CASE REPORT

TUBERKULOSIS PARU DENGAN NODUL MULTIPEL YANG

MENYERUPAI METASTASE PARU

Pembimbing:
dr. Shofiatul M, Sp.Rad

Oleh:
Mike Jamila Wanane ( 406191002)

KEPANITERAAN ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
PERIODE 14 Oktober – 17 November 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus :
TUBERKULOSIS PARU DENGAN NODUL MULTIPEL YANG
MENYERUPAI METASTASE PARU

Disusun oleh :

Mike Jamila Wanane

406191002

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Radiologi RSUD Ciawi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ciawi, 25 Oktober 2019

dr. Shofiatu M, Sp.Rad

Laporan Kasus

Tuberkulosis paru dengan nodul multiple menyerupai metastase paru

Abstrak

Tuberkulosis (TB) dapat muncul berupa beberapa nodul paru yang mirip metastasis paru-
paru. Banyak kasus tanpa gejala TB terdeteksi secara kebetulan pada radiografi dada dan
sering negatif untuk pewarnaan basil tahan asam dan biakan, meskipun memiliki TB aktif.
Penting untuk mengetahui karakteristik temuan pencitraan TB paru dan bentuk-bentuknya.
Beberapa nodul paru terdeteksi pada wanita berusia 80 tahun selama pemeriksaan medis. TB
tidak dicurigai sampai temuan pencitraannya memburuk; Namun, dalam retrospeksi,
mikronodula sentrilobular diamati di antara beberapa nodul yang berbatas pada gambar awal
dan memburuk selama manajemen konservatif. Meskipun nodul paru multipel berbatas
bilateral menunjukkan metastasis, saat nodul dikelilingi oleh mikronodula centrilobular atau
satelit, bahkan tanpa adanya temuan karakteristik seperti kavitas atau “tree in-bud” sign, TB
paru harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding untuk mencegah keterlambatan dalam
perawatan.

Presentasi kasus

Seorang wanita berusia 80 tahun dirujuk dengan beberapa nodul paru yang ditemukan selama
pemeriksaan medis. Dia tidak memiliki gejala demam, batuk, dispnea, nyeri dada, atau
hemoptisis, tetapi telah menunjukkan penurunan berat badan yang tidak diinginkan dari 5 kg
dalam 6 bulan. Dia memiliki riwayat Diabetes tipe 2, hipertensi, hiperkolesterolemia, dan
stroke iskemik. Dia perokok (10 batang per hari untuk 40 tahun). Pemeriksaan fisik
menunjukkan tidak ada kelainan.

Investigasi

Investigasi laboratorium rutin mengungkapkan bahwa leukositnya, protein C-reaktif, dan tingkat
enzim hepatobilier dalam batas normal. Penanda tumor serum, termasuk antigen karsinoma sel
skuamosa, carcino-embryonic antigen, antigen kanker (CA) 19-9, CA 72-4, α fetoprotein, dan protein
yang disebabkan oleh tidak adanya vitamin K atau antagonis II (PIVKA-II), juga berada dalam batas
normal. Tes untuk antigen permukaan hepatitis B, antibodi hepatitis C, dan human immunodeficiency
virus negatif. Radiografi toraks menunjukkan beberapa nodul ukuran sekitar 2 cm, bilateral dan
dominan pada bidang paru bagian atas (Gambar 1).

CT dada menunjukkan banyak atau tidak nodul yang tidak beraturan dengan atenuasi jaringan lunak
pada kedua paru-paru (Gambar 2). Tidak ada nodul yang terkalsifikasi (Gambar 2f). Sebagai
pertimbangan nodul multipel paru pada wanita lansia, diagnosis radiologis pada CT awalnya
cenderung berupa metastasis dan (TB) tidak dipertimbangkan. Di retrospeksi, salah satu nodul paru di
lobus kiri atas tercatat dikelilingi oleh kekeruhan mikronodular (Gambar 2c dan e) dan kalsifikasi
kelenjar getah bening hilar dan mediastinum terdeteksi (tidak ada gambar yang disajikan).
CT seluruh tubuh, endoskopi gastrointestinal, kolonoskopi, dan ultrasonografi kelenjar tiroid dan
payudara dilakukan di bawah diagnosis keganasan, tetapi tidak ada lesi primer yang terdeteksi.
Beberapa investigasi ini dilakukan pada saat masuk; di kali ini, apusan asam-cepat basil (AFB) dan
Mycobacterium tuberculosis polymerase chain reaction (PCR) dari spesimen dahak yang dilakukan
sebagai skrining tes negatif. Sayangnya, interferon T-SPOT γ uji pelepasan tidak dilakukan.
Mengingat bahwa pasien adalah seorang wanita tua yang tidak ingin menjalani lebih lanjut
pemeriksaan invasif, seperti bronkoskopi atau biopsi perkutan, keputusan diambil untuk sekadar
mengamati nodul paru. Ukuran nodul secara bertahap meningkat, dan kekeruhan nodular centrilobular
dan bercabang di sekitar nodul yang membesar ini menjadi jelas. 5 bulan setelah kunjungan pertama,
konsolidasi dan tersebar mikronodula muncul di lobus kiri atas (Gambar 3).

