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga
lebih dari 10 meter?
23 Ya
24 Tidak
27 Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung ?
23 Ya
24 Tidak
28 Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
23 Ya
24 Tidak
29 Apakah air yang sudah dimasakdisimpan dalam wadah yang tertutup?
23 Ya
24 Tidak
30 Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
23 Ya
24 Tidak
31 Apakah di rumah memiliki jamban?
23 Ya
24 Tidak
Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai
tempat penampungan kotoran seperti septik tang?
23 Ya
24 Tidak
Dimanakah anggota keluarga biasanya berak?
23 Kakus/WC sendiri
24 Kakus/WC umum
25 Sungai
Kebun
Empang
f. ................................ ............. lain-lain sebutkan
Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
23 Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
24 Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
25 Berak sembarang
26 Dibuang sembarangan
Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu
yang diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( ) tidak ( ) jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya(… ), tidak ( ... ),
jika ya c. Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya?
23 Lain-lain jawaban sebutkan
24 Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun
sesudah berak?
23 Ya
24 Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga
………………………....................................................................…………………….
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
………………………………………………………………………………........……
RENCANA TINDAK LANJUT Kesepakatan

untuk kunjungan lapangan
(Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk
tindakan lebih lanjut)
2. MALARIA
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT MALARIA


Pernah sakit sebelumnya Memasang kawat kasa pada
1
Ada anggota rumah tangga ventilasi/lubang penghawaaan
LINGKUNGAN
lain yang sakit Jauhkan kandang ternak dari
RUMAH/
Ada tetangga yang sakit VENTILASI rumah.
sejenis KURANG BAIK Buat kandang kolektif
Keadaan selokan Buka jendela dan pasang
Semak-semak genting kaca agar terang dan
Genangan air tidak lembab
Kandang ternak
Ventilasi Sarankan pasien/klien untuk :
Penggunaan kelambu 2 Sering membersihkan semak-
Kebiasaan tidur LINGKUNGAN semak di sekitar rumah dan
Kebiasaan diluar rumah SEKITAR tepi selokan
pada malam hari RUMAH Genangan air dialirkan atau
(begadang) TIDAK ditimbun
Dan lain-lain TERAWAT Memelihara tambak ikan dan
bersihkan lumut
Menebar ikan pemakan jentik
3 Sarankan pasien/klien untuk :

PERILAKU Melipat dan menurunkan
TIDAK kain/baju yang bergantungan
SEHAT Tidur dalam kelambu
Pada malam hari berada di
dalam rumah
Lingkari nomor masalah

BUATLAH KESEPAKATAN
yang sesuai dan berikan
saran sesuai dengan KAPAN DILAKUKAN
masalahnya KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
PENDERITA PENYAKIT MALARIA
DATA UMUM
1. Nama : …………………………………………
2. Umur : …………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………
4. Nama Orang Tua : …………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………
6. Alamat RT/RW/RK : …………………………………………
7. Kelurahan/Desa : …………………………………………
8. Type rumah : a) Tembok, b) bambu, c) kayu, d) Campuran
tembok dan kayu e) dan lain-lain sebutkan
……………..
IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN

23 Pernahkan pasien menderita penyakit malaria sebelumnya?
23 Belum pernah
24 Pernah 1 – 2 kali
25 Pernah 3 kali atau lebih
24 Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah berkunjung ke
tempat/kota lain?
23 Ya, sebutkan kota …………………………. Propinsi …………………….
24 Tidak
25 Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai orang sakit dengan
gejala yang sama
23 Ada, berapa orang
24 Tidak
26 Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang menderita sakit yang serupa?
23 Ya
24 Tidak (langsung ke pertanyaan No. 6)
27 Bila Ya, Siapa sebutkan :
23 Jenis kelamin 1). Laki-laki 2) Perempuan
24 golongan umur ………. tahun
25 Pekerjaan, sebutkan ………………………
28 Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya lancar?
23 Ya
24 Tidak
25 Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut. 1). Ada 2). Tidak
29 Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang rimbun/rindang di sekitar
rumah?
23 Ya
24 Tidak
30 Apakah ventilasi di rumah pasien "tidak dipasangi" kasa?
23 Ya
24 Tidak
31 Apakah terdapat lubang yang memungkinkan sehingga nyamuk bisa
masuk ke dalam rumah
23 Ya
32 Tidak
Apakah penderita dan keluarganya, bila tidur menggunakan kelambu?
23 Ya
24 Tidak
Apakah penderita/keluarganya melakukan penyemprotan dalam rumah
sebelum tidur malam?
23 Ya
24 Tidak
Apakah menggunakan repellent di dalam rumah sebelum tidur
23 Ya
24 Tidak
Apakah menggunakan obat nyamuk bakar di dalam rumah sebelum tidur
23 Ya
24 Tidak
Apakah di sekitar rumah anda pada jarak < 2 km ada genangan air
limbah/comberan
23 Ya
24 Tidak
25 Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut.
1). Ada 2). Tidak ada
Apakah di lingkungan rumah pasien dilakukan di lakukan
pengaliran/penimbunan genangan- genangan air
23 Ya
24 Tidak
Apakah ada kubangan air atau lagun di sekitar rumah pada jarak < 2 Km
23 Ya
24 Tidak
Apakah di rumah terdapat kandang ternak (sapi/kerbau)
23 Ya
24 Tidak
25 Bila ya, adakah kandang tersebut terpisah dari rumah?
1). Terpisah 2) Tidak terpisah
26 Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama bergadang
diluar rumah
23 Ya
24 Tidak
27 Bila ya, apakah menggunakan pakaian yang dapat menghindari gigitan
nyamuk? (misalnya baju lengan panjang dan lain-lain)
23 Ya
24 Tidak
28 Bila ya, apakah menggunakan repellent untuk menghindari gigitan
nyamuk?
23 Ya
24 Tidak
DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara, diduga faktor risiko yang menjadi penyebab tejadinya
penyakit malaria adalah ………………………………………………………………..
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan
1. faktor lingkungan: …………………………………………………………………
2. faktor perilaku : ………………………………………………………………….
RENCANA TINDAK LANJUT

Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal
DEMAM BERDARAH DENGUE
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

Sarankan pasien/klien untuk :

Menutup tempat-tempat
Tempat bepergian sebelum
penampungan air
sakit
Menguras bak mandi 1 minggu
Ada anggota rumah tangga
1 sekali
lain yang menderita serupa
Memasang kawat kasa pada
Ventilasi LINGKUNGAN
vetilasi/lubang penghawaan
Bagamana cahaya matahari RUMAH/VENTILASI
Buka jendela dan pasang genting
masuk rumah KURANG BAIK
kaca agar terang dan tidak
Frekuensi pengurasan
lembab
Memelihara burung
Ada vas bunga, ban,
kaleng, atau botol/gelas Sarankan pasien/klien untuk :
bekas Seminggu sekali mengganti air
Dan lain-lain 2
tempat minum burung dan vas
LINGKUNGAN
bunga
SEKITAR
Menimbun ban, kaleng dan
RUMAH TIDAK
botol/gelas bekas
TERAWAT
Menaburkan bubuk abate pada
tempat penampungan air yang
jarang dikuras atau memelihara
ikan pemakan jentik
3
PERILAKU
TIDAK Sarankan pasien/klien untuk :
SEHAT Melipat dan menurunkan kain/baju
yang bergantungan

yang sesuai dan berikan saran
sesuai dengan masalahnya BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH :
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE
I. DATA UMUM
Nama : ....................................................................................
Umur : ................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Nama orang tua/KK : ..................................................................................
Alamat RT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

23 Apakah sebelumnya Ibu/Bpk/Sdr pernah menderita panyakit
DBD? a.Ya, pernah
b. Belum pernah
24 Apakah Ibu/Bpk/Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah
berkunjung ke tempat/kota lain ?
a.Ya, sebutkan ………, Kabupaten/Kota …………., Prop…….
25 Tidak
Apakah dalam 2 -3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman
sekolah (bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ?
a.Ya
23 Tidak
Apakah Ibu/Bpk/Sdr tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 ?
a.Ya
23 Tidak
Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri
(obat anti nyamuk b akar/coil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti
nyamuk oles) atau memakai kelambu?
a.Ya
23 Tidak
Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang -barang bekas seperti
kaleng, ban, botol plastik bekas, lubang pohon, dan lain-lain yang dapat
menampung air hujan ?
a.Ya
23 Tidak
Apakah jarak antara rumah Ibu/Bpk/Sdr dengan rumah tetangga berdekatan
(kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat?
a.Ya
23 Tidak
Apakah pagar rumah Ibu/Bpk/Sdr terbuat dari potongan bambu atau beton
yang dapat menampung air hujan (pagar berlubang) ?
a.Ya
b.Tidak
Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah ?
a.Ya
23Tidak
Apakah ventilasi di rumah Ibu/Bpk/Sdr dipasang "kasa" ?
a.Ya
23Tidak
Apakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di
dalam rumah?
a.Ya
23Tidak
Adakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih seperti
tempayan, gentong, drum atau sejenisnya?
a.Ya
23Tidak
Apakah tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum atau
sejenisnya tersebut diberi tutup?
a.Ya
23Tidak
Apakah Ibu/Bpk/Sdr secara rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak
WC, dan tempat penampungan air lainnya?
a.Ya
23Tidak
Adakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara tanaman dalam pot air ?
a.Ya
23Tidak
Apakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di
luar rumah ?
a.Ya
23Tidak
Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk
mandul)?
23 Ya
24Tidak
Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung
dari sinar matahari (misalnya terlindung pohon rindang)? a.Ya
23Tidak
Jika penderita anak sekolah : amati sekolah
DUGAAN PENYEBAB
Dan hasil wawancara penyebab penyakit Demam Berdarah diduga
………................……………………………………………………………….......………
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
…….......…………………………………………………………................………………
Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
4. KULIT
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT KULIT


