RUMAH SAKIT

NUR ROHMAH
JL.WONOSARI – YOGYA KM 7 JAMBUREJO
BANDUNG PLAYEN GUNUNGKIDUL TELP. 0274-394574

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
NOMOR : …………….……………….……..

TENTANG
PANDUAN TATA NASKAH DAN KENDALI DOKUMEN
DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Menimbang : a. bahwa rumah sakit perlu memberikan keseragaman pengetahuan
tentang fungsi rumah sakit, proses pengembangan dan
pengendalian kebijakan dan prosedur yang ada di rumah sakit;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nmor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit.
4. Undang – Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
( Lembaga Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanan
Undang – Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang kearsipan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 53 , Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Gunungkidul nomor
503/9459/6.RS/IX/2014 tentang ijin menyelenggarakan Rumah

1
 Sakit Nur Rohmah tertanggal 24 September 2014

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

TENTANG PANDUAN TATA NASKAH DAN KENDALI
DOKUMEN DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Kesatu : Panduan dimaksud adalah sebagaimana dalam lampiran keputusan ini;

Kedua : Pelaksanaan, monitor dan evaluasi panduan agar dilaksanakan dengan

sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;

Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini

dibebankan pada Anggaran RS NUR ROHMAH

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Playen
Pada tanggal : 31 Desember 2015
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH,

dr. TANTI IDAYATI,MPH

NRP. 02.09.78.0805

2
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Nomor : ….../......…/20.......
Tanggal : 31 Desember 2015

PANDUAN TATA NASKAH DAN KENDALI DOKUMEN

DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

I. LATAR BELAKANG
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh
terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan,
pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen dan
operasional RS Nur Rohmah Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan
penyusunan dokumen yang terintegrasi antara gugus tugas satu dengan gugus tugas
lain yang dapat dijadikan acuan dalam pelaksanaan penyusunan dokumen akreditasi
di lingkungan RS Nur Rohmah

Panduan ini dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman pelaksanaan

kegiatan penyusunan semua dokumen dan memudahkan dalam pengendalian
pelaksanaan kerja di lingkungan RS Nur Rohmah

Pedoman ini disusun dengan memperhatikan dan merujuk pada buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah
Sakit tahun 2012.

II. DEFINISI
1) Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi tata naskah
dinas, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

3
 2) Cap Dinas adalah tulisan dan/atau lambang rumah sakit yang digunakan
sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku, dan dibubuhkan pada ruang
tandatangan.
3) Dokumen adalah keterangan yang meyakinkan atau arsip yang dipergunakan
sebagai bahan pembuktian atau untuk mendukung suatu hal dan biasanya
berupa arsip penting dan asli.
4) Dokumen Eksternal/dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang
diterbitkan oleh pihak luar organisasi dan digunakan untuk menunjang
operasional organisasi.
5) Dokumen Internal/dokumen terkendali adalah dokumen yang diterbitkan,
dikendalikan dan digunakan untuk kelancaran internal organisasi.
6) Dokumentasi adalah suatu usaha aktif atau rangkaian pekerjaan yang bertugas
mengumpulkan, menyusun, menyelidiki/meneliti dan mengolah serta
memelihara bahan guna menyiapkan informasi yang bermanfaat.
7) Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo instansi, dan cap dinas.
8) Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan
instansi yang bersangkutan.
9) Komunikasi Internal adalah tata hubungan penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan antar gugus tugas/unit pengolah dalam organisasi secara
vertikal dan horisontal.
10) Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam rangka
penyelenggaraan tugas kedinasan di suatu organisasi.

III. TUJUAN
1) Keseragaman proses dan pengendalian dokumen
2) Menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang
relevan

4
 3) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur; adaptasi regulasi
nasional sebagai regulasi rumah sakit
4) Pemantauan pelaksanaan regulasi
5) Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku

IV. PIHAK TERLIBAT

1. Instalasi Rekam Medis
2. Bagian Umum
3. Seluruh Unit Kerja

V. KEGIATAN

A. RUANG LINGKUP
Rumah Sakit Nur Rohmah sebagai salah satu organisasi, mempunyai tugas
melaksanakan kegiatan administratif sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Rumah Sakit Nur Rohmah dalam melaksanakan tugas tersebut antara lain
ditunjang oleh salah satu komponen penting ketatalaksanaan organisasi yaitu
dokumen yang merupakan salah satu unsur administrasi.

Ruang lingkup panduan ini meliputi pengaturan tentang:

1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
3. Prosedur
4. Program
5. Laporan
6. Formulir
7. Risalah Rapat/Notulen
8. Dokumen Eksternal
Adapun langkah-langkah pengendalian kebijakan sebagai berikut,

5
 a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat
berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan
dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini,
dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah
sakit
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam
kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.

B. FORMAT TATA NASKAH

1) KEBIJAKAN
A. Pengertian
Kebijakan adalah Penetapan Direktur RS Nur Rohmah pada tataran strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat.

B. Susunan
Mengingat kebijakan adalah merupakan penetapan direktur maka dokumen
kebijakan harus ditetapkan dengan surat keputusan direktur.