Gambar 1. Foto thoraks yang dilakukan pada saat presentasi

menunjukkan beberapa nodul secara bilateral yang sebagian besar
berada di bidang paru-paru bagian atas.

Tidak seperti pneumonia bakteri akut, batas antara konsolidasi dan

parenkim paru normal jelas. TB paru dicurigai mengingat temuan pada
pencitraan karakteristik bayangan dada dari pneumonia caseous dan
penampilan tree-in-bud.

Differential Diagnose

Pada orang tua dengan beberapa nodul paru, diagnosis karsinoma metastasis lebih mungkin daripada
diagnosis TB. Ketika beberapa nodul disertai oleh centrilobular atau satelit mikronoda ditemukan,
diagnosis banding termasuk penyakit menular (termasuk TB dan mikobakteria nontuberkulosis),
sarkoidosis, dan limfoma jaringan terkait mukosa. Distribusi nodul dalam TB berulang dan
sarkoidosis adalah terutama di zona paru-paru bagian atas. Meski penyakit ini harus dikeluarkan,
temuan radiologis nodul tersebut lebih ciri TB dan sarkoidosis dibandingkan metastasis paru. Dari
sudut pandang klinis, pasien yang immunocompromised, mereka yang mengalami gagal ginjal kronis
yang membutuhkan dialisis, dan mereka yang mengalami gagal ginjal diabetes berisiko tinggi
mengembangkan TB aktif.

Gambar 2. (a) - (f) gambar CT dada

dilakukan pada saat presentasi
menunjukkan beberapa nodul
berbentuk jelas atau sedikit tidak
teratur di kedua paru-paru. (E) CT
scan resolusi tinggi yang diperoleh
pada tingkat yang sama dengan (c)
menunjukkan nodul besar dikelilingi
oleh opasitas centrilobular atau
mikronodular satelit di lobus kiri atas
(panah). (f) CT scan pada mediastinum diperoleh di tingkat yang sama dengan (c) menunjukkan
nodul dengan atenuasi jaringan lunak yang mirip dengan otot, dan tidak ada kalsifikasi yang
diidentifikasi (panah).
 Gambar 3. CT scan dada dilakukan 5 bulan setelah
kunjungan pertama. 5 bulan setelah kunjungan pertama,
konsolidasi padat dan mikronoda yang tersebar menjadi
jelas.

Pengobatan

Tes BTA AFB dan PCR M. tuberculosis spesimen dahak ditemukan positif. Kultur dahak berikutnya
juga menjadi positif untuk TB dan pelepasan interferon T-SPOT uji positif. Pasien mulai dengan
rejimen kemoterapi anti TB yang terdiri dari rifampisin, isoniazid, dan etambutol selama 2 bulan dan
rifampisin dan isoniazid selama 7 bulan.

Hasil dan tindak lanjut

Bayangan dada diamati untuk meningkatkan dan akhirnya sebuah Tes BTA dan kultur dahak AFB
menjadi negatif untuk TB. Di sekitar 2 tahun setelah perawatan, nodul paru telah sembuh dan sedikit
jaringan parut paru tetap (Gambar 4).

Gambar 4. CT scan dada dilakukan 2 tahun setelah

perawatan. Nodul paru dan konsolidasi telah pulih. Sedikit
jaringan parut paru tetap ada.

Diskusi

Ada banyak kasus TB asimptomatik yang terdeteksi secara kebetulan pada radiografi dada, dan pasien
sering negative pada pewarnaan, kultur, dan PCR AFB meskipun memiliki TB aktif. Di kasus seperti
itu, temuan radiologis tidak khas TB dan mungkin meniru sejumlah penyakit lain.1, 2 Penampilan tree-
in-bud dan kavitasi diketahui sebagai temuan khas pada CT; namun, TB juga dapat hadir sebagai
nodul soliter (tuberculoma) itu menyerupai karsinoma paru. 1-3 Selain itu, sudah ada laporan sporadis
dalam literatur bahasa Inggris tentang TB paru kadang-kadang menunjukkan beberapa nodul yang
menyerupai metastasis paru multipel.4-6