Sumber air bersih
Gunakan air dari sumber
Tempat mandi 1 terlindung
Kebiasaan mandi PENYEDIAAN Pelihara dan tutup sarana agar
Kebiasaan buang air besar AIR TIDAK
MEMENUHI terhindar dari pencemaran
Penggunaan pakaian
SYARAT
Kebersihan tangan dan Sarankan pasien/klien untuk:
kuku Cuci tangan pakai sabun
Dan lain-lain Mandi 2 kali sehari dan pakai
sabun
2 Potong pendek kuku jari
KESEHATAN tangan
PERORANGAN
JELEK

Peralatan tidur dijemur
Tidak menggunakan handuk
dan sisir secara bersama.
Sering mengganti pakaian
3 Pakaian sering dicuci
PERILAKU Buang air besar di jamban
TIDAK Bistirahat yang cukup
HIGIENIS Makan makanan yang
bergizi
Lingkari nomor
masalah yang sesuai
BUATLAH KESEPAKATAN
dengan masalahnya KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
PENDERITA PENYAKIT KULIT
I. DATA UMUM
Nama : ..................................................................................
Umur : .............................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Nama orang tua/KK : ..................................................................................
Alamat RT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

23 Sumber Air Bersih yang digunakan:
23 Ledeng (PAM), mata air terlindung
24 SGL/SPT
25 Sumur Gali
26 Sungai
27 Empang
28 Air hujan (PAH)
29 Lain-lain sebutkan ………………………
24 Apakah sumber yang ada mencukupi kebutuhan
23 Cukup
24 Kurang
25 Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari?
23 Kamar mandi sendiri
24 MCK (Mandi Cuci Kakus), kamar mandi umum
25 Empang
26 Sungai
27 Sumur
28 Lain-lain sebutkan
26 Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemaran (air limbah)
23 Lebih dari 10 meter.
24 Kurang dari 10 meter.
27 Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampan
23 Lebih dari 10 meter
24 Kurang dari 10 meter
28 Apakah pasien mandi pakai sabun ?
23 Ya
24 Tidak
25 Kadang-kadang
29 Bagaimana pola penggunaan handuk ( handuk mandi digunakan sendiri )
23 Ya
24 Tidak
25 Kadang-kadang
30 Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan
23 Bersama-sama
24 Masing-masing orang satu sabun
Apakah pasien berkuku pendek dan bersih ?
23 Ya
24 Tidak
25 Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan
bahan kimia ?
23 Ya
24 Tidak
DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit kulit diduga :
………………………………………………………………………………………………...
IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku

(Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien
untuk tindakan lebih lanjut)
5. KECACINGAN
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT KECACINGAN


Tempat buang air besar 1 Buang air besar/buang tinja di
Bahan lantai rumah PEMBUANGAN jamban
Cuci tangan sebelum KOTORAN Lubang WC/jamban ditutup
makan TIDAK Bila belum punya, anjurkan untuk
Cuci tangan setelah buang air SANITER membangun sendiri atau
besar berkelompok dengan tetangga
Kebiasaan menggunakan Lantai rumah disemen
alas kaki
Kebiasaan makan makanan Sarankan pasien/klien untuk:
2 Cuci sayuran dan buah-buahan
mentah
PENGELOLAAN yang akan dimakan dengan air
Dan lain-lain
MAKANAN bersih
TIDAK Masak makanan sampai benar-
SANITER benar matang
Menutup makanan pakai tudung
saji.

3 sebelum makan
PERILAKU Cuci tangan pakai sabun setelah
TIDAK buang air besar
HIGIENIS Gunakan selalu alas kaki.
Potong pendek kuku
Tidak gunakan tinja segar
untuk pupuk tanaman
Lingkari nomor
masalah yang sesuai
BUATLAH KESEPAKATAN
dengan masalahnya
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH:
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
PENDERITA PENYAKIT KECACINGAN
I. DATA UMUM
Nama : ....................................................................................
Umur : ................................................................................
Pekerjaan/Sekolah : ..................................................................................
Nama orang tua/KK : ..................................................................................
Alamat RT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

23 Apakah kuku penderita bersih ?
23 Ya
24 Tidak
24 Tempat tinggal penderita:
23 Daerah perkebunan
24 Daerah pertambangan
25 Daerah peternakan
26 Daerah perumahan
27 Daerah pasar
28 Dan lain-lain, sebutkan …………………….
25 Dimana anggota keluarga berak?
23 Kakus/WC sendiri
24 Kakus/WC umum
25 Sungai
26 Kebun
27 Empang
26 Jika penderita kecacingan anak sekolah, bahan lantai sekolah berupa
23 Tanah
24 Keramik, plester, tegel, papan
27 Apakah bahan lantai dirumah berupa ?
23 Tanah
24 Keramik, plester, tegel, papan
28 Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sebelum makan?
23 Ya
24 Tidak
29 Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sesudah berak?
23 Ya
24 Tidak
30 Apakah anggota keluarga menggunakan alas kaki?
23 Ya
24 Tidak
31 Apakah suka makan makanan mentah/lalapan?
23 Ya
24 Tidak
DUGAAN PENYEBAB
Darihasil wawancara penyebab penyakit kecacingan diduga…:
…………………………………………………………………………......................
IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan
perilaku………………………………………………………………………………………....

6. I S P A
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT ISPA

Apakah batuk dan/ 1

kesukaran bernapas Sarankan pasien/klien untuk:
TINGKAT
Lama sakit Satu kamar dihuni tidak lebih
HUNIAN
Jumlah yang sakit dari 2 orang atau sebaiknya
RUMAH luas kamar > 8 m2/jiwa
Keadaan pintu/jendela PADAT Lantai rumah disemen
Lubang penghawaan
Luas rumah
Bahan bakar masak
Cerobong asap Memperbaiki lubang
2
Kebiasaan tidur penghawaan/ ventilasi
VENTILASI
Perilaku batuk RUMAH/DAPUR Selalu membuka pintu/jendela
Dan lain-lain terutama pada pagi hari
TIDAK
MEMENUHI Menambah ventilasi buatan
SYARAT
Tidak membawa anak/bayi
saat/bayi saat memasak di
dapur
3 Menutup mulut bila batuk
Membuang ludah/riak pada
PERILAKU
tempatnya
Tidak gunakan obat anti
nyamuk bakar
Tidur sementara terpisah dari
penderita
saran sesuai dengan
masalahnya
BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
PENDERITA PENYAKIT ISPA
I. DATA UMUM
Nama anak/balita : ...................................................................................
Umur : ...............................................................................
Nama ayah : ..................................................................................
Nama ibu : ..................................................................................
Pendidikan ayah : ..................................................................................
Pendidikan ibu : ..................................................................................
Pekerjaan ayah : ..................................................................................
Alamat RT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

23 Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan benafas?
23 Ya
24 Tidak
24 Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini? ………………………..
25 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? ………………………….
26 Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
23 Ya
24 Sedang (antara terang dan gelap).
25 Tidak
27 Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik
tembus cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk
ke dalam rumah?
23 Ya
24 Sedang
25 Tidak
28 Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca,
fiber, plastik, dan lainnya)?
23 Ya
24 Tidak ada
29 Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas
(sumuk/gerah) terutama pada siang hari?
23 Ya
24 Tidak
30 Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin?
23 Ya
24 Tidak ada
31 Luas rumah?
2
23 Kurang 8m /orang.
2
24 8 m /orang
25 Lebih 8m/orang
Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?
23 Gas
24 Minyak tanah
25 Arang
26 Kayu bakar
Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap?
23 Ya
24 Tidak
Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain
(istri/suami, anak, dan lainnya)?
23 Ya
24 Tidak
Jika batuk kemanakan ludah/riak batuk dibuang?
23 Sembarang tempat
24 Kamar mandi atau WC/jamban.
25 Te mpat khusus ludah/riak (paidon).
Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
23 Ya
24 Tidak
Apakah anggota keluarga Bering memasak sambil momong anak?
23 Ya
24 Tidak
DUGAAN PENYEBAB
Hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga: ………………………………..
IV. S A R A N

7. TB PARU
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT TB PARU


Ada balita Satu kamar dihuni tidak lebih
Lama sakit 1 dari 2 orang atau sebaiknya
Jumlah orang yang sakit TINGKAT luas kamar >8 m2/jiwa
Keadaan pintu/jendela HUNIAN RUMAH Lantai rumah disemen
PADAT
Lubang penghawaan
Penerangan Sarankan pasien/klien untuk:
Luas rumah Memperbaiki lubang
Lantai rumah penghawaan/ ventilasi
Kebiasaan tidur Selalu membuka pintu/jendela
2 terutama pada pagi hari
Perilaku batuk
VENTILASI Menambah ventilasi buatan
Dan lain-lain RUMAH/DAPUR
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT Sarankan pasien/klien untuk:
Menutup mulut bila batuk
tempatnya
Jemur peralatan dapur
3 Jaga kebersihan diri
PERILAKU Istirahat yang cukup
Tidur terpisah dengan penderita
TIDAK
Makan makanan yang bergizi
HIGIENIS

saran sesuai dengan
BUATLAH KESEPAKATAN
masalahnya
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH:
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
PENDERITA PENYAKIT TB PARU
I. DATA UMUM
Nama : ...................................................................................
Nama orang tua : ..................................................................................
Umur : ................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat RT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

23 Telah berapa lama menderita batuk-batuk? …………………………………..
24 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? ……………………….
25 Apakah ada anak balita?
23 Ya
24 Tidak
26 Apakah pads siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
23 Ya
24 Tidak
27 Apakah rumah penderita terdapat lubang haws atau lubang angin, agar
sirkulasi udara di dalam rumah lancar?
23 Ya
24 Tidak
28 Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin?
23 Ya
24 Tidak
29 Apakah lantai rumah terbuat dari tanah?
23 Ya
24 Tidak
30 Apakah saudara tidur sekamar atau sekamar dengan orang lain
(istri/suami, anak, dan lainnya)?
23 Ya
24 Tidak
31 Jika batuk, dibuang di tempat khusus ludah/riak (paidon, kamar mandi,
atau WC/ Jamban)
23 Ya
24 Tidak
32 Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
23 Ya
24 Tidak
33 Apakah pengguna alat makan saudara dipisahkan dengan anggota
keluarga ?
23 Ya
24 Tidak
DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit TB-paru diduga :
……………………….....……………………………………………………………………
IV. SARAN

