Case Based Discussion

SERANGAN ULANG DEMAM REMATIK AKUT

PADA PENYAKIT JANTUNG REMATIK

Disusun Oleh:

Erien Guswidtri 150070200011041

Periode :

06 Februari – 02 April 2017

Pembimbing :

dr. Renny Suwarniaty, SpA(K)

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RSUD DR. SAIFUL ANWAR

MALANG

2017

i
 HALAMAN PENGESAHAN

TUGAS DISKUSI KASUS

Serangan Ulang Demam Rematik Akut

Pada Penyakit Jantung Rematik

Oleh :

Erien Guswidtri

NIM: 150070200011041

Dokter Muda Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar

Periode :

Februari - April 2016

Telah dikoreksi oleh:

PPDS Pembimbing Supervisor Penguji

dr. Bambang dr, Renny Suwarniaty , SpA (K)

NIP. 19560907 198410 2 001

ii
 Daftar Singkatan

ANC : Antenatal Care RVH : Right Ventricle Hypertrophy

AP : Anteroposterior SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic

ASD : Atrial Septal Defect Transaminase

ASI : Air Susu Ibu SGPT : Serum Glutamic Pyruvic

BBI : Berat Badan Ideal Transaminase

BCG : Bacille Calmette-Guérin TORCH : Toxoplasma gondii (toxo),

BMI : Body Mass Index Rubella, Cytomegalovirus

CTR : Cardiothoracic Ratio (CMV), Herpes Simplex

DPT : Difteri, Pertusis, dan Tetanus Virus (HSV) and other diseases

GCS : Glasgow Coma Scale TR : Tricuspid Regurgitation

ICS : Intercostal Space DRA : Demam Rematik Akut

KRS : Keluar Rumah Sakit PJR : Penyakit Jantung Rematik

LA : Left Atrium ASTO : Anti Streptolisin O

Lpm : Liter per menit CRP : C-Reactive Protein

LV : Left Ventricle

LVEF : Left Ventricle Ejection Fraction

MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin

MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin

Concentration

MCV : Mean Corpuscular Volume

MRS : Masuk Rumah Sakit

PJD : Penyakit Jantung Didapat

PR : Pulmonary Regurgitation

RA : Right Atrium

RAD : Right Axis Deviation

RV : Right Ventricle

iii
 LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 12 Tahun
Tanggal lahir : 03 Maret 2003
Alamat : Desa Kali Tengah RT 6/2 Oro-Oro Pule Kejayaan
Pasuruan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal MRS : 15 April 2017
Nomor Register : 11338xxx

Identitas Orang Tua Pasien

Ayah
Nama : Tn. J
Umur : 39 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Kali Tengah RT 6/2 Oro-Oro Pule Kejayaan
Pasuruan

Ibu
Nama : Ny. UK
Umur : 35 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Kali Tengah RT 6/2 Oro-Oro Pule Kejayaan
Pasuruan

1
II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dengan ibu pasien.

1. Keluhan utama:
Batuk dan berdebar (rujukan dari RSUD Dr. Sudarsono Pasuruan)

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan batuk sejak 2 minggu SMRS, batuk grok-grok dengan
dahak tidak bisa dikeluarkan. Batuk disertai dengan demam, namun saat itu tidak
diukur dengan termometer.
Demam sudah dikeluhkan oleh keluarga pasien sejak 15 hari SMRS
bersamaan dengan batuk, panas naik turun, kemudian oleh keluarga dibawa
berobat ke mantri dan diberikan obat sirup untuk menurunkan panas, panasnya
sempat turun namun kemudian naik lagi, kemudian pasien dibawa ke RSUD dr.
Sudarsono Pasuruan
Pasien juga dikeluhkan nyeri dada sejak 1 minggu SMRS, disertai dengan
rasa berdebar-debar. Nyeri dirasakan seperti ditimpa oleh benda berat terutama
saat sedang beraktivitas berat seperti saat bermain ketika berlari bersama teman-
temannya, keluhan dirasakan membaik dengan istirahat. Pasien juga dikeluhkan
berdebar-debar yang disertai dengan tampak kedutan berdenyut-denyut pada
bagian dada kiri, keluhan sudah dirasakan sejak 3 bulan SMRS tetapi semakin
memberat 1 minggu SMRS. Terbangun malam hari karena sesak disangkal, sesak
saat perubahan posisi dari berbaring ke duduk juga disangkal. Dari ibu pasien
mengaku selama ini pasien masih tidur menggunakan 1 bantal dan tidak ada
perubahan pola tidur. Mual (-) Muntah (-) Sakit Tenggorokan (-) Pusing (+)