Dalam panduan ini, pembuatan kebijakan diatur dengan format lampiran dari
surat keputusan dan tata cara pembuatannya sebagai berikut:

1. Surat Keputusan Direktur

a. Judul/Penamaan Naskah Keputusan:

6
1) Kepala Surat Keputusan: sama dengan Kepala Surat Dinas yang berlaku.
2) Kata KEPUTUSAN, nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan,
nomor keputusan, kata TENTANG, dan judul Keputusan diketik simetris
dengan huruf kapital berurutan ke bawah, ditulis cetak tebal dengan huruf
Times New Roman ukuran 12 dan tidak diakhiri tanda baca.

b. Pembukaan Naskah Keputusan:

1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan diketik simetris dengan
huruf kapital setelah angka (2) huruf a) di atas dan diakhiri dengan tanda baca
koma.
2) Konsiderans:
a) Kata Menimbang dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua
diketik di marjin kiri setelah angka (1) di atas, ditulis cetak tebal ukuran Times
New Romah ukuran 12.
b) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok pikiran memuat
unsur filosofis, juridis, dan sosiologis yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan Keputusan.
c) Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
d) Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan huruf kecil diikuti
tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma, ditulis cetak tebal dengan huruf Times New Roman ukuran 12.
3) Dasar Hukum:
a) Kata Mengingat dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua diketik
di marjin kiri di bawah Konsiderans, ditulis cetak tebal dengan huruf Times
New Roman ukuran 12.
b) Dasar hukum memuat peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai
dasar hukum yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
c) Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu,
maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki secara kronologis tanggal/tahun

7
 terbitnya peraturan perundang-undangan tersebut. Hirarki peraturan sesuai
dengan UU no. 10 Tahun 2004 diurutkan sebagai berikut :
(1) Undang-undang,
(2) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang,
(3) Peraturan Pemerintah,
(4) Peraturan Presiden,
(5) Keputusan Presiden,
(6) Peraturan Menteri,
(7) Keputusan Menteri,
(8) Peraturan Daerah,
Disusul dengan Peraturan/keputusan yang berlaku di lingkungan Rumah Sakit.
d) Setiap dasar hukum diawali urutan angka diikuti tanda baca titik dan pada
setiap kalimat diakhiri dengan tanda baca titik koma.

4) Diktum:
a) Kata MEMUTUSKAN diketik simetris dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara setiap huruf dan diikuti tanda baca titik dua, ditulis cetak tebal dengan
huruf Times New Roman ukuran 12 ,diletakkan di bawah Dasar Hukum.
b) Kata Menetapkan diketik dengan huruf awal kapital dan diikuti tanda baca
titik dua sesudah kata MEMUTUSKAN yang diletakkan di marjin kiri (sejajar
dengan kata Menimbang dan Mengingat), ditulis cetak tebal dengan huruf
Times New Roman ukuran 12.
c) Judul Keputusan diketik dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik yang
diletakkan setelah tanda baca titik dua pada angka (4) huruf (b) di atas.

c. Batang Tubuh/Isi Naskah Keputusan:

1) Semua substansi kebijakan yang diatur dalam Keputusan, terdiri atas
Ketentuan Umum, Materi Pokok, Ketentuan Peralihan, dan Ketentuan Penutup

8
 yang diawali dengan bilangan bertingkat/ diktum Pertama, Kedua, Ketiga,
dan seterusnya.
2) Semua substansi dicantumkan pada saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.

d. Penutup Naskah Keputusan:

1) Kata Ditetapkan di ........ (diisi nama kota sesuai alamat instansi) dengan huruf
awal kapital dan kata pada tanggal …… (diisi tanggal penetapan) dengan
huruf kecil, diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah, ditulis cetak
tebal dengan huruf Times New Roman ukuran 12.
2) Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan ke
bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di
sebelah kanan bawah setelah kata pada tanggal.

2. Kebijakan/Lampiran Surat Keputusan

a) Kepala Naskah Kebijakan:
(1) Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL: dicantumkan
berurutan ke bawah di sebelah kanan atas.
(2) Kata KEBIJAKAN dan judul Kebijakan diketik simetris dengan huruf kapital
berurutan ke bawah, ditulis dengan huruf Times New Roman ukuran 12 , tidak
diakhiri tanda baca.

b) Batang Tubuh Naskah Kebijakan:

(1) Materi kebijakan, diawali dengan urutan angka diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri.
(2) Apabila materi kebijakan memuat hal-hal yang lebih rinci, maka dibuat
menjadi Kebijakan Umum dan Kebijakan Khusus.

c) Penutup Naskah Kebijakan:

9
 Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan ke
bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di
sebelah kanan bawah.

Catatan :
1. Kebijakan ditandatangani oleh direktur.
2. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan.
3. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh direktur.

Format Naskah Kebijakan dapat dilihat pada Format 2.1 s/d 2.1a.

10
 Format 2.1
Naskah Keputusan
Kop Surat Dinas
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
NOMOR : …/…………./…/……..

TENTANG
KEBIJAKAN ................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Menimbang : a. bahwa ..................................................................................;

b. bahwa …………....................................................................

Mengingat : 1. Undang-undang ..................................................................;

2. Peraturan ...........................................................................;
3. Keputusan menteri ………………………………………….;
4. Anggaran Dasar ..………….;
5. Peraturan ….…………………….;
6. Keputusan …..……….

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

TENTANG KEBIJAKAN ..............................
Kesatu : …………………………………;
Kedua : ……………………………………………………;
Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankan
pada Anggaran RS NUR ROHMAH

11
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa
segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali sebagaimana
mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.

Ditetapkan di ..................................…
pada tanggal .....………………........…
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap
Nama Lengkap

12
 Format 2.1a
Naskah Lampiran Kebijakan Unit

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RSNUR ROHMAH
Nomor : …../......…./…..
Tanggal : …...................................