8. KERACUNAN MAKANAN
BAGAN KONSELING PENDERITA KERACUNAN MAKANAN

1
MAKANAN Sarankan pasien/klien untuk:
Waktu mulai sakit
RUSAK ATAU Pilih bahan makanan yang baik
Makanan yang dimakan
KADALUWARSA dan utuh
sebelum sakit Makanan yang rusak atau
Keadaan makanan kadaluwarsa tidak dimakan
Kapan waktu masak
Makanan dipanaskan Sarankan pasien/klien untuk:
Sumber makanan 2 Memasak dengan matang dan
Tempat olah makanan PENGOLAHAN panas yang cukup
MAKANAN  Makan makanan dalam keadaan
Keadaan penjamah
TIDAK ADEKUAT panas/hangat
makanan Panaskan makanan bila akan
Pengamanan makanan dimakan
Dan lain-lain
3 Tempat penyimpanan makanan
LINGKUGAN matang dan mentah terpisah
Simpanlah makanan pada tempat
TIDAK
yang tertutup
BERSIH/ Kandang ternak jauh dari rumah
HIGIENIS Tempat sampah tertutup

4 Cuci tangan sebelum makan dan
PERILAKU TIDAK siapkan makanan
Cuci tangan pakai sabun setelah
HIGIENIS
buang air besar
Bila sedang sakit jangan
menjamah makanan atau
Lingkari nomor masalah yang pakailah tutup mulut
sesuai dan berikan saran
sesuai dengan masalahnya
BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH:
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
PENDERITA KERACUNAN MAKANAN
I. DATA UMUM
Nama : .....................................................................................
Umur : .................................................................................
Nama orang tua/KK : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat RT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................
IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DAN PERILAKU

23 Kapan mulai sakit?
23 < 6 jam yang lalu
24 > 6 jam yang lalu
24 Jenis makanan yang dimakan sebelum sakit
23 Makanan berprotein tinggi, sebutkan …………………………………….….
24 Makanan dengan santan, sebutkan ……………………………………….....
25 Makanan pedas, sebutkan ………………………………………...…….……..
26 Makanan mentah, sebutkan ……………………………………………...…....
27 Lain-lain, sebutkan …………………………………………………......…….….
25 Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit?
23 Baik
24 Berbau
25 Berlendir
26 Makanan yang dimakan sebelum sakit?
23 Pesta
24 Beli/jajan, sebutkan TPM-nya ……………………………………....………....
25 Makanan dimasak di rumah
26 Dll. Sebutkan ……………………………………………………....…...……….
Bila jawabannya c lanjutkan ke pertanyaan no. 5 dan seterusnya.
27 Apakah makanan yang dimakan dimasak kurang dari 4 jam?
23 < 4 jam
24 > 4 jam
28 Bila makanan yang masih ada lebih dari 4 jam, dipanaskan atau tidak?
23 Ya
24 Tidak
29 Dari mana asal bahan makanan?
23 Dari pasar, sebutkan ………………………...............................………
24 Dari tetangga
25 Dari toko, sebutkan …………………….................................…………
30 Dimana tempat mengolah makanannya?
23 Dapur
24 Halaman rumah
25 Lain-lain, sebutkan ………………………………….......................……
31 Peralatan yang digunakan untuk memasak? Sebutkan …………………..
10. Keadaan penjamah ?
23 Sehat
24 Ada penyakit, sebutkan ………………….........................……………..
32 Apakah ada anggota keluarga tetangga yang sakit seperti yang saudara
derita karena makan makanan yang sama?
23 Ada
24 Tidak ada
33 Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan?
23 Sudah
24 Belum
DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit keracunan makanan diduga
…………………………………………………………………………………………...
IV. SARAN
RENCANA TNDAK LANJUT

9. KERACUNAN PESTISIDA/BAHAN KIMIA
BAGAN KONSELING KERACUNAN PESTISIDA/BAHAN KIMIA

Waktu mulai sakit Sarankan pasien/klien untuk:

Apakah pekerjaannya Simpan bahan kimia/pestisida pada
berhubungan dengan bahan 1 tempat khusus yang tidak
kimia/pestisida. CARA mudah dijangkau anak-anak
Apakah pernah kotak PENYIMPANAN Berilah label yang jelas dan diberi
dengan bahan TIDAK BAIK kode “racun”
kimia/pestisida Simpan alat penyemprotan pada
Bila pernah apakah tempat khusus
menggunakan alat
pelindung Sarankan pasien/klien untuk:
Apakah selalu  Jangan gunakan bahan
membersihkan badan kimia/pestisida melebihi dosisi
Waktu mencampur bahan 2 yang dianjurkan
menggunakan alat CARA KERJA Menyemprot jangan melawan arus
pelindung TIDAK BENAR angin
Bagaimana cara Jangan tiup nozzle dengan mulut
penyemprotan Jangan cuci alat semprot di tempat
Apakah sambil merokok
umum (sumur, sungai)
atau makan/minum
Dimana kemasan pestisida
disimpan Sarankan pasien/klien untuk :
Dan lain-lain  Hindari kontak langsung
3 dengan bahan kimia/pestisida
Periksa: Cuci tangan pakai sabun setelah
PERILAKU
Bila tersedia alat, periksa kadar kontak dengan pestisida
TIDAK Hindari penggunaan bahan
kolinestrasenya HIGIENIS tambahan makanan yang bukan
untuk makanan
Tidak makan/minum atau merokok
saat bekerja dengan bahan
Lingkari nomor masalah yang kimia/pestisida.
KERACUNAN PESTISIDA
BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
PENDERITA KERACUNAN PESTISIDA/BAHAN KIMIA
I. DATA UMUM
Nama : ....................................................................................
Umur : ................................................................................
Nama orang tua/KK : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat RT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................
IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DAN PERILAKU

23 Apakah dalam waktu 1-3 bulan terakhir, kontak atau berhubungan
dengan pestisida:
23 Ya
24 Tidak
Kontak atau berhubungan dengan pestisida karena

23 Bekerja di tempat pengelolaan pestisida (TP2)
24 Bekerja sebagai penyemprot hama tanaman atau hama penyakit
25 Bekerja sebagai petani penyemprot hama tanaman/petugas Pes
Control
26 Bila pertanyaan dijawab a, terus ke pertanyaan nomor 3 s/d 6
27 Bila pertanyaan dijawab b & c terus ke pertanyaan nomor 7 dst
TP2 tempat bekerja :
23 Toko/kios pestisida
24 KUD yang menjual pestisida
25 Pabrik formulasi pestisida
26 Perusahaan pemberantasan hama
Apakah waktu melakukan pekerjaan di TP2 menggunakan perlengkapan
pelindung pestisida
23 Ya
24 Tidak
Kalau ya, perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih
dari satu):
23 Pelindung kepala (topi)
24 Pelindung mata
25 Pelindung pernafasan
26 Pelindung badan (baju/apron)
27 Pelindung tangan
28 Pelindung kaki.
Apakah selalu membersihkan badan?
23 Ya
24 Tidak
Kalau ya, lanjutkan pertanyaan dibersihkan dengan cara :
23 Mandi dengan menggunakan sabun
24 Hanya mencuci tangan dengan sabun
Pestisida yang diperoleh atau dibeli di :
23 Toko/Kios pestisida
24 Pedagang keliling
25 Dari teman, tetangga
Pestisida yang diperoleh/dibeli dalam keadaan
23 Utuh dalam kemasan
24 Tidak utuh/eceran
25 Apakah waktu melakukan penyemprotan, menggunakan perlengkapan
pelindung?
23 Ya
24 Tidak
26 Kalau ya, perlengkapan apa yang digunakan
23 Pelindung kepala (topi)
24 Pelindung mata
25 Pelindung pernafasan
26 Pelindung badan (baju/apron)
27 Pelindung tangan
28 Pelindung kaki.
27 Waktu melakukan pengadukan/pencampuran pestisida menggunakan:
23 Pelindung tangan
24 Pelindung pernafasan.
25 Tidak menggunakan perlengkapan pelindung pestisida
28 Waktu melakukan penyemprotan :
23 Tidak menggunakan perlengkapan pelindung pestisida.
24 Menggunakan perlengkapan pelindung pestisida, sebutkan
29 Waktu melakukan penyemprotan, arahnya berlawanan dengan arah angin
23 Ya
24 Tidak
30 Waktu melakukan penyemprotan, sambil melakukan kegiatan
23 Merokok
24 Makan/minum.
25 Tidak merokok, makan/minum
31 Setelah selesai melakukan penyemprotan, apakah secara langsung
membersihkan badan dengan mandi?
23 Ya
24 Tidak
32 Bahan kemasan pestisida dibuang?
23 Ya
24 Tidak
33 Waktu melakukan penyemprotan arahnya berlawanan dengan arah angin
23 Ya
24 Tidak
DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab kasus keracunan pestisida diduga : …………
………………………………………………………………………………..........………….
IV. SARAN