2
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat MRS sebelumnya disangkal.

4. Riwayat Pengobatan
2 minggu sebelum MRS di RSSA, pasien berobat ke mantri karena keluhan
panas dan diberi obat sirup untuk menurunkan panas. Orang tua pasien tidak tahu
isi puyernya. Tetapi karena keluhan tidak berkurang, pasien dibawa ke RSUD Dr.
Sudarsono Pasuruan. Kemudian dari RSUD Dr. Sudarsono, pasien dirujuk ke
RSSA Malang karena diduga terdapat penyakit jantung.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan disangkal. Riwayat
keluarga dengan cacat bawaan disangkal. Riwayat keluarga dengan sesak dan
alergi disangkal.

6. Riwayat Kehamilan
Ibu pasien tidak pernah melakukan ANC (antenatal care) di bidan ataupun
di dokter selama masa kehamilan hingga lahir. Usia ibu saat hamil adalah 22
tahun. Total peningkatan berat badan ibu pada saat hamil tidak diketahui oleh ibu.
Namun nafsu makan ibu menurun dan sering muntah selama usia kehamilan
muda dan mulai meningkat saat usia kehamilan tua.

7. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir pada tanggal 03 Maret 2003 dan ditolong oleh dukun bayi di
rumah. Pasien lahir secara normal dan spontan belakang kepala. Pasien lahir
saaat usia kehamilan 10 bulan (menurut ibu pasien), langsung menangis, tidak

3
terlihat kuning, tidak terlihat biru, tidak ada kesulitan bernapas, dan tidak kejang.
Berat badan lahir pasien dan panjang badan saat lahir ibu tidak ingat.

8. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B (+) menurut ibu sudah diberikan
BCG (+) (scar di lengan kanan +)
Polio (+) menurut ibu sudah diberikan
Campak (+) menurut ibu sudah diberikan
DPT (+) menurut ibu sudah diberikan
(Ibu tidak membawa buku KMS)

9. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Pertumbuhan
 Lahir : berat badan dan panjang badan ibu lupa
 Saat ini : berat badan 20.5 kg panjang badan 126 cm
- Perkembangan
• Motorik Kasar:
– Mengangkat kepala usia 6 bulan
– Duduk usia 8 bulan
– Berjalan sendiri usia 18 bulan
• Motorik halus:
– Mata bisa mengikuti objek yang ada di hadapannya sejak usia 2
bulan
– Meraih benda sejak usia 3 bulan
• Bahasa:
– Mulai bersuara selain menangis mulai umur 3 bulan
– Berkata ‘mama’ usia 8 bulan
• Sosialisasi:
– Senyum spontan sejak usia 2 bulan

Kesimpulan: pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak mengalami

keterlambatan.

4
10. Riwayat Asupan Nutrisi
 Pasien mengkonsumsi ASI ekslusif usia 0 – 6 bulan
 Konsumsi bubur susu usia 6 bulan
 Susu formula diberikan mulai usia 9 bulan
 Konsumsi makanan keluarga ibu lupa
 Sekarang makan 3 kali sehari, porsi 2 – 3 sendok nasi ditambah lauk
seperti tempe, tahu

11. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien merupakan anak pertama. Ayah pasien berusia 40 tahun dengan
pendidikan terakhir SD dan bekerja sebagai petani padi. Ibu pasien berusia 35
tahun dengan pendidikan terakhir SD dan tidak bekerja. Penderita tinggal sekamar
dengan ayah dan ibunya dengan kebersihan rumah baik serta ventilasi dan
penerangan cukup. Status tempat tinggal merupakan milik sendiri. Penderita
berasal dari keluarga dengan keadaan ekonomi kelas menengah ke bawah.