KEBIJAKAN PELAYANAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Kebijakan Umum
1. Peralatan di gugus tugas harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di gugus tugas harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
3. Semua petugas gugus tugas wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan gugus tugas dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus

13
1. Setiap calon karyawan RS NUR ROHMAH diwajibkan memeriksa kesehatan badan
dan kondisi mental.
2. Setiap karyawan wajib memenuhi dan mentaati semua syarat-syarat keselamatan dan
kesehatan kerja yang diwajibkan.
3. Petugas K3 diwajibkan menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga kerja
dalam peningkatan keselamatan dan kesehatan kerja.
4. Setiap kecelakaan akibat kerja dalam lingkup rumah sakit wajib melapor kepada tim
K3 RS NUR ROHMAH
5. Pelayanan K3 harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan karyawan serta
pasien RS NUR ROHMAH
6. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
7. Penempatan pegawai disesuaikan dengan kondisi kesehatan karyawan.
8. Menciptakan lingkungan kerja yang higienis secara teratur, melalui monitoring
lingkungan kerja dengan hazard yang ada.
9. Penyediaan alat pelindung diri dan keselamatan kerja pada setiap unit kerja
10. Penempatan pekerja pada pekerjaan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
11. Melaksanakan surveilan kesehatan pekerja

Direktur,
Rumah Sakit Nur Rohmah

2) PEDOMAN/PANDUAN
A. Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas memuat kumpulan acuan/ ketentuan dasar yang
memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.

Dengan demikian, pedoman merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan dan dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.

14
 Dalam dokumen akreditasi, pedoman dibedakan menjadi 2 yaitu pedoman
pengorganisasian dan pedoman pelayanan.
Pedoman pengorganisasian adalah pedoman yang mengatur tentang organisasi
dan tata aturan adminisrasi organisasi, sedangkan pedoman pelayanan adalah
pedoman yang mengatur pelayanan dan keselamatan kerja yang harus
dilakukan oleh suatu organisasi.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk penyusunan dokumen

pedoman/panduan ini yaitu :

1. Setiap pedoman/panduan harus ditetapkan dengan keputusan direktur

untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut.
2. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2 tahun
sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Rumah Sakit dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

B. Susunan
1. Kepala Naskah Pedoman/Panduan:
a. Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL: dicantumkan
berurutan ke bawah di sebelah kanan atas.
b. Kata PEDOMAN/PANDUAN dan judul Pedoman/Panduan diketik simetris
dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri tanda baca.

2. Batang Tubuh Naskah Pedoman:

a. PEDOMAN PENGORGANISASIAN
1) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf kapital
yang memuat latar belakang, maksud dan tujuan, ruang lingkup, batasan
operasional dan landasan hukum yang diawali dengan urutan huruf

15
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital
berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata PENDAHULUAN
sebagai berikut :

A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus tugas
(bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan apa yang diharapkan
dari layanan gugus tugas untuk pencapaian tujuan RS
B. Maksud dan Tujuan
Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman, BUKAN
maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai.
C. Ruang Lingkup
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas dalam
pedoman ini (lingkup organisasi dan layanan gugus tugas).
D. Batasan Operasional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu
dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
E. Landasan Hukum
Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Keputusan Yayasan/Rumah
Sakit) yang digunakan sebagai referensi dalam penyusunan

16
C. Susunan
3. Kepala Naskah Pedoman/Panduan:
a. Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL:
dicantumkan berurutan ke bawah di sebelah kanan atas.
b. Kata PEDOMAN/PANDUAN dan judul Pedoman/Panduan diketik
simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, ditulis dengan huruf
Times New Roman ukuran 12 tidak diakhiri tanda baca.

4. Batang Tubuh Naskah Pedoman:

b. PEDOMAN PENGORGANISASIAN
1) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf kapital yang
memuat latar belakang, maksud dan tujuan, ruang lingkup, batasan operasional
dan landasan hukum yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin
kiri setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut :

A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus tugas
(bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan apa yang diharapkan
dari layanan gugus tugas untuk pencapaian tujuan RS
B. Maksud dan Tujuan
Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman, BUKAN
maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai.
b. Ruang Lingkup
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas dalam
pedoman ini (lingkup organisasi dan layanan gugus tugas).
c. Batasan Operasional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu
dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
d. Landasan Hukum

17
 Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Keputusan Yayasan/Rumah
Sakit) yang digunakan sebagai referensi dalam penyusunan pedoman
ini.

2) Kata BAB II dan GAMBARAN UMUM, diketik simetris dengan huruf kapital.
Gambaran umum ini memuat materi gambaran umum rumah sakit, tugas pokok
atau fungsi rumah sakit serta gambaran umum gugus tugas yang diawali dengan
urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata GAMBARAN UMUM
sebagai berikut:
A. Gambaran RS NUR ROHMAH
huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital
berurutan Sub bab ini berisi gambaran umum rumah sakit (sejarah, profil
saat ini dan jenis-jenis layanan)
B. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit
Sub bab ini memuat tugas poko dan fungsi rumah sakit secara umum.
C. Gambaran Umum Gugus Tugas
Sub bab ini memuat tugas dan fungsi gugus tugas, lingkup layanan gugus
tugas.

3) Kata BAB III dan VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN, diketik
simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang Visi, Misi, Falsafah, Nilai
Dasar dan Tujuan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
4) Kata BAB IV dan STRUKTUR ORGANISASI, diketik simetris dengan huruf
kapital.
Bab ini memuat tentang, struktur organisasi rumah sakit dan gambaran gugus
tugas didalam struktur organisasi rumah sakit;
5) Kata BAB V dan STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA, diketik simetris
dengan huruf kapital.

18
 Bab ini memuat tentang, struktur organisasi unit/gugus tugas yang dimulai dari
pejabat satu tingkat di atasnya.

6) Kata BAB VI dan URAIAN TUGAS/JABATAN, diketik simetris dengan huruf

kapital. Bab ini memuat tentang detail uraian tugas masing-masing
pejabat/petugas yang ada dalam struktur organisasi gugus tugas. Uraian tugas
harus memuat nama jabatan, hasil kerja yang diharapkan, uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang dan syarat jabatan dengan susunan sebagai berikut:

Uraian Tugas (....nama jabatan...)