10. FLU BURUNG
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT FLU BURUNG


Apakah memelihara unggas Memasak unggas dengan sepurna
Dimana memelihara unggas 1 sampai matang dengan panas
Kebersihan kandang unggas PENGOLAHAN yang cukup
Apakah ada unggas yang MAKANAN DARI Menyimpan secara terpisah unggas
mati mendadak yang sudah dimasak, dengan
UNGAS TIDAK
Penggunaan penutup daging unggas mentah
mulut/hidung, sarung ADEKUAT
tangan bila ke kandang
unggas Sarankan kepada paien/klien untuk:
Kontak dengan kotoran Menjauhkan kandang unggas dari
unggas (pupuk) 2 tempat tinggal
sebelum sakit KANDANG Menjaga kebersihan/sanitasi
Apakah sekitar 7 hari sebelum kandang unggas
sakit kontak dengan unggas
UNGGAS
Secara berkala mencuci hama
(ayam, bebek, burung dan TIDAK
kandang unggas
lain-lain) TERPELIHARA Unggas mati segera di kubur/
Apakah sekitar 7 hari dibakar
sebelum sakit makan
masakan dari unggas Sarankan kepada pasien/klien untuk:
Cara memasak unggas
Menggunakan penutup mulut/
Kebersihan kandang
Cuci tangan pakai sabun hidung bila kekandang unggas
setelah kontak dengan PERILAKU Mengunakan sarung tangan bila
unggas/kotoran unggas TIDAK SEHAT menjamah unggas mati/pupuk
Dan lain-lain dari kotoran unggas
kontak dengan unggas
saran sesuai dengan
masalahnya
FL BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA
PENYAKIT FLU BURUNG
I. DATA UMUM
Nama : .....................................................................................
Umur : ................................................................................
Nama orang tua/KK : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat RT/RW : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................
IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Kemana /ibu/sdr sekitar 7 hari sebelum sakit berkunjung ke suatu
tempat/lokasi lain ?
a. Ya, sebutkan ......... , Kab/kota ................... Provinsi .............
23 Tidak ?
Bila Ya, apakah ada ditempat tersebut yang menderita penyakit yang sama
dengan yang diderita ini ?
23 Ya
24 Tidak
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ? ............... orang
Apakah ada tetangga yang menderita sakit seperti ini ?
23 Ya
24 Tidak
Apakah pasien memelihara unggas (ayam, bebek) ?
23 Ya
24 Tidak
Apakah memelihara unggas ( burung)?
23 Ya
24 Tidak
Sebelum sakit apakah mengkonsumsi unggas ( ayam, bebek dan lain-lain)?
23 Ya
24 Tidak
Bila ya apakah sudah dimasak sampai matang dengan panas yang baik ?
23 Ya
24 Tidak
Apakah sebelum sakit pergi kekandang unggas?
23 Ya
24 Tidak
Apakah ditemukan unggas mati secara mendadak di kandang atau sekitar
rumah?
23 Ya
24 Tidak
Apakah kandang terpelihara dengan baik ( bersih dan disemprot dengan obat
pencuci hama) ?
23 Ya
24 Tidak
25 Apakah sebelum sakit pernah kontak/memegang unggas mati atau yang
hidup?
23 Ya
24 Tidak
26 Apabila kekandang apakah menggunakan penutup hidung/mulut ?
23 Ya
24 Tidak
27 Apakah kotoran unggas dijadikan pupuk tanaman ?
23 Ya
24 Tidak
28 Apakah penderita biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah
kontak dengan unggas atau setelah kekandang ?
23 Ya
24 Tidak
DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara, diduga bahwa faktor risiko yang menjadi penyebab
terjadinya penyakit Flu Burung adalah :
1. .................................
2. .................................
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan:
23 Faktor lingkungan : ..........................................................................
24 Faktor perilaku : .............................................................................
RENCANA TINDAK LANJUT Kesepakatan/janji

kunjungan rumah/lapangan
(Diisi dengan hari dan tanggal yang disepakati antara petugas dengan pasien
11. CHIKUNGUNYA
DAFTAR KONSELING PENDERITA PENYAKIT CHIKUNGUNYA


Tempat bepergian sebelum penampungan air
sakit ( 3 – 11 hari) Menguras bak mandi 1 minggu
Ada anggota rumah tangga sekali
lain yang menderita serupa 1 Memasang kawat kasa pada
Ventilasi LINGKUNGAN vetilasi/lubang penghawaan
Bagamana cahaya matahari RUMAH/VENTILASI Buka jendela dan pasang genting
masuk rumah KURANG BAIK kaca agar terang dan tidak
Frekuensi pengurasan lembab
Memelihara burung
Ada vas bunga, ban, Sarankan pasien/klien untuk :
kaleng, atau botol/gelas Seminggu sekali mengganti air
bekas 2 tempat minum burung dan vas
Keberadaan jentik-jentik LINGKUNGAN bunga
nyamuk SEKITAR Menimbun ban, kaleng dan
Dan lain-lain RUMAH TIDAK botol/gelas bekas
TERAWAT Menaburkan bubuk abate pada
tempat penampungan air yang
ikan pemakan jentik
3
PERILAKU
TIDAK SEHAT
Melipat dan menurunkan
kain/baju yang bergantungan

sesuai dengan masalahnya BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH :
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
PENYAKIT CHIKUNGUNYA
I. DATA UMUM
Nama : ....................................................................................
Umur : ................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Nama orang tua/KK : ..................................................................................
Alamat RT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

Apakah sebelumnya Ibu/Bpk/Sdr pernah menderita panyakit Chikungunya?
23 Ya, pernah
24 Belum pernah
Apakah Ibu/Bpk/Sdr 3-10 hari yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung
ke tempat/ lain ?
a. Ya, sebutkan ………, Kabupaten/Kota …………., Prop…….
23 Tidak
Apakah dalam 2 -3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman
sekolah (bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ?
23 Ya
24 Tidak
Apakah Ibu/Bpk/Sdr biasa tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 ?
23 Ya
24 Tidak
Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri
(obat anti nyamuk bakar/coil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk
oles) atau memakai kelambu?
23 Ya
24 Tidak
6. Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang -barang bekas seperti
kaleng, ban, botol plastik bekas, lubang pohon, dan lain-lain yang dapat
menampung air hujan ?
25 Ya
26 Tidak
Apakah jarak antara rumah Ibu/Bpk/Sdr dengan rumah tetangga berdekatan
(kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat?
23 Ya
24 Tidak
Apakah pagar rumah Ibu/Bpk/Sdr terbuat dari potongan bambu atau beton
yang dapat menampung air hujan (pagar berlubang) ?
23 Ya
24 Tidak
Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah ?
23 Ya
24 Tidak
Apakah ventilasi di rumah Ibu/Bpk/Sdr dipasang "kasa" ?
23 Ya
24 Tidak
Apakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di
dalam rumah?
23 Ya
24 Tidak
Adakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih seperti
tempayan, gentong, drum atau sejenisnya?
23 Ya
24 Tidak
Apakah tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum
atau sejenisnya tersebut diberi tutup?
23 Ya
24 Tidak
Apakah Ibu/Bpk/Sdr secara rutin se minggu sekali menguras bak mandi,
bak WC, dan tempat penampungan air lainnya?
23 Ya
24 Tidak
Adakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara tanaman dalam pot air ?
23 Ya
24 Tidak
Apakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di
luar rumah ?
23 Ya
24 Tidak
17. Apakah tempat -tempat penampungan air yang jarang dikuras diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk
mandul)?
25 Ya
26 Tidak
Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung
dari sinar matahari (misalnya terlindung pohon rindang)?
23 Ya
24 Tidak
25 Apakah di ban, kaleng bekas, dan lain lain serta tempat2 penampungan air
terdpat jentik-jentik nyamuk ?
23 Ya
24 Tidak
DUGAAN PENYEBAB
Dan hasil wawancara penyebab penyakit Chikungunya diduga
………...............……………………………………………………......................……
IV. SARAN
perilaku.......…………………………………………………..............................................

12. FILARIASIS
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS


Tempat kerja, apakah Memasang kawat kasa pada
sawah, kebun, rawa/ ventilasi/lubang penghawaaan
danau 1 Jauhkan kandang ternak dari
Tempat yang dikunjungi 3- KONDISI rumah. Buat kandang kolektif
6 bulan sebelum sakit RUMAH/
Buka jendela dan pasang
Ventilasi VENTILASI
genting kaca agar terang dan
Sinar matahari masuk
tidak lembab
kedalam rumah
Penyimpanan pakaian
dikamar 2
LINGKUNGAN Sering membersihkan semak-
Penggunaan kelambu
SEKITAR semak di sekitar rumah dan
Genangan air
RUMAH tepi selokan
Kandang ternak disekitar
TIDAK Genangan air dialirkan atau
rumah
Semak-semak TERAWAT ditimbun
Kebiasaan keluar rumah Memelihara tambak ikan dan
bersihkan lumut
pada malam hari

3 Melipat dan menurunkan
PERILAKU kain/baju yang bergantungan
TIDAK Tidur dalam kelambu
SEHAT Pada malam hari berada di
dalam rumah
Lingkari nomor
masalah yang sesuai
dengan masalahnya BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari : ...........................
Tanggal : .......................
PENYAKIT FILARIASIS
DATA UMUM
1. Nama : …………………………………………
2. Umur : …………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………
4. Nama Orang Tua : …………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………
6. Alamat RT/RW/RK : …………………………………………
7. Kelurahan/Desa : …………………………………………
8. Type rumah : a) Tembok, b) bambu, c) kayu, d) Campuran
tembok dan kayu, e) dan lain-lain sebutkan
………………..
IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN

23 Apakah sebelum sakit, 3-6 Bulan yang lalu pernah berkunjung ke tempat
lain?
23 Ya, sebutkan kota ……………………. Propinsi ……………………..
24 Tidak
24 Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai orang sakit dengan
gejala yang sama
23 Ada, berapa orang
24 Tidak
25 Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang menderita sakit yang serupa?
23 Ya
24 Tidak (langsung ke pertanyaan No. 6)
26 Bila Ya, Siapa sebutkan :
23 Jenis kelamin 1). Laki-laki 2) Perempuan
24 golongan umur …….. tahun
25 Pekerjaan, sebutkan ………………………
27 Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya lancar?
23 Ya
24 Tidak
25 Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut. 1). Ada 2). Tidak
28 Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang rimbun/rindang di sekitar
rumah?
0 Ya
1 Tidak
29 Apakah ventilasi di rumah tidak dipasangi kasa?
0 Ya
1 Tidak
30 Apakah pakaian banyak bergantungan di rumah
Ya
Tidak
31 Apakah terdapat lubang yang memungkinkan sehingga nyamuk bisa
masuk ke dalam rumah
0 Ya
1 Tidak
Apakah penderita dan keluarganya, bila tidur menggunakan kelambu?
23 Ya
24 Tidak
Apakah penderita/keluarganya melakukan penyemprotan dalam rumah
sebelum tidur malam?
23 Ya
24 Tidak
Apakah menggunakan repellent di dalam rumah sebelum tidur
23 Ya
24 Tidak
Apakah menggunakan obat nyamuk bakar di dalam rumah sebelum tidur
23 Ya
24 Tidak
Apakah di sekitar rumah anda pada jarak < 2 Km ada genangan air
limbah/comberan
23 Ya
24 Tidak
Apakah di lingkungan rumah pasien dilakukan di lakukan
pengaliran/penimbunan genangan- genangan air
23 Ya
24 Tidak
Apakah ada kubangan air atau lagun di sekitar rumah pada jarak < 2 Km
23 Ya
24 Tidak
Apakah di rumah terdapat kandang ternak (sapi/kerbau)
23 Ya
24 Tidak
25 Bila ya, adakah kandang tersebut terpisah dari rumah?
1). Terpisah 2) Tidak terpisah
Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama bergadang malam
hari diluar rumah
23 Ya
24 Tidak
Bila ya, apakah menggunakan pakaian yang dapat menghindari gigitan
23 Ya
24 Tidak
Bila ya, apakah menggunakan repellent untuk menghindari gigitan nyamuk?
23 Ya
24 Tidak
Apakah ditempat kerja penderita banyak nyamuk ?
23 Ya
24 Tidak
24 Bila ya, apakah menggunakan pakaian yang dapat menghindari gigitan
23 Ya
24 Tidak
25 Bila ya, apakah menggunakan repellent untuk menghindari gigitan
nyamuk?
23 Ya
24 Tidak
DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara, diduga faktor risiko yang menjadi penyebab tejadinya
penyakit Filariasis adalah..…………………………………………………………..
IV. SARAN
23 faktor lingkungan : ……………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….....
24 faktor perilaku : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….....

Formulir 3
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN DALAM KEGIATAN INSPEKSI

KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)
1. DIARE
BAGAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PENDERITA PENYAKIT DIARE

AMATI/UKUR MASALAH TINDAKAN/SARAN
Amati PENYEDIAAN Sarankan pasien/klien untuk:

Sumber air AIR TIDAK Gunakan air dari sumber
Jamban MEMENUHI terlindung
Kebiasaan buang air besar SYARAT Pelihara dan tutup sarana agar
Kebiasaan masak air terhindar dari pencemaran
Pemberian ASI dan
makanan tambahan Sarankan pasien/klien untuk:
Kebiasaan cuci Buang air besar di jamban
tangan 2 Buang tinja bayi di jamban
Dan lain-lain PEMBUANGAN Bila belum punya, anjurkan
KOTORAN untuk membangun sendiri
TIDAK atau berkelompok dengan
SANITER tetangga
Ukur: Sarankan pasien/klien untuk:

Jarak sarana air bersih Cuci tangan sebelum makan atau
dengan sumber pencemaran: siapkan makanan
…….m Cuci tangan pakai sabun setelah
Bila perlu, ambil buang air besar
sample air bersih Minum air yang sudah dimasak.
untuk diperiksa di 3 Tutup makanan dengan tudung
laboratorium saji
PERILAKU
Cuci alat makan dengan air
TIDAK
bersih
HIGIENIS Jangan makan jajanan yang
kurang bersih
Bila yang diare bayi, sarankan
untuk cuci botol dan alat makan
bayi dengan air panas/mendidih
saran sesuai dengan
masalahnya Mintalah kepada petugas
kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
Desa/Lurah atau kader kesehatan
lingkungan setempat untuk turut
menindak lanjuti
DAFTAR PERTANYAAN INSPEKSI KESEHATAN
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT DIARE
PERSIAPAN
23 Formulir inspeksi kesling menurut jenis sarana
24 Sanitarian Kit :
23 Sanitarian Field Kit
24 Water Test Kit
25 Bahan-bahan pendukung lainnya.
25 Bahan penyuluhan :
Materi dan jenis media disesuaikan dengan masalah yang ada
OBSERVASI LAPANGAN
23 Sumber air bersih yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
23 Ledeng/PDAM
24 SGUSPT
25 Perlindungan Mata Air (PMA)
26 Air hujan
27 Sungai
28 Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………..
24 Bila menggunakan SGL/SPT, jaraknya dengan jamban keluarga
23 Kurang dari 10 meter
24 Lebih dari 10 meter (gunakan form IS)
25 Bila menggunakan mata air, apakah mata air tersebut terlindung?
23 Ya
24 Tidak
26 Apakah air minum yang dipergunakan sehari - hari dimasak ?
23 Ya
24 Tidak
27 Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup?
23 Ya
24 Tidak
28 Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
23 Ya
24 tidak
29 Apakah di rumah memiliki jamban?
23 Ya
24 Tidak
30 Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat
(mempunyai tempat penampungan kotoran seperti septic tank?
23 Ya
24 Tidak
31 Dimanakah anggota keluarga biasanya berak?
23 Kakus/WC sendiri
24 Kakus/WC umum
25 Sungai
26 Kebun
27 Empang
28Lain-lain sebutkan …………………………
Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil? a.
Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
Berak sembarang
Dibuang sembarangan
Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu yang
diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( .... ), tidak (…), jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya(… ), tidak (…..), jika ya
c. Tanyakan cara mencuci dan penyajiannya? ………………..
d. Lain-lain jawaban sebutkan ………………………………..
23 Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun
sesudah berak?
23 Ya
24 Tidak
KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah a.
Lingkungan ……………………………………………………………............
b. Perilaku …………………………………………..........………………………
IV. PENGAMBILAN SAMPEL

Bila dari hasil observasi jumlah penderita di daerah tersebut banyak
jumlahnya, ambil sampel air atau makanan yang dicurigai sebagai penyebab.
SARAN DAN TINDAK LANJUT

23 Sarankepadapasien(klien),keluarga:
…………………………………………....……………………….…………………………
24 Tindaklanjutprogramyangbisadilakukan petugas
…………………………………….………………………………………………………..…
2. MALARIA

PENDERITA PENYAKIT MALARIA

AMATI MASALAH TINDAKAN/SARAN

Ventilasi Memasang kawat kasa pada
Sinar matahari masuk ventilasi/lubang penghawaaan
kedalam rumah Jauhkan kandang ternak dari
1
Penyimpanan pakaian rumah. Buat kandang kolektif
VENTILASI
dikamar Buka jendela dan pasang
KURANG
Penggunaan kelambu BAIK genting kaca agar terang
Genangan air dan tidak lembab
Kandang ternak disekitar
rumah
Keadaan selokan 2 Sering membersihkan semak-
Semak-semak LINGKUNGAN semak di sekitar rumah dan
Dan lain-lain SEKITAR tepi selokan
RUMAH Genangan air dialirkan atau
TIDAK ditimbun
TERAWAT Memelihara tambak ikan dan
bersihkan lumut
3
PERILAKU
TIDAK
SEHAT
Tidur dalam kelambu
dalam rumah
saran sesuai dengan
masalahnya
Mintalah kepada petugas
menindak lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT MALARIA
PERSIAPAN
24 Bahan penyuluhan, siapkan materi bahan penyuluhan yang
berhubungan dengan pemberantasan penyakit malaria.
OBSERVASI LAPANGAN
1. Ventilasi rumah menggunakan kawat kasa a. Ya, b. Tidak
2. Terdapat lubang-lubang masuknya nyamuk ke dalam Rumah a. Ya, b.
Tidak
Adakah genangan air limbah/comberan disekitar rumah a. Ya, b. Tidak
Adakah pada jarak < 2 Km terdapat lagun a. Ya, b. Tidak
5. Apakah disekitar rumah terdapat kandang sapi/kerbau a. Ya, b. Tidak
6. Apakah ada pakaian pakaian bergelantungan di rumah a. Ya, b. Tidak
Apakah disekitar rumah terdapat pepohonan yang dapat dijadikan tempat
berkembang biaknya nyamuk ? a. Ya, b. Tidak
Dari hasil observasi di beberapa tempat apakah terdapat jentik-jentik yang
memungkinkan jadi tempat berkembang biaknya nyamuk penular
penyakit malaria? a. Ya, b. Tidak

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan faktor risiko terjadinya
penderita adalah
IV. SARAN TINDAK LANJUT

Saran kepada pasien dan keluarganya
Tindak lanjut program yang dapat dilakukan petugas
Koordinasi dengan lintas program, dan kegiatan yang dilakukan
Koordinasi dengan lintas sektor dan kegiatan yang dilakukan
3. DEMAM BERDARAH DENGUE

PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE


penampungan air
Ventilasi Menguras bak mandi 1 minggu
1 sekali
Sinar matahari masuk
LINGKUNGAN Memasang kawat kasa pada
kedalam rumah
RUMAH/VENTIL vetilasi/lubang penghawaan
Penampungan air apa saja
ASI KURANG Buka jendela dan pasang
yang ada di sekitar rumah
BAIK genting kaca agar terang dan
Adakah ban, kaleng, atau
botol/gelas bekas tidak lembab
disekitar rumah
Penyimpanan pakaian
dikamar 2 Seminggu sekali mengganti air
Dan lain-lain LINGKUNGAN tempat minum burung dan vas
SEKITAR bunga
RUMAH Menimbun ban, kaleng dan
Periksa : TIDAK botol/gelas bekas
Apakah ada jentik nyamuk TERAWAT Menaburkan bubuk abate pada
Aedes aegypti pada tempat penampungan air yang
tempat-tempat jarang dikuras atau memelihara
penampungan air tersebut ikan pemakan jentik
3
PERILAKU
TIDAK
SEHAT

yang sesuai dan berikan Mintalah kepada petugas
saran sesuai dengan
masalahnya
menindak lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM
BERDARAH DENGUE
PERSIAPAN
23 Mempelajari hasil wawancara/konseling di puskesmas
24 Formulir kunjungan lapangan
25 Menyiapkan lampu senter
26 Bahan penyuluhan
27 Bahan pendukung lainnya
OBSERVASI LAPANGAN
23 Apakah ventilasi rumah dilengkapi kawat kasa?
23 Ya
24 Tidak
24 Cahaya matahari masuk dalam rumah?
23 Ya
24 Tidak
25 Tempat-tempat penampungan air (gentong, tempayan, bak mandi, vas
bunga, tempat minum burung, talang) apakah ada jentik nyamuk?
23 Ya
24 Tidak
26 Adakah barang-barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng -kaleng,
ban, dan lain -lain berserakan?
23 Ya
24 Tidak
27 Banyak baju bergantungan di dalam rumah?
23 Ya
24 Tidak
28 Banyak pepohonan yang dapat menampung air sekitar rumah?
23 Ya
24 Tidak
29 Barang-barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng-kaleng, ban, dan
lain-lain, apakah ada jentik nyamuk?
23 Ya
24 Tidak

