PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 Rt 05 Kel Durian Depun Kec.Merigi. Kepahiang

Kepahiang, 21 Desember 2018

Nomor : 445/ /DD/XII/2018 Kepada Yth:
Lampiran : - Sdr. Pemilik Usaha Meubel “BUDI”
Prihal : Pesanan Barang Di
Tempat

Bersama ini kami mohon kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami Belanja
Modal ( Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya ) untuk keperluan kegiatan Program
Pelayanan Dan pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Durian Depun 2018 rincian
sebagai berikut :
NO Nama Barang Volume
1 Meja ½ Biro 3 Unit

Demikianlah,Agar dapat dipenuhi dan kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan BLUD UPT Puskesmas

Rawat Inap Durian Depun

ERTARINI,SKM
NIP.19640728 198412 2 001
 Kepahiang, 22 Desember 2018
Nomor : Kepada Yth:
Lampiran : - Pimpinan BLUD UPT Puskesmas
Perihal : Kesanggupan Memenuhi Rawat Inap Durian Depun
Pesanan Di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 445/727a/DD/XII/2018 Tanggal 21 Desember

2018, bahwa kami sanggup memenuhi pesanan yang saudara maksud dengan jumlah dana
Rp. 1.800.000; (Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) Dengan perincian sebagai berikut
:

NO Nama Barang Volume Harga Satuan Total

1 MEJA ½ Biro 3 Unit Rp. 600.000; Rp. 1800.000;

Demikianlah pemberitahuan dari kami, terima kasih.

Pemilik Usaha Meubel “BUDI”

FAJAR JAYA
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 445/ /DD/XII/2018

Berdasarkan pesanan barang Tanggal Satu Bulan Desember Tahun Dua ribu Delapan belas (01-
12-2018) Nomor : 445/727a/DD/XII/2018, pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan
Desember Tahun Dua ribu Delapan Belas (26 -12-2018), kami yang bertanda tangan dibawah
ini masing-masing :

1. N a m a : Fajar Jaya
Jabatan : Pemilik Usaha Meubel “BUDI”
Alamat : Jl. Letjend Suprapto Curup

Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Widia Puspita,Amd Kep

Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Durian Depun
Alamat : Jl. Puskesmas No 22 Rt.5 Kel. Durian Depun Kec.Merigi
Kab.Kepahiang

Selanjutnya disebut pihak keDua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 26 Desember 2018
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

WIDIA PUSPITA,Amd Kep FAJAR JAYA

NIP 199008192015052001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD UPT Puskesmas
Rawat Inap Durian Depun

ERTARINI,SKM
NIP.19640728 198412 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME JUMLAH

1 Meja ½ Biro 3 unit Baik Dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

WIDIA PUSPITA,Amd Kep FAJAR JAYA

NIP 199008192015052001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD UPT Puskesmas
Rawat Inap Durian Depun

ERTARINI,SKM
NIP.19640728 198412 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 445/ /DD/XII/2018

Berdasarkan pesanan barang Tanggal Satu Bulan Desember Tahun Dua ribu Delapan belas (01-
12-2018) Nomor : 445/727a/DD/XII/2018, pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan
Desember Tahun Dua ribu Delapan Belas (26 -12-2018), kami yang bertanda tangan dibawah
ini masing-masing :

1. N a m a : Widia Puspita,Amd Kep

Jabatan : Bendahara barang puskesmas Durian Depun
Alamat : Jl. Puskesmas No 22 Rt.5 Kel. Durian Depun Kec.Merigi
Kab.Kepahiang

Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Indah Suryani, Amd.Keb

Jabatan : Ka.Subbag Tata Usaha
Alamat : Durian Depun Kec.Merigi Kabupaten Kepahiang

Selanjutnya disebut pihak keDua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 10 Desember 2018
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Indah Suryani, Amd.Keb WIDIA PUSPITA,Amd Kep

NIP. 19791230 200604 2018 NIP 199008192015052001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD UPT Puskesmas
Rawat Inap Durian Depun

ERTARINI,SKM
NIP.19640728 198412 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME JUMLAH

1 Meja ½ Biro 3 unit Baik Dan Lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Indah Suryani, Amd.Keb WIDIA PUSPITA,Amd Kep

NIP. 19791230 200604 2018 NIP 199008192015052001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD UPT Puskesmas
Rawat Inap Durian Depun

ERTARINI,SKM
NIP.19640728 198412 2 001