JABATAN
KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan : ............
KRITERIA 2. Pengalaman Kerja minimal …
tahun.
3. Ketrampilan : .................
4. Pelatihan : ..................
5. Pelatihan : ......................
6. dst.
TANGGUNG 1. Bertanggung jawab atas
JAWAB ………
2. Bertanggung jawab terhadap
…
3. Dst
WEWENANG 1. Berwenang memberikan
………
2. Berwenang mengusulkan ……
3. Berwenang melaksanakan …..
4. Dst

TUGAS POKOK URAIAN TUGAS

1. ……………. 1.1 ……………

1.2 ……………
1.3 Dst

19
 TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
2. ………….. 2.1 …………….

2.2 ………………..
Dst 2.3
3. ……………….. 3.1 …………….
4. ………………… 4.1 …………….
5. ………………… 5.1 …………….

7) Kata BAB VII dan TATA HUBUNGAN KERJA, diketik simetris

dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang tata hubungan kerja gugus
tugas dengan gugus tugas/profesi lain secara internal, dan gugus tugas
dengan pihak eksternal (jika ada).

20
Contoh :
Skema Hubungan Kerja

IRJA IRNA Penunjang Pengadaan/ Keuangan Manajemen

Logistik

INTERN

PASIEN/
KELUARGA UNIT PENGUNJUNG

EKSTERN

SUPPLIER REKANAN BPFK DEPKES/DINKES/ LAIN-LAIN

PEMERINTAH

Hubungan kerja dengan Logistik :

 Permintaan barang rutin, menggunakan formulir BON
PERMINTAAN BARANG kode : ..................
 Pengajuan permintaan barang sesuai dengan SPO Nomor
....../SPO/.........., dst.

8) Kata BAB VII dan KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA DAN

POLA KETENAGAAN, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini

21
 memuat tentang kualifikasi, kebutuhan tenaga, dan tata cara
penghitungan tenaga (pola ketenagaan).
Format Pola Ketenagaan sebagai berikut:

Nama Kualifikasi Jumlah

Jabatan Pendidikan Sertifikasi Kebutuhan
Ka Dokter Umum PPGD 1
Instalasi
Ka Ruang D3 PPGD 1
Keperawatan
Pelaksana

9) Kata BAB VIII dan PENILAIAN KINERJA, diketik simetris dengan

huruf kapital. Bab ini memuat tentang tata cara penilaian kinerja petugas
dalam hal ini menggunakan form Evaluasi Kinerja Individual (EKI) yang
telah ditetapkan. Kata Penilaian Kinerja SDM, Tujuan dan Sasaran,
Instrumen Penilaian Kinerja dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia, diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata PENILAIAN KINERJA dengan susunan :
A. Penilaian Kinerja SDM
B. Sasaran dan Tujuan
C. Instrumen Penilaian Kinerja
D. Pengembangan Sumber Daya Manusia

10) Kata BAB IX dan PROGRAM ORIENTASI, diketik simetris dengan

huruf kapital. Bab ini memuat tentang ketentuan tentang jenis dan materi
orientasi baik orientasi umum maupun orientasi khusus. Orientasi Umum
adalah orientasi yang dilakukan oleh bagian SDM sedangkan orientasi
khusus diselenggarakan oleh gugus tugas masing-masing. Kata Jenis
Orientasi, dan Materi Orientasi, diawali dengan urutan huruf kapital

22
 diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan
ke bawah di marjin kiri setelah kata PROGRAM ORIENTASI.

Sistematika penulisan:
A. Jenis Orientasi
1. Orientasi Umum

Hari Penanggung
Materi Waktu Metoda
Ke Jawab

2. Orientasi Khusus

Penanggung
Hari Ke Materi Waktu Metoda
Jawab

B. Materi Orientasi

11) Kata BAB X dan PERTEMUAN/RAPAT, diketik simetris dengan huruf

kapital. Bab ini memuat tentang pertemuan atau rapat-rapat yang
diadakan dan/atau diikuti oleh gugus tugas berupa rapat rutin dan rapat
insidentil.
12) Kata BAB XI dan PELAPORAN, diketik simetris dengan huruf kapital.
Bab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang harus dibuat, format,
periode dan kepada siapa dilaporkan.

23
 13) Kata BAB XII dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf kapital.
Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan pedoman.

c. PEDOMAN PELAYANAN
1) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan, ruang lingkup,
batasan operasional dan landasan hukum yang diawali dengan urutan
huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata PENDAHULUAN
sebagai berikut :
A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus tugas
(bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan apa yang diharapkan
dari layanan gugus tugas untuk pencapaian tujuan RS
B. Maksud dan Tujuan
Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman, BUKAN
maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai.
C. Ruang Lingkup
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas dalam
pedoman ini (lingkup pelayanan gugus tugas).
D. Batasan Operasional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu
dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
E. Landasan Hukum
Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Keputusan Yayasan/Rumah
Sakit) yang digunakan sebagai referensi dalam penyusunan pedoman
ini.

24
2) Kata BAB II dan STANDAR KETENAGAAN diketik simetris dengan
huruf kapital yang didalamnya memuat kualifikasi Sumber Daya
Manusia, distribusi ketenagaan, pengaturan dinas dan prosedur
rekrutmen serta seleksi. Kata Kualifikasi Sumber Daya Manusia,
Distribusi Tenaga, Pengaturan Dinas/Jaga dan Uraian Tugas, diawali
dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan
huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
STANDAR KETENAGAAN.