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah
a. Lingkungan : …………………………………………………........................
b. Perilaku : ………………………………………………………..................
IV. SARAN DAN TINDAK LANJUT

23 Saran kepada pasien (klien), keluarga……………………………………..............
24 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas.........………………….........
Perlu koordinasi dengan program/sektor…
4. KULIT

PENDERITA PENYAKIT KULIT


Sumber air bersih
Gunakan air dari sumber
Tempat mandi 1 terlindung
Kebiasaan mandi PENYEDIAAN Pelihara dan tutup sarana agar
Kebiasaan buang air besar AIR TIDAK terhindar dari pencemaran
Penggunaan pakaian MEMENUHI
Kebersihan tangan dan SYARAT
kuku Cuci tangan pakai sabun
Dan lain-lain Mandi 2 kali sehari dan pakai
sabun
2 Potong pendek kuku jari
KESEHATAN tangan
PERORANGAN
Ukur :
JELEK
Jarak sarana air bersih dengan
sumber pencemaran ....... m Sarankan pasien/klien untuk:
Peralatan tidur dijemur
Bila perlu, ambil sample air Tidak menggunakan handuk dan
bersih untuk diperiksa di sisir secara bersama.
3
laboratorium Sering mengganti pakaian
PERILAKU
Pakaian sering dicuci
TIDAK Buang air besar di jamban
HIGIENIS Bistirahat yang cukup

yang sesuai dan berikan Mintalah kepada petugas
saran sesuai dengan kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
masalahnya Desa/Lurah atau kader kesehatan
menindak lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT KULIT
PERSIAPAN
23 Mempelajari hasil wawancara/konseling di Puskesmas
26 Sanitarian Kit
Sanitarian Field Kit
Water Test Kit
27 Bahan penyuluhan
II. OBSERVASI LAPANGAN

29 Sumber pencemaran terhadap sumber air bersih sekitar rumah:
24 Ada
25 Tidak ada
Bila ada sumber penyebab dari :
23 SPAL
24 Pembuangan sampan
25 Lain - lain, sebutkan ……….
Sumber air bersih yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
23 Sumur Gali
24 SPT DK/DL
25 PAM/Perpipaan/PMA
26 PAH
27 Sungai
28 Empang
29 Lain-lain, sebutkan ………
Keadaan fisik air bersih yang digunakan
23 Berbau : ya, tidak
24 Berasa : ya, tidak
25 Jernih : ya, tidak
26 Keruh : ya, tidak
Apakah Sumber air bersih yang ada mencukupi kebutuhan
23 Cukup
24 Kurang
Apakah tersedia sabun mandi di rumah
23 Ya
24 Tidak
Hasil IS terhadap sarana ABPL, skor resiko pencemaran
23 Amat tinggi
24 Tinggi
25 Sedang
26 Rendah
Kebersihan pakaian
23 Bersih
24 Kotor/bau
Keadaan tempat tidur (sprei, bantal dan guling)
23 Bersih
24 Kotor
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah :
23 Lingkungan .…………………………………………………………….................
24 Perilaku …………………………………………………………………................

jumlahnya, ambil sampel air untuk diperiksa di laboratorium.

23 Saran kepada pasien ( klien ), keluarga : ……………………….......…………….
24 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas :………………………....
5. KECACINGAN

PENDERITA PENYAKIT KECACINGAN


Tempat buang air besar Buang air besar/buang tinja di
1 jamban
Bahan lantai rumah PEMBUANGAN
Cuci tangan sebelum Lubang WC/jamban ditutup
KOTORAN Bila belum punya, anjurkan untuk
makan TIDAK membangun sendiri atau
Cuci tangan setelah buang air SANITER berkelompok dengan tetangga
besar Lantai rumah disemen
Kebiasaan menggunakan
alas kaki
Kebiasaan makan makanan Sarankan pasien/klien untuk:
2 Cuci sayuran dan buah-buahan
mentah
PENGELOLAAN yang akan dimakan dengan air
Kebersihan kuku/tangan
MAKANAN bersih
Dan lain-lain Masak makanan sampai benar-
TIDAK SANITER
benar matang
Menutup makanan pakai tudung
saji

3 sebelum makan
PERILAKU Cuci tangan pakai sabun setelah
HIGIENIS Gunakan selalu alas kaki
Potong pendek kuku
tidak gunakan tinja segar untuk
pupuk sayuran
Lingkari nomor
masalah yang sesuai Mintalah kepada petugas
dan berikan saran sesuai kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
dengan masalahnya Desa/Lurah atau kader kesehatan
50 lingkungan setempat untuk turut
menindak lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT KECACINGAN
I. DATA UMUM
24 Sanitarian field kit
25 Peralatan untuk pengambilan contoh tanah
26 Bahan-bahan pendukung lain
27 Bahan/media penyuluhan

28 Apakah memiliki jamban keluarga ?
23 Ya
24 Tidak, bila tidak membuang kotoran ke ……………………
29 Kebiasaan membuang kotoran anak kecil di …………………..
30 Apakah lantai rumah terbuat dari bahan kedap air, seperti keramik dan
semen?
23 Ya
24 Tidak
31 Apakah anak bermain di tanah?
23 Ya
24 Tidak
32 Bagaimana keadaan kuku anggota keluarga
23 Bersih
24 Kotor
33 Apakah anggota keluarga memakai alas kaki?
23 Ya
24 Tidak
34 Apakah tidak terlihat ada kotoran manusia di atas tanah?
23 Ya
24 Tidak

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan : ……………………………….……………………...............
b. Perilaku : ………………………………………………………..............

jumlahnya, ambil sampel tanah dan atau sayuran untuk melihat kandungan
telor cacing.

23 Saran kepada pasien (klien), keluarga ……………………………………………
24 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas ................................
6. I S P A
BAGAN INSPEKSI KESEHATAN LNGKUNGAN

PENDERITA PENYAKIT ISPA

UKUR DAN AMATI MASALAH TINDAKAN/SARAN
Apakah batuk dan/

kesukaran bernapas 1 Sarankan pasien/klien untuk:
Lama sakit TINGKAT Satu kamar dihuni tidak lebih dari
Jumlah yang sakit HUNIAN 2 orang atau sebaiknya luas
RUMAH kamar > 8 m2/jiwa
Keadaan pintu/jendela
Lantai rumah disemen
Lubang penghawaan PADAT
Luas rumah
Bahan bakar masak
Cerobong asap Sarankan pasien/klien untuk:
Kebiasaan tidur 2  Memperbaiki lubang
VENTILASI penghawaan/ ventilasi
Perilaku batuk
Selalu membuka pintu/jendela
Dan lain-lain RUMAH/DAPUR
terutama pada pagi hari
TIDAK Menambah ventilasi buatan
MEMENUHI
SYARAT
Tidak membawa anak/bayi
saat/bayi saat memasak di
3 dapur
PERILAKU
tempatnya
Tidak gunakan obat anti nyamuk
bakar

saran sesuai dengan
menindak lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT ISPA
PERSIAPAN
25 Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya (luxmeter)
26 Menyiapkan alai ukur panjang (meteran)
27 Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udara ruangan (bila perlu)
28 Bahan penyuluhan
OBSERVASI LAPANGAN
23 Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien/klien,
ruang utama, dan ruang lainnya dalam rumah
24 Mengukur besaran luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas lantai
25 Menghitung kepadatan rumah
26 Pengamatan perilaku
23 Tidak menutup mulut
24 Menutup mulut dengan saputangan atau kain
27 Apakah terdapat tanda - tanda tempat asuhan anak di dapur seperti
ayunan, boks bayi, tikar bayi, dan lainnya yang menunjukkan bahwa ibu
memasak sambil mengasuh bayi?
23 Ya
24 Tidak

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus
adalah:
23 Lingkungan .……………………………………………………………………..........
24 Perilaku …………………………………………………………………………..........

Bila diperlukan, ambil sampel udara dapur dan ruangan dalam rumah

23 Saran kepada pasien (klien), keluarga :………………………...........…………...
24 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas : ………….........……….
7. TB PARU

PENDERITA PENYAKIT TB PARU

UKUR DAN AMATI MASALAH TINDAKAN/SARAN

Perilaku batuk
Satu kamar dihuni tidak lebih dari
Kebiasaan buang dahak 1
2 orang atau sebaiknya luas
Ventilasi TINGKAT
kamar >8 m2/jiwa
Penyinaran HUNIAN RUMAH Lantai rumah disemen
PADAT
Tanda- tanda pintu/jendela
dibuka
Dan lain-lain Sarankan pasien/klien untuk:
Memperbaiki lubang
penghawaan/ ventilasi
2
VENTILASI Selalu membuka pintu/jendela
RUMAH/DAPUR terutama pada pagi hari
TIDAK Menambah ventilasi buatan
MEMENUHI
SYARAT

tempatnya
3 Jemur peralatan dapur
PERILAKU Jaga kebersihan diri
TIDAK Istirahat yang cukup
HIGIENIS Tidur terpisah dengan penderita

saran sesuai dengan
masalahnya
menindak lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT TB PARU
PERSIAPAN
25 Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya (luxmeter)
26 Menyiapkan alai ukur panjang (meteran)
27 Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udara. Ruangan
28 Bahan penyuluhan
OBSERVASI LAPANGAN
23 Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien/klien,
ruang utama, dan ruang lainnya dalam rumah.
24 Mengukur besaran proporsi luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas
lantai (standar minimal 10%).
25 Pengamatan tempat pembuangan ludah/riak batuk:
Sembarang tempat
Kamar mandi atau WC/jamban
Tempat khusus ludah/riak (paidon).
26 Pengamatan perilaku pada waktu batuk
Tidak menutup mulut.
Menutup mulut dengan saputangan atau kain.
27 Apakah jendela dibuka, terutama pada pagi hari?
Ya
Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus
adalah:
a. Lingkungan : ………………………………………………….......................
b. Perilaku : ...………………………………………….............................