TB milier terjadi akibat penyebaran tuberkulum secara hematogen dan nampak seperti mikronodul
berukuran 1-4 mm secara bilateral, 4 yang cukup berbeda dari presentasi radiografi pada pasien kami.
Nodul atau massa berbatas tegas yang disebabkan oleh TB diketahui sebagai TBC dan merupakan
entitas yang tidak biasa dibedakan dari neoplasma berdasarkan studi pencitraan saja. Ini muncul
secara khas sebagai soliter, bulat, kalsifikasi, dan tajam opacity marginal berukuran 0,5-4 cm. TBC
biasanya ditemukan sebagai nodul tunggal di lobus atas; namun, beberapa TBC tidak biasa Secara
patologis, itu wilayah tengah tuberkuloma terdiri dari nekrosis caseous dan zona marginal dari
granuloma epiteloid, inflamasi sel, dan kolagen.3 TB paru dapat menjadi manifestasi dari TB primer
dan pasca-primer dan telah terjadi dilaporkan hadir dalam 6-9% dari onset orang dewasa dan pasca-
primer Kasus TB.9 Pasien kami mungkin mengembangkan TB pasca- primer karena dia punya
kalsifikasi kelenjar getah bening di mediastinum dan hilum yang mungkin merupakan hasil dari
infeksi TB sebelumnya. Selain itu, tidak semua TB dipastikan TB aktif oleh BTA AFB atau tes PCR
dahak dan jus lambung, seperti halnya kasus pada pasien kami. Karena itu, pemeriksaan patologis,
seperti aspirasi jarum perkutan / biopsi atau torakotomi terbuka, sedang sering diminta untuk
mengkonfirmasi TB.1,4-7

Beberapa penulis telah melaporkan bahwa temuan CT yang paling umum pada reaktivasi TB paru
adalah centrilobular kecil nodul, bercabang kekeruhan linear dan nodular (tree-in-bud sign), bidang
konsolidasi lobus atau lobular, dan kavitasi Nodul centrilobular kecil dan tanda pohon-in-bud
menunjukkan penyebaran endobronkial dan mencerminkan adanya nekrosis kaseus dan peradangan
granulomatosa di dalam dan sekitar terminal dan bronkiolus pernapasan dan saluran alveolar. 10
Temuan radiologis ini dianggap sebagai penanda yang dapat diandalkan untuk aktivitas penyakit, dan
nodul satelit di sekitar TBC mungkin hadir dalam sebanyak 80% kasus.10

Dalam retrospeksi, kami menyadari bahwa ada nodul kecil mengelilingi beberapa nodul yang lebih
besar pada CT awal itu seharusnya menimbulkan kecurigaan untuk infeksi mikobakteri, termasuk TB.
Meskipun TB jarang menunjukkan radiografi beberapa nodul yang membesar menyamar sebagai
metastasis, hati-hati pengamatan dan deteksi nodul yang dikelilingi oleh mikronodula sentrilobular
atau satelit dapat mengarah pada diagnosis yang benar. Sayangnya, pentingnya temuan tersebut dalam
membedakan antara TB dan metastasis paru tidak ditekankan dalam laporan serupa sebelumnya.4–8
Kami percaya ini adalah kasus pendidikan menyoroti pentingnya penemuan centrilobular atau nodul
satelit di sekitar nodul besar dalam diagnosis TB.

Poin pembelajaran

1. TB paru dapat hadir sebagai multipel yang dibatasi dengan baik nodul tanpa penyebaran
transbronkial atau pembentukan rongga yang meniru beberapa metastasis paru-paru.
2. Jika ada temuan nodul yang dibatasi dengan baik dikelilingi oleh mikrometer mikro
centrilobular atau satelit itu memburuk selama manajemen konservatif, atau berlipat ganda
nodul dengan dominasi lobus atas, paru TB harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding
dipasien dengan beberapa nodul paru bilateral. Ini temuan kecil tidak boleh diabaikan.
3. Tidak semua TB dipastikan TB aktif oleh BTA AFB atau tes PCR dahak dan jus lambung
(seperti pada pasien ini); oleh karena itu, TB tidak boleh dikecualikan bahkan jika itu tidak
dikonfirmasi dalam penyelidikan awal. Investigasi yang diperlukan untuk diagnosis TB harus
dilakukan diulangi, jika ada temuan yang dibatasi dengan baik nodul dikelilingi oleh
sentrilobular atau satelit mikronodul.

Informed consent

Persetujuan tertulis untuk kasus yang akan diterbitkan (termasuk gambar yang menyertai, riwayat
kasus, dan data) diperoleh dari pasien.