3) Kata BAB III dan STANDAR FASILITAS diketik simetris dengan

huruf kapital diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik
dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata STANDAR FASILITAS. Bab ini memuat memuat:
A. Standar Fasilitas/Sarana dan Prasarana yang harus ada di
unit/gugus tugas meliputi jenis dan jumlah : (1) ruangan, luas dan
fungsinya, (2) peralatan kerja kerja, (3) mesin/peralatan/sarana lain
yang menjadi tanggungjawab unit/gugus tugas. (4) Peralatan kantor.
(5) Sarana penunjang : sumber daya listrik, air, alat komunikasi dll.
(6) Peralatan keselamatan (APD)
B. Denah Ruang.
4) Kata BAB IV dan TATALAKSANA PELAYANAN diketik simetris
dengan huruf kapital yang didalamnya memuat jenis layanan dan proses
layanan yang dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan. Bab ini
sebagai penjabaran dari sub bab ruang lingkup dalam Bab I. Pengetikan
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik
dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
TATALAKSANA PELAYANAN.

5) Kata BAB V dan PENGELOLAAN LIMBAH diketik simetris dengan

huruf kapital yang didalamnya memuat Sumber limbah (limbah dari hasil
proses layanan, barang kadaluwarsa, barang bekas, dll), Jenis limbah

25
 yang dihasilkan (umum, berbahaya, infeksius, radioaktif), bentuk limbah
(cair, padat, gas) dan cara mengelola atau menangani limbah yang
dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan. Pengetikan diawali
dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan
huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
PENGELOLAAN LIMBAH.

6) Kata BAB VI dan LOGISTIK diketik simetris dengan huruf kapital

yang didalamnya memuat kebutuhan barang rutin dan non rutin yang
dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan meliputi : jenis
bahan/barang yang dibutuhkan, cara memperoleh, cara penyimpanan,
cara pengawasan dan pengendalian serta pencatatan dan pelaporannya.
Pengetikan diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik
dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata LOGISTIK.

7) Kata BAB VII dan KESELAMATAN PASIEN diketik simetris dengan

huruf kapital yang didalamnya memuat 6 sasaran keselamatan pasien,
risiko yang mungkin timbul dari pelayanan unit/gugus tugas dan
pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Pengetikan diawali dengan
urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf
awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
KESELAMATAN PASIEN.

8) Kata BAB VIII dan KESELAMATAN KERJA DAN KESEHATAN

SUMBER DAYA MANUSIA diketik simetris dengan huruf kapital yang
didalamnya memuat faktor-faktor risiko terjadinya kecelakaan kerja di
unit/gugus tugas yang bersangkutan dan cara penangannya, ketentuan
umum tentang keselamatan dan kesehatan SDM (cuci tangan dan
penggunaan APD), risiko terjadinya bahaya (insiden) K3, identifikasi
tempat-tempat berbahaya, pencegahan terhadap risiko Keselamatan dan

26
 Kesehatan Kerja, jenis APD dan ketentuan penggunaannya, pemeriksaan
kesehatan berkala yang secara mandatory harus dilakukan. Pengetikan
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik
dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
KESELAMATAN KERJA.

9) Kata BAB IX dan PENGENDALIAN MUTU diketik simetris dengan

huruf kapital yang didalamnya memuat gambaran umum tentang mutu
layanan yang diharapkan dari unit/gugus tugas, hal-hal yang harus
dilakukan untuk menjaga mutu layanan (standar input, proses dan
output), pengukuran kepuasan pelanggan, penanganan keluhan, saran
pelanggan, indikator mutu dan sasaran mutu unit/gugus tugas. Pengetikan
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik
dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
PENGENDALIAN MUTU.

10) Kata BAB X dan PENCATATAN DAN PELAPORAN, diketik simetris

dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang jenis-jenis pencatatan dan
pelaporan yang harus dibuat, format, periode dan kepada siapa
dilaporkan.

11) Kata BAB XI dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf kapital.
Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan pedoman.

5. Batang Tubuh Naskah Panduan:

(1) Kata BAB I dan DEFINISI diketik simetris dengan huruf kapital yang
didalamnya memuat latar belakang, tujuan, batasan operasional dan landasan
hukum yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah
kata DEFINISI.

27
 (2) Kata BAB II dan RUANG LINGKUP diketik simetris dengan huruf kapital
yang didalamnya memuat ruang lingkup panduan pelayanan yang diawali
dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf
awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata RUANG
LINGKUP.

(3) Kata BAB III dan TATALAKSANA diketik simetris dengan huruf kapital
yang didalamnya memuat tatalaksana pelayanan sebagai penjabaran dari
ruang lingkup yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca
titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata TATALAKSANA.

(4) Kata BAB IV dan DOKUMENTASI diketik simetris dengan huruf kapital
yang didalamnya memuat tatacara pendokumentasian yang diperlukan yang
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik
dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
DEFINISI.

6. Penutup Naskah Pedoman/Panduan:

Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan ke bawah
tidak menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di sebelah
kanan bawah.

Format Naskah Pedoman/Panduan dapat dilihat pada Format 3 s.d 3b.

28
 Format 3
Naskah Pedoman Pengorganisasian

LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS NUR ROHMAH
Nomor : ….../......…./20.......
Tanggal : …...................................

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
UNIT KERJA/GUGUS TUGAS/INSTALASI/BAGIAN........