Bila diperlukan, ambit sampel mikrobiologi udara ruangan dalam. rumah.

23 Saran kepada pasien (klien), keluarga : ……………………………………….......
24 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas : …………...................
8. KERACUNAN MAKANAN

PENDERITA KERACUNAN MAKANAN

Sumber air
Keadaan fisik air Sarankan pasien/klien untuk:
Jamban 1
MAKANAN Pilih bahan makanan yang baik
SPAL dan utuh
RUSAK ATAU
Tempat buang sampah Makanan yang rusak atau
KADALUWARSA
Lantai dapur kadaluwarsa tidak dimakan
Lubang penghawaan dapur
Tempat cuci alat Sarankan pasien/klien untuk:
Tempat penyimpanan alat Memasak dengan matang dan
dan bahan makanan 2 panas yang cukup
Penggunaan bahan PENGOLAHAN  Makan makanan dalam keadaan
tambahan makanan MAKANAN panas/hangat
Pengolahan makanan TIDAK Panaskan makanan bila akan
Penyajian makanan ADEKUAT dimakan
Kebersihan perorangan
Keadaan makanan Sarankan pasien/klien untuk:
Dan lain-lain Tempat penyimpanan makanan
3 matang dan mentah terpisah
LINGKUGAN Simpanlah makanan pada tempat
Bila perlu ambil sample TIDAK yang tertutup
makanan untuk diperiksa di BERSIH/ Kandang ternak jauh dari rumah
laboratorium HIGIENIS Tempat sampah tertutup

3 Cuci tangan sebelum makan dan
siapkan makanan
PERILAKU
HIGIENIS Bila sedang sakit jangan
menjamah makanan atau
pakailah tutup mulut
Lingkari nomor masalah yang

sesuai dengan masalahnya Mintalah kepada petugas
menindak lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA KERACUNAN MAKANAN
PERSIAPAN
24 Formulir inspeksi kesling (IS) menurut jenis. Sarana
26 Sanitarian Kit :
23 Sanitarian Field Kit
24 Kitchen Inspection Kit
25 Water Test Kit
27 Menyiapkan peralatan pengambilan sampel air dan makanan
28 Bahan penyuluhan
OBSERVASI LAPANGAN
23 Sarana air bersih
23 Ada, jenis ……………………..
24 Tidak ada, air bersih diperoleh dari mana ……………………………..
24 Kondisi fisik sarana air bersih
23 Memenuhi Syarat (MS)
24 Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
25 Kualitas air bersih
23 MS
24 TMS
26 Jamban
23 MS
24 TMS
25 Tidak ada, membuang kotoran ke …………………….
27 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) :
23 MS
24 TMS
25 Tidak ada
28 Tempat pembuangan sampah
23 MS
24 TMS
25 Tidak ada, sampah dibuang ke ……………………….
29 Lantai dapur
23 Kedap air
24 Tidak kedap air
30 Lubang asap dapur
23 MS
24 TMS
25 Tidak ada
31 Tempat cuci alat :
23 MS
24 TMS
25 Tidak ada
Tempat penyimpanan peralatan:
23 MS
24 TMS
25 Tidak ada
Tempat penyimpanan makanan dan bahan makanan :
23 MS
24 TMS
25 Tidak ada
Bahan makanan diperoleh dari sumber yang :
23 MS
24 TMS
Penyimpanan bahan makanan :
23 MS
24 TMS
Tempat pencucian bahan makanan :
23 MS
24 TMS
Peralatan yang dipakai :
23 MS
24 TMS
Bahan tambahan makanan (BTM):
23 Menggunakan, sebutkan ……………………………….
24 Tidak menggunakan ………………………………
Bahan makanan Tambahan (BTM) yang dipakai
23 MS
24 TMS
Makanan masak disimpan kurang dari 4 jam :
23 MS
24 TMS
Makanan yang disimpan lebih dari 4 jam sebelum dihidangkan dimasak lagi:
23 MS
24 TMS
Tempat penyajian makanan :
23 MS
24 TMS
Penjamah makanan berpakaian bersih
23 MS
24 TMS
Penjamah makanan berkuku pendek dan tangan bersih:
23 MS
24 TMS
Penjamah makanan biasa mencuci tangan :
23 MS
24 TMS
Penjamah makanan tidak menjamah makanan yang menggunakan alas
23 MS
24 TMS
Makanan yang dicurigai, sebutkan ………………………
23 MS
24 TMS
25 Kondisi makanan :
23 MS
24 TMS
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan : …………………………………...................…...............
b. Perilaku : ………………………………………...............................

jumlahnya, ambil sampel air atau makanan yang dicurigai sebagai penyebab.

23 Saran kepada pasien (klien), keluarga …………………………………………......
24 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas ……………........…....
Keterangan :
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
9. KERACUNAN PESTISIDA/BAHAN KIMIA

PENDERITA KERACUNAN PESTISIDA/BAHAN KIMIA

Bagaimana tempat Sarankan pasien/klien untuk:

penyimpanan bahan kimia Simpan bahan kimia/pestisida pada
atau pestisida 1
tempat khusus yang tidak
Perlengkapan alat CARA
mudah dijangkau anak-anak
pelindung PENYIMPANAN
Berilah label yang jelas dan diberi
Tempat dan wadah untuk TIDAK BAIK
kode “racun”
mencampur pestisida Simpan alat penyemprotan pada
Tempat mencuci peralatan
tempat khusus
penyemprotan
Bekas kemasan pestisida
Jenis bahan kimia/pestisida
 Jangan gunakan bahan
yang digunakan
kimia/pestisida melebihi dosisi
Dan lain-lain 2 yang dianjurkan
CARA KERJA Menyemprot jangan melawan arus
TIDAK BENAR angin
Jangan tiup nozzle dengan mulut
Jangan cuci alat semprot di tempat
umum (sumur, sungai)

 Hindari kontak langsung
dengan bahan kimia/pestisida
3 Cuci tangan pakai sabun setelah
PERILAKU kontak dengan pestisida
TIDAK Hindari penggunaan bahan
HIGIENIS tambahan makanan yang bukan
untuk makanan
Tidak makan/minum atau merokok
saat bekerja dengan bahan
Lingkari nomor masalah kimia/pestisida.

menindak lanjuti
DAFTAR PERTANYAAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PENDERITA
KERACUNAN PESTISIDA/BAHAN KIMIA
PERSIAPAN
23 Mempelajari hasil wawancara/konseling di Puskesmas
24 Formulir inspeksi kesling (IS) menurut jenis sarana
26 Sanitarian Kit :
Sanitarian Field Kit
Water Test Kit
27 Bahan penyuluhan

29 Sudah berapa lama bekerja sebagai petani penyemprot/pest kontrol
hama tanaman/ hama penyakit ……………… tahun.
30 Cara membawa pestisida dari tempat membeli/memperoleh :
0 Dibawa dalam satu wadah dengan bahan makanan/minuman.
1 Dibawa tidak satu wadah dengan bahan makanan/minuman
2 Lain-lain, sebutkan ……………………
31 Cara menyimpan pestisida di rumah :
0 Pada tempat yang aman tidak dapat dijangkau anak-anak, hewan
piaraan
1 Tidak dekat bahan makanan
2 Diberi tanda khusus "Awas Racun",
3 Lain-lain sebutkan …………………
32 Apakah ditemukan perlengkapan pelindung pestisida
0 Tidak
1 Ya, sebutkan perlengk apan pelindung pestisida apa saja
33 Tempat/wadah untuk mengaduk/mencampur pestisida pada:
0 Tempat/wadah khusus, tidak dipakai untuk mencuci bahan makanan
dan memasak.
1 Tempat tidak khusus, digunakan jugs untuk keperluan mencuci bahan
makanan dan alai masak
2 Lain-lain, sebutkan ………………………………………
34 Mencuci peralatan penyemprotan setelah melakukan penyemprotan di
0 Dekat sumur dan tidak ada saluran pembuangan limbah.
1 Dekat sumur dan ada. saluran pembuangan limbah.
2 Lain-lain sebutkan ………………………..
35 Apakah ditemukan bekas tempat/cemaran buangan ?
0 Ya
1 Tidak
36 Apabila ya, digunakan untuk :
0 Tempat air bersih
1 Wadah makanan
2 Dan lain-lain, sebutkan …………………………..
37 Pestisida yang digunakan adalah (nama formula) :………………………..........
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah :
23 Lingkungan ……………………………………………………………….............
24 Perilaku ……………………………………………………………………...........