12. Riwayat Kontak

Tidak terdapat riwayat kontak dengan penderita batuk di rumah.

III. PEMERIKSAAN FISIS

3.1 Keadaan umum
- Keasadaran : compos mentis, GCS 456
- Derajat Sakit : anak tampak sakit sedang
- Respirasi : napas spontan, sesak (+), napas cepat (+), tanda
distres napas (-)
- Kardiovaskular : sianosis (-), anemis (-), edema (-).
- Kesan Gizi : kesan gizi kurang
- Warna Kulit : kulit berwarna sawo matang
3.2 Tanda-tanda Vital
- Nadi : 140 kali per menit, regular, kuat
- Laju napas : 31 kali/menit, regular
- Temperatur aksila : 37,30C
- Saturasi Oksigen : 97%

5
3.3 Status Antropometri
- Berat Badan : 20.5 kg (<P5)
- Panjang Badan : 120 cm (<P5) sesuai dengan tinggi badan usia 6 –
7 tahun
- Lingkar Kepala : 46 cm (<-2SD)
- Lingkar Lengan Atas : 16 cm (<P5)
- BB/TB% : 89 %
Kesimpulan : Gizi kurang

3.4 Kepala
- Bentuk : mesosefal, simetris, tidak ada benjolan dan massa

- Ukuran : normosefal

- Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut.

- Wajah : simetris, deformitas (-), ruam (-), ikterik (-),

edema (-)

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema

preorbita (-), mata cowong (-), air mata (+), pupil

bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

- Telinga : bentuk dan ukuran normal, posisi normal, sekret (-/-)

- Hidung : bentuk simetris, sekret (-), perdarahan (-),

hiperemi (-), pernapasan cuping hidung (+)

- Mulut : mukosa bibir kering (-), mukosa sianosis (-), faring

T1 | T1 hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)

3.5 Leher
- Inspeksi : simetris, edema (-), massa (-)
- Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-), trakea di
tengah, distensi vena jugularis (-)

6
3.6 Toraks
- Inspeksi umum : bentuk dada simetris, deformitas (-),
jaringan parut (-), retraksi substernal (-)

- Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS VI garis midklavikular kiri +2 jari

ke lateral

 Auskultasi : HR 140x/menit, suara jantung S1 dan S2 normal reguler,

irama gallop (-), mur (+) pansistolik di ICS IV-V MCL
sinistra derajat 3/6 menjalar sampai ke axilla
- Paru
 Inspeksi : gerak napas simetris pada kedua sisi dinding dada,
retraksi substernal (-), RR 31 x/menit, reguler
 Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas simetris
 Auskultasi :
Suara Napas Ronki Wheezing

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Vesikuler Vesikuler + + - -
Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -

3.7 Abdomen

- Inspeksi : datar, kulit abdomen normal, jaringan parut (-), dilatasi

vena (-), benjolan (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-), meteorismus (-).
- Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-), puddle sign (-)
- Palpasi : turgor kulit <2 detik
Hepar : 1/4- 1/4, nyeri (-)
Lien : tidak teraba membesar
3.8 Punggung

- Lordosis : (-)
- Kifosis : (-)
- Skoliosis : (-)
- Spina bifida : (-)

7
3.9 Genitalia

Menurut ibu sudah disirkumsisi

Genitalia tidak diperiksa

3.10 Ekstremitas

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Anemis - -
Sianosis - - - -
Petechiae - - - -
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Tonus otot Kuat