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Maksud dann Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II
GAMBARAN UMUM

A. Gambaran RS Nur Rohmah

B. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit
C. Gambaran Umum unit

BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN

29
A. Visi
B. Misi
C. Falsafah
D. Nilai Dasar
E. Tujuan

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI

A. Struktur Organisasi RS Nur Rohmah

B. Struktur Organisasi unit/gugus tugas

BAB V
URAIAN JABATAN

A. Uraian Tugas Kepala/Koordinator Unit / inslasi

B. Uraian Petugas

BAB VI
TATA HUBUNGAN KERJA
................................................................................................................................................
...........................................

BAB VII
KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA DAN POLA KETENAGAAN

................................................................................................................................................
...........................................

30
 BAB VIII
PENILAIAN KINERJA

A. Penilaian Kinerja Individual

3. …………………..
a. …………………………….
1) ………….
a) ………………
b) …………….
2) ………….
b. …………………………….
4. …………………
B. Pengembangan Sumber Daya Manusia

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Jenis Orientasi
B. Materi Orientasi
BAB X
PERTEMUAN/RAPAT
................................................................................................................................................
...........................................

BAB XI
PELAPORAN
................................................................................................................................................
...........................................

BAB XII

31
 PENUTUP
................................................................................................................................................
...........................................

Nama Jabatan,

tanda tangan dan cap

Nama Lengkap

32
 Format 3a
Naskah Pedoman Pelayanan

LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS NUR ROHMAH
Nomor : ….../......…/20.......
Tanggal : …...................................

PEDOMAN PELAYANAN
UNIT KERJA/GUGUS TUGAS/INSTALASI/BAGIAN........

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dan Uraian Tugas

B. Pengaturan Dinas/Jaga
C. Distribusi Ketenagaan
D. Pola Ketenagaan

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas/Sarana dan Prasarana

B. Denah Ruang

33
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

............................................................................................................................................
BAB V
PENGELOLAAN LIMBAH

............................................................................................................................................

BAB VI
LOGISTIK

............................................................................................................................................

BAB VII
KESELAMATAN PASIEN

A. Enam (6) Sasaran Keselamatan Pasien

B. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

BAB VIII
KESELAMATAN KERJA

............................................................................................................................................

BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

A. Gambaran Umum
B. Indikator Mutu unit/gugus
C. Sasaran Mutu unit/gugus

34
 BAB X
PELAPORAN
................................................................................................................................................
...........................................

BAB XI
PENUTUP

............................................................................................................................................

Nama Jabatan,

tanda tangan dan cap

Nama Lengkap

Format 3b
Naskah Panduan

LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS NUR ROHMAH
Nomor : ….../......…/20.......
Tanggal : …...................................

PANDUAN PELAYANAN

I. LATAR BELAKANG

II. DEFINISI

35
III. TUJUAN

IV. PIHAK TERLIBAT

V. KEGIATAN

VI. KESIMPULAN

Nama Jabatan,

tanda tangan dan cap

Nama Lengkap

Catatan :
1. Sistematika pedoman/panduan pengorganisasian/pelayanan tersebut diatas bukanlah
baku tergantung dari materi/isi pedoman/panduan.
2. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian dalam akreditasi.
3. Asli pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit
kerja berupa copy.
4. Paduan diketik dengan ukuran margin kiri/kanan/atas/bawah 3, font Times New
Roman ukuran 12, dan spasi 1½ .
5. Pedoman/panduan harus ditetapkan dengan surat keputusan.

36
 3) Standar Prosedur Operasional
A. Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

B. Susunan
Susunan/Format ini merupakan format minimal dan dapat diberi tambahan sesuai
dengan ketentuan di ................. dan atau standar profesi yang bersangkutan,
misalnya: nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SPO.

a) Kepala SPO:
Kepala SPO terdiri dari :
(1) Kolom Logo dan nama RS Nur Rohmah
(2) Kolom JUDUL SPO, diberi judul/nama sesuai dengan proses kerjanya, misal
: Konsultasi Medis, Biopsi Ginjal, Persiapan Pasien Operasi, Penerimaan
Mahasiswa Baru, dan sebagainya. Judul SPO diketik cetak tebal simetris
didalam kotak judul dengan huruf kapital dan jenis huruf Times New Roman
16.
(3)Kolom No.Dokumen, harus dibuat sistematis agar ada keseragaman. Nomor
SPO dibuaturut dari angka 1 untuk setiap gugus tugas/jenis pelayanan,
diketik dengan huruf Times New Roman 11, center-top, pada kotak nomor
dengan format sebagai berikut :

XXX.SPO.0000

Nomor Urut 4 digit

Kode Naskah SPO
Kode Unit/Pelayanan

37
 (3) Kolom No.Revisi, merupakan status revisi SPO. Untuk SPO baru nomor
revisi diberi nomor 00, SPO revisi pertama diberi nomor 01, revisi ke-2 diberi
nomor 02, revisi ke-3 diberi nomor 03, dan setelah revisi ke-3 hendaknya
kembali ke revisi 00. Nomor revisi SPO diketik didalam kotak nomor revisi
dengan huruf Times New Roman, center-top.
(4) Kolom Halaman, diisi nomor halaman yang bersangkutan dengan
mencantumkan juga total halaman, dengan pemisah garis miring (/). Contoh :
halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5. Nomor
halaman diketik didalam kotak nomor halaman dengan huruf Times New
Roman ukuran 12, center-top.
(5) Kolom SPO diberi penamaan STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL,
diketik simetris dengan huruf kapital, jenis huruf Times New Roman 16.
(6) Kolom Tanggal Terbit, diberi tanggal sesuai terbitnya atau diberlakukannya
SPO. Diketik didalam kotak tanggal terbit dengan huruf Times New Roman
ukuran 12, center-top
(7) Kolom Ditetapkan, diketik dengan huruf pertama kapital dilanjutkan dengan
kata nama jabatan pimpinan diketik dengan huruf pertama kapital dan
diakhiri dengan tanda koma, diberi tanda tangan pimpinan dan nama terang
penandatangan. Tanda tangan hanya dituangkan pada halaman pertama. Jenis
huruf Times New Roman 12, center-top.