Saran kepada pasien (klien), keluarga………………………………................
Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas ……...........................
FLU BURUNG

PENDERITA PENYAKIT FLU BURUNG

TANYA DAN AMATI MASALAH TINDAKAN/SARAN
Kandang unggas/ termasuk Sarankan pasien/klien untuk:

kandang/sangkar burung 1
Kebersihan kandang unggas Memasak unggas dengan sepurna
PENGOLAHAN
Jarak kandang dengan sampai matang dengan panas
MAKANAN DARI
tempat tinggal yang cukup
Apakah ada unggas yang UNGAS TIDAK Menyimpan secara terpisah unggas
mati mendadak ADEKUAT yang sudah dimasak, dengan
Penggunaan penutup daging unggas mentah
mulut/hidung, sarung
tangan bila ke kandang Sarankan kepada paien/klien untuk:
unggas Menjauhkan kandang unggas dari
Penggunaan kotoran 2 tempat tinggal
unggas untuk pupuk KANDANG Menjaga kebersihan/sanitasi
tanaman UNGGAS kandang unggas
Cara memasak unggas Secara berkala mencuci hama
TIDAK
kandang unggas
setelah kontak dengan TERPELIHARA
Unggas mati segera di kubur/
unggas/kotoran unggas dibakar
Dan lain-lain
3 Sarankan kepada pasien/klien untuk:

PERILAKU Menggunakan penutup mulut/
TIDAK hidung bila kekandang unggas
SEHAT Mengunakan sarung tangan bila
menjamah unggas mati/pupuk
dari kotoran unggas
Lingkari nomor masalah yang Cuci tangan pakai sabun setelah
sesuai dan berikan saran sesuai kontak dengan unggas
dengan masalahnya
Mintalah kepada petugas kesehatan,

ketua RT/RW, Kepala Desa/Lurah
atau kader kesehatan lingkungan
setempat untuk turut menindak
lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT FLU BURUNG
PERSIAPAN
25 Menyiapkan peralatan yang diperlukan ( masker, sarung tangan)
26 Bahan penyuluhan
OBSERVASI LAPANGAN
23 Apakah memelihara unggas ?
23 Ya
24 Tidak
24 Bila ya, apakah unggas ditempatkan dalam kandang yang terpisah dengan
rumah?
23 Ya
24 Tidak
25 Apakah kandang terpelihara kebersihnnya ?
23 Ya
24 Tidak
26 Kandang unggas menjadi satu dengan rumah tinggal?
23 Ya
24 Tidak
27 Apakah ada unggas yang berkeliaran di sekitar rumah ?
23 Ya
24 Tidak
28 Apakah ada penutup hidung/mulut (masker)?
23 Ya
24 Tidak
29 Apakah kotoran unggas untuk digunakan pupuk tanaman ?
23 Ya
24 Tidak

a.Lingkungan : ……………………………………………………...........................
b.Perilaku: …………………………………………………………….................

Saran kepada pasien (klien), keluarga……………………………………..............
Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas.........……………..........
Perlu koordinasi dengan program/sektor
11. CHIKUNGUNYA

PENDERITA PENYAKIT CHIKUNGUNYA


penampungan air
Ventilasi
Sinar matahari masuk 1 Menguras bak mandi 1 minggu
LINGKUNGAN sekali
kedalam rumah
RUMAH/VENTIL Memasang kawat kasa pada
Penampungan air apa saja
ASI KURANG vetilasi/lubang penghawaan
yang ada di sekitar rumah
BAIK Buka jendela dan pasang
Adakah ban, kaleng, atau
genting kaca agar terang dan
botol/gelas bekas
disekitar rumah tidak lembab
Penyimpanan pakaian
dikamar Sarankan pasien/klien untuk :
Dan lain-lain 2 Seminggu sekali mengganti air
LINGKUNGAN tempat minum burung dan vas
Periksa : SEKITAR bunga
Apakah ada jentik nyamuk RUMAH TIDAK Menimbun ban, kaleng dan
Aedes aegypti pada tempat- TERAWAT botol/gelas bekas
tempat penampungan air Menaburkan bubuk abate pada
tersebut tempat penampungan air yang
ikan pemakan jentik
3
PERILAKU
TIDAK Sarankan pasien/klien untuk :
SEHAT

saran sesuai dengan
menindak lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT CHIKUNGUNYA
PERSIAPAN
25 Menyiapkan lampu senter
26 Bahan penyuluhan
OBSERVASI LAPANGAN
23 Apakah ventilasi rumah dilengkapi kawat kasa?
23 Ya
24 Tidak
24 Cahaya matahari masuk dalam rumah?
23 Ya
24 Tidak
25 Tempat -tempat penampungan air (gentong, tempayan, bak mandi, vas
bunga, tempat minum burung, talang) apakah ada jentik nyamuk?
23 Ya
24 Tidak
26 Adakah barang -barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng -kaleng,
ban, dan lain -lain berserakan?
23 Ya
24 Tidak
27 Banyak baju bergantungan di dalam rumah?
23 Ya
24 Tidak
28 Banyak pepohonan yang dapat menampung air sekitar rumah?
23 Ya
24 Tidak
29 Barang-barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng-kaleng, ban, dan
lain -lain, yang ada di sekitar rumah apakah ada jentik nyamuk?
23 Ya
24 Tidak

a.Lingkungan : ………………………………………….……………........................
b.Perilaku: ……………..………………………………………………................

Saran kepada pasien (klien), keluarga……………………………………..............
Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas.........……………….........
Perlu koordinasi dengan program
FILARIASIS

PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS

Kondisi rumah/Ventilasi Sarankan pasien/klien untuk:

Sinar matahari masuk Memasang kawat kasa pada
kedalam rumah ventilasi/lubang penghawaaan
Penyimpanan pakaian 1 Jauhkan kandang ternak dari
dikamar KONDISI rumah. Buat kandang kolektif
Penggunaan kelambu RUMAH/ Buka jendela dan pasang
Genangan air VENTILASI genting kaca agar terang
Kandang ternak disekitar dan tidak lembab
rumah
Semak-semak
Kebiasaan keluar rumah 2
pada malam hari LINGKUNGAN
Sering membersihkan semak-
SEKITAR
semak di sekitar rumah dan
RUMAH
tepi selokan
TIDAK
Genangan air dialirkan atau
TERAWAT
ditimbun
Memelihara tambak ikan dan
bersihkan lumut
3 Sarankan pasien/klien untuk :

PERILAKU Melipat dan menurunkan
TIDAK SEHAT kain/baju yang bergantungan
Tidur dalam kelambu
dalam rumah

menindak lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS
PERSIAPAN
23 Formulir sesuai dengan masalah, form inspeksi kesling menurut jenis
sarana
24 Bahan penyuluhan, siapkan materi bahanpenyuluhan yang
berhubungan dengan pemberantasan penyakit malaria
OBSERVASI LAPANGAN
1. Ventilasi rumah menggunakan kawat kasa
a. Ya, b. Tidak
2. Terdapat lubang – lubang masuknya nyamuk ke dalam Rumah
a. Ya, b. Tidak
Adakah genangan air limbah/comberan disekitar rumah
23 Ya, b. Tidak
Adakah pada jarak < 2 Km terdapat lagun
23 Ya, b. Tidak
Apakah disekitar rumah terdapat kandang sapi/kerbau
23 Ya, b. Tidak
Apakah ada pakaian pakaian bergelantungan di rumah
23 Ya, b. Tidak
Apakah disekitar rumah terdapat pepohonan yang dapat dijadikan tempat
berkembang biaknya nyamuk ?
23 Ya, b. Tidak
Dari hasil observasi di beberapa tempat apakah terdapat jentik – jentik yang
memungkinkan jadi tempat berkembang biaknya nyamuk penular
penyakit Filariasis ?
23 Ya, b. Tidak
Apabila diperlukan kunjungi tempat kerjanya, apakah ada
kemungkinan sebagai tempat berkembangnya penyakit filariasis a. Ya,
b. Tidak
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan faktor risiko terjadinya
penderita adalah .....................................................................................
IV. SARAN TINDAK LANJUT

Saran kepada pasien dan keluarganya ...................................................
Tindak lanjut program yang dapat dilakukan petugas .............................
Koordinasi dengan lintas program, dan kegiatan yang dilakukan.............
Koordinasi dengan lintas sektor dan kegiatan yang dilakukan ................
Formulir 4
CONTOH TINDAK LANJUT KONSELING
Dengan ini saya menyatakan telah mengerti dan memahami hasil Konseling yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan Lingkungan Puskesmas … dan selanjutnya
akan saya lakukan hal-hal sebagai berikut:
NO REKOMENDASI/TINDAK LANJUT KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
Catatan Pasien (masukan dan saran):

…………..
…............
……………
Tempat, tanggal …
Pasien/keluarga Pasien
(……………………………)

Kartu Status Kesehatan Lingkungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kartu Status Kesehatan Lingkungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS MACCINI SAWAH

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Reg : ______

Nama pasien / klien : ____________________ Nama KK : ___________________

CONTOH BAGAN DAN DAFTAR PERTANYAAN DALAM KEGIATAN

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

Lama sakit Sarankan pasien/klien untuk:

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

III. DUGAAN PENYEBAB

RENCANA TINDAK LANJUT Kesepakatan

BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT MALARIA

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

Sarankan pasien/klien untuk:

3 Sarankan pasien/klien untuk :

Lingkari nomor masalah

IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN

RENCANA TINDAK LANJUT

BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

Sarankan pasien/klien untuk :

Lingkari nomor masalah

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT KULIT

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

Sarankan pasien/klien untuk:

Sarankan pasien/klien untuk:

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

RENCANA TINDAK LANJUT

BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT KECACINGAN

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

Sarankan pasien/klien untuk:

Sarankan pasien/klien untuk:

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

RENCANA TINDAK LANJUT

BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT ISPA

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

Apakah batuk dan/ 1

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

RENCANA TINDAK LANJUT

BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT TB PARU

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

Sarankan pasien/klien untuk:

Lingkari nomor masalah

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

RENCANA TINDAK LANJUT

BAGAN KONSELING PENDERITA KERACUNAN MAKANAN

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

Sarankan pasien/klien untuk :

IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DAN PERILAKU

RENCANA TNDAK LANJUT

BAGAN KONSELING KERACUNAN PESTISIDA/BAHAN KIMIA

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

Waktu mulai sakit Sarankan pasien/klien untuk:

Nama pasien / klien : __ Nama KK : _