3.11 Status Neurologis

- Glasgow Coma Scale : 456
- Tanda meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Kernig’s Sign : (-)
 Brudzinski I : (-)
 Brudzinski II : (-)
- Pupil: bulat isokor 3mm│3mm, refleks pupil +│+
- Refleks Fisiologis:
 Biseps : +2 | +2
 Triseps : +2 | +2
 Patella : +2 | +2
 Achilles : +2 | +2
- Refleks Patologis
 Hoffman :-|-
 Tromner :-|-
 Babinski : -│-
 Chaddock :-|-
 Oppenheim :-|-
 Gordon :-|-
 Schuffer :-|-
 Gonda :-|-

8
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (15 April 2017, pukul 17.53 WIB)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Lengkap
Hemoglobin 9,90 g/dL 13,4 – 17,7
Eritrosit 4,11 106/ Ul 4,0 – 5,5
Leukosit 12,24 103/Ul 4,3 – 10,3
Hematokrit 30,80 % 40-47
Trombosit 326 103/Ul 142 – 424
MCV 74,90 fL 80 – 93
MCH 24,10 pg 27 – 31
MCHC 32,10 g/ dL 32 – 36
RDW 15,00 % 11,5 – 14,5
PDW 10,2 fL 9 – 13
MPV 9,7 fL 7,2 – 11,1

Hitung Jenis
Eosinofil 2,9 % 0–4
Basofil 0,2 % 0–1
Neutrofil 64,2 % 51 – 67
Limfosit 23,6 % 25 – 33
Monosit 9,1 % 2–5

Faal Hemostasis
PPT
- Pasien 11,40 detik 9,4 – 11,3
- Kontrol 10,7 detik
- INR 1,1 < 1,5
APTT
- Pasien 27,10 detik 24,6 – 30,6
- Kontrol 26,3 detik

Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 89 mg/ dL < 200

Elektrolit
Kalsium (Ca) 9,1 mg/dL 7,6 – 11,0
Phospor 4,4 mg/dL 2,7 – 4,5

9
Serum elektrolit
Natrium 134 mmol/L 136 – 145
Kalsium 4,14 mmol/L 3,5 – 5,0
Clorida 106 mmol/L 98 – 106

Faal Ginjal
Ureum 20,8 mg/dL 16,6 – 48.5
Creatinin 0,43 mg/dL <1,2

Faal Hati
SGOT 21 U/L 0 – 40
SGPT 6 U/L 0 - 40
Albumin 3,48 g/dL 3,5 – 5,5

Inflamasi
CRP Kuantitatif 5,54 mg/dL <0,3

Imunoserologi
ASTO (+):200 IU/mL Negatif bila
<200
Infeksi Lain
Antisalmonella Thypi IgM Positif ≤2 Negatif
(6) 3 Borderline
4 Positif lemah

Analisis Gas Darah

pH 7,42 mmHg 7,35 – 7,45
pCO2 29,1 mmHg 35 – 45
pO2 38,3 mmol/L 80 – 100
Bikarbonat (HCO3) 19,1 mmol/L 21 – 28
Kelebihan Basa -6,5 (-3) – (+3)
Saturasi O2 74,5 % >95
Hb 10,7 g/dL
0
Suhu 37,0 C

10
4.2 Elektrokardiografi (15 April 2017)

Hasil pemeriksaan EKG:

- Irama sinus
- HR 150x/menit
- P mitral (-)
- P pulmonal (-)
- LVH
- Strain (-)

4.3 Foto Toraks AP (13 April 2017)

Deskripsi Foto Thoraks AP:

Jantung: : Ukuran membesar ke kiri dengan pinggang
jantung mendatar (CTR 60%), posisi normal

11
 Aorta : Kalsifikasi (-), dilatasi (-), elongasi (-)
Trakea : Di tengah
Paru : Corakan vaskuler paru normal, hilus paru D/S
normal, infiltrat (-), kalsifikasi (-), kavitas (-), nodul
(-). Tampak gambaran fibroinfiltrat pada lapang
paru atas dan tengah dekstra, dan lapang paru
atas sinistra
Hemidiafragma D/S : Dome shaped
Sinus costophrenicus D/S : Tajam
Skeletal : Lesi litik (-), lesi blastik (-), fraktur (-)
Soft tissue : Normal
Kesimpulan : - Kardiomegali
- Pneumonia