Catatan:
Kepala SPO pada halaman-halaman berikutnya hanya memuat: Logo
dan nama kantor, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.

b) Batang Tubuh Naskah SPO:

(1) Kata Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit Terkait diketik di
marjin kiri dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah dan setiap kata
diberi nomor urut diikuti tanda baca titik. Jenis huruf Times New Roman 12 .

38
 (2) Setiap kata diterangkan secara singkat, jelas, dan urut sesuai kronologi
prosedur atau tata cara pelaksanaan kegiatan prosedur tersebut.
(3) Kolom Pengertian, berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(4) Kolom Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langah untuk ……..”
(5) Kolom Kebijakan, berisi :
(a) Kebijakan (Pengurus ................. atau Pemimpin Unit Kerja) yang
menjadi dasar dibuatnya SPO.
(b) Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/ keputusan dari kebijakan terkait.
(6) Kolom Prosedur, bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, dan
staf/petugas yang berwenang. Didalamnya dapat dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja
tersebut. Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang
menyangkut: SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA (who,
what, where, when, how ). Siapa melakukan apa, dimana dilakukan, kapan
dilakukan dan bagaimana cara melakukannya.
(7) Kolom Unit Terkait, berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

c) Penutup Naskah SPO:

Penutup Naskah SPO dapat berupa (jika ada):
(1) Lampiran-lampiran dari kegiatan prosedur.
(2) Diagram Alir (Flowchart).

Catatan :
Penyusunan SPO mengacu pada buku panduan penyusunan dokumen akreditasi dan atau
regulasi yang berlaku.
Format 4

39
 Naskah SPO

JUDUL SPO
(Times New Roman 16, Center, Bold)
No. No. Revisi Halaman
LOGO RS Dokumen 00 00/00
KODE.SP (Times New (Times New Roman 12
(Times New Roman
O.000 Roman 12 center- center-top)
16, Center, Bold)
(Times New top)
Roman 12
center-top)
STANDAR Tanggal Ditetapkan
PROSEDUR Terbit Direktur RSXYZ
OPERASIONAL (Times New (Times New Roman 12 center-top)
(Times New Roman Roman12
16, Center, Bold) center-top) dr. …………….
Pengertian
(Times New Roman
12 left top)
Tujuan

Kebijakan

Prosedur

40
 JUDUL SPO
(Times New Roman 16, Center, Bold)
No. No. Revisi Halaman
LOGO RS Dokumen 00 00/00
KODE.SP (Times New (Times New Roman 12
(Times New Roman
O.000 Roman 12 center- center-top)
16, Center, Bold)
(Times New top)
Roman 12
center-top)

Unit Terkait

4) PROGRAM
A. Pengertian
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi.

Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) Program adalah naskah dinas

yang berisi panduan/protokol dalam melaksanakan program kerja.

41
B. Tujuan
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja/gugus tugas sehingga
tujuan program dapat tercapai.

C. Susunan
1. Kepala Naskah Program:
Kata PROGRAM dan nama program kegiatan serta tahun pelaksanaan
program, diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tanpa
diakhiri tanda baca apapun.

Contoh :
- Nama program: program peningkatan mutu layanan RS NUR ROHMAH
Tahun 2015, maka ditulis: PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN
MUTU LAYANAN RS NUR ROHMAH TAHUN 2015
- Nama program: program diklat RS Nur Rohmah tahun 2015-2017, maka
ditulis: PROGRAM KEGIATAN DIKLAT RS TAHUN 2015-2017.

2. Batang Tubuh Naskah Program:

Batang tubuh Naskah Program minimal terdiri dari 9 item dengan
sistematika sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f.Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan, dan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

42
 Sistematika/format tersebut di atas adalah minimal, rumah sakit/unit kerja
dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.

Contoh penambahan :
ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.

Petunjuk Penulisan :
1) Kata PENDAHULUAN diketik dengan huruf kapital, diawali angka
romawi. Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program.

2) Kata LATAR BELAKANG, TUJUAN, KEGIATAN POKOK DAN

RINCIAN KEGIATAN, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN,
SASARAN, JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN, EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN, DAN PENCATATAN, PELAPORAN
DAN EVALUASI KEGIATAN diketik berurutan ke bawah dengan huruf
kapital setelah PENDAHULUAN.

3) LATAR BELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa

program disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukannya program tersebut dapat lebih kuat.

4) TUJUAN disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah

tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.

5) KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN adalah langkah-

langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.

43
6) CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa
dengan cara membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.

7) SASARAN adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk

mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan dan memenuhi kaidah “SMART”
sebagai berikut:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik pula.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karena itu metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Aggressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Misalnya kita bisa menetapkan sasaran
“pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai setingkat tertentu,
namun “meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain pasien sebesar 50%.
e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya
kurang dari 1 (satu) tahun. Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan

44
 proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran.

8) JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN adalah merupakan perencanaan

waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan
maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
program 5 tahun maka jadwal yang dibuat adalah jadwal 5 tahun. Jadwal
dapat dibuat tabel sebagai berikut:

BULAN
N KEGIATA
1 1 1
o N 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2
1 Pembentu x
kan Tim
2 Rapat Tim x x x x x x x x x x x x
3 Dst

9) EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Yang dimaksud evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal
kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan. Oleh karena itu, yang ditulis dalam program adalah kapan
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis didalam program adalah cara atau bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

10) PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN.