4.4 Hasil Pemeriksaan Ekokardiografi (17 April 2017)

12
Hasil Ekokardiografi
2- D/M-Mode/Doppler
- Atrial sinus solitus
- AV konkordans; VA konkordans
- Muara system vena sistematik masuk ke RA
- Muara system vena pulmonal masuk ke LA
- Ruang-ruang jantung LA LV dilatasi
- Fungsi sistolik LV: baik ef 61% fs 32%
- LA/AO : 1,98

13
- Fungsi sistolik RV: baik TAPSE: 2,5 cm
- Sinus coronaries normal
Katup Trikuspid
Regurgitasi triskuspid (+) trivial
Stenosis tricuspid (-)
Katup Mitral
Regurgitasi mitral (+) sedang due to prolapsanterior mitral leaflet
Stenosis mitral (-)
Fungsi diastolic MV: E/A: 1,39
Katup Aorta
Regurgitasi aorta (+) sedang due to kalsifikasi
Stenosis aorta (-)
Arkus aorta kiri (-)
Ko-artasio aorta (-)
Overiding aorta (-)
Katup Pulmonal
Regurgitasi pulmonal (+) ringan-sedang
Stenosis pulmonal (-)
Konfluens (-)
MPA 22 RPA = LPA = 15 mm
Septum Interventrikel intak VSD INTAK
Septum interatrial ASD INTAK
Duktus arteriosus persisten
Vegetasi (-)
Kesimpulan :
- Sesuai gambaran serangan ulang demam rematik akut pada
PJR
- LA dan LV dilatasi
- MR sedang
- PR ringan sedang
- AR sedang

14
 Saran :
- Profilaksis primer : Inj. BPG 600ribu IU IM setiap 3 minggu
- PO Captopril 3 x 12.5 mg
- Aspirin 4 x 500 mg
- Echocardiografi ulang 1 bulan lagi

V. DIAGNOSIS KERJA
1. Diagnosis Etiologis : Penyakit Jantung Didapat
Diagnosis Anatomis : Serangan Demam Rematik Akut pada Penyakit
Jantung Rematik
Diagnosis Fungsional : Decompensata
2. Pneumonia
3. Gizi Kurang
4. Anemia Hipokromik Mikrositer

VI. RENCANA TERAPI

- O2 nasal kanul 2 lpm
- IV: Ampicilin 3 x 700 mg (100mg/kgBB/hari)
Chlorampenicol 3 x 350 mg (50mg/KgBB/hari)
Paracetamol 200 mg
- Peroral: Paracetamol 4 x 200 mg
Multivitamin syr 1 x cth I
Digoxin 2 x 0,1 mg (0,005 mg/KgBB/hari)
Furosemid 2 x 10 mg (0,5 - 1 mg/KgBB/hari)
Captopril 2 x 10 mg (0,3 - 0,5 mg/KgBB/kali)
- Diet: Nasi TKTP 3 x 1 porsi
Susu 3 x 200 cc

VII. RENCANA MONITORING

- Keluhan subyektif
- Tanda-tanda vital (nadi, laju napas, suhu)
- Saturasi oksigen
- Tanda distres napas
- Balans cairan

15
 - Tanda gagal jantung

VIII. RENCANA EDUKASI

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien dari hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang faktor risiko dan pemicu
penyakit yang diderita pasien.
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang tujuan terapi selama rawat
inap dan rencana terapi definitif.
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien prognosis penyakit penderita.
5. Menjelaskan pentingnya kerjasama tenaga medis dan keluarga dalam
tatalaksana pasien.
6. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan minuman sesuai
anjuran dokter.
7. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter.
8. Ikut serta memonitor keluhan subyektif pasien.

16