45
 Pencatatan adalah catatan kegiatan, oleh karena itu yang ditulis di dalam
program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan. Laporan harus diserahkan/ditujukan
kepada siapa saja.
Evaluasi Kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam program bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

3. Penutup Naskah Kerangka Acuan:

1) Kata Tempat dan tanggal diketik dengan huruf awal kapital di sebelah
kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah nama jabatan/pejabat
pembuat kerangka acuan dan nama lengkap.
2) Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal dibuat
Kerangka Acuan.

Naskah Program dapat dilihat pada Format 5

46
 Format 5
Program

Kop Surat Dinas

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
NOMOR : …/......…/……
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM …………………………………….
DI RS.................... TAHUN ………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi visi, misi DAN

Rencana Strategis RS Nur Rohmah perlu adanya
program ……… ;
b. bahwa untuk keperluan di atas perlu Keputusan
Direktur RS Nur Rohmah

Mengingat : 1. Undang-Undang ……..;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor
…….tentang….;
5. ..........................................................;
6. Keputusan Pengurus ................. Nomor
…….tentang Pengangkatan ……….sebagai
Pengurus ..................

47
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : MEMBERLAKUKAN PROGRAM …………….

…………..
Kesatu : Program dimaksud adalah sebagaimana dalam
lampiran keputusan ini;
Kedua : Pelaksanaan, monitor dan evaluasi program agar
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran RS Nur
Rohmah
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila
dikemudian hari didapatkan kekeliruan, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gunungkidul
pada tanggal .....
………………........…

Nama Jabatan,

tanda tangan dan cap

Nama Lengkap

48
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS NUR ROHMAH
Nomor : ................................
Tanggal : .................................

CONTOH PROGRAM BAGIAN SEKRETARIAT TAHUN 2015

RS NUR ROHMAH

I. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, dengan
didukung adanya kemajuan ilmu pengetahuan serta globalisasi teknologi informasi,
maka sistem nilai dan orientasi masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai
menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih cepat, tepat, ramah dan bermutu.

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan, maka

fungsi RS Nur Rohmah sebagai pemberi pelayanan publik secara bertahap harus
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada setiap pelanggan. Oleh karena itu peningkatan mutu pelayanan harus terus
diupayakan.

Peningkatan mutu pelayanan akan dapat tercapai jika didukung dengan adanya
sistem, prosedur dan sumber daya yang ada di rumah sakit tersebut.

II. LATAR BELAKANG

Sekretariat adalah salah satu gugus tugas yang ada di RS Nur Rohmah yang
memberikan pelayanan administrasi kesekretariatan dan bantuan lain, yang
dilaksanakan sebagai kegiatan penunjang, supaya tujuan pelayanan rumah sakit dapat
dicapai.

49
 Dalam upaya memberikan pelayanannya, Sekretariat dituntut untuk memberikan
pelayanan administrasi perkantoran, administrasi informasi dan kearsipan, serta
pelayanan penunjang dengan sebaik-baiknya.

Secara umum dapat ditangkap kesan bahwa kinerja sekretariat belum optimal dan
sesuai harapan. Hal ini dapat dilihat dari kinerja pengelolaan tata persuratan belum
standar, monitoring surat masih belum dapat dilaukan dan kearsipan juga masih
belum mendapat penanganan yang semestinya. Rata-rata waktu yang dibutuhkan
untuk pencarian arsip aktif masih dibawah standar yang seharusnya… yaitu …..
menit/per arsip. Dilain pihak, pengelolaan retensi arsip juga menjadi masalah
tersendiri, sehingga arsip yang seharusnya dimusnahkan sampai saat ini belum bisa
dilakukan karena belum adanya pedoman yang baku untuk retensi arsip.

Oleh karena itu, Sekretariat perlu meningkatkan kinerjanya dengan menggali potensi
sumber daya yang ada agar lebih kompeten berdaya guna.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kinerja Sekretariat melalui program peningkatan profesionalisme
sumber daya manusia dan optimalisasi kerja.

2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan kinerja Sekretariat melalui :
a. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-prasarana kerja.
b. Pelaksanaan dan Evaluasi pekerjaan kesekretariatan.
c. Peningkatan profesionalisme Sumber Daya Manusia

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-prasarana kerja.
a. Inventarisasi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja.
b. Usulan pembuatan/revisi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja.

50
 c. Tindak Lanjut (penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan).
d. Inventarisasi sarana-prasarana kerja.
2. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan
a. Pelaksanaan pengelolaan surat keluar.
b. Pelaksanaan pengelolaan surat masuk.
c. Pelaksanaan pengarsipan.
d. Pelaksanaan perijinan.
e. Pelaksanaan permintaan penggandaan.
f. Pelaksanaan rapat dan protokoler.
3. Peningkatan profesionalisme Sumber Daya Manusia
a. Pelatihan internal dan eksternal.
b. Pendidikan berkelanjutan.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Rapat rutin bagian sekretariat untuk membahas rencana kerja dan evaluasi
kegiatan.
2. Rapat Manajemen bidang Administrasi dan Keuangan 1 bulan sekali.
3. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-prasarana kerja :
a. Membuat formulir identifikasi dan perubahan dokumen pedoman, prosedur dan
alur kerja.
b. Melaksanakan pengumpulan/inventarisasi pedoman, prosedur dan alur kerja.
c. Meneliti kesesuaian pedoman, prosedur dan alur kerja.
d. Mengusulkan kepada pejabat yang berwenang.
e. Melaksanakan revisi / perbaikan pedoman, prosedur dan alur kerja
f. Melakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan di Sekretariat dan bagian
terkait.
g. Menginventarisasi dan mengusulkan sarana-prasarana kerja dan kebutuhan
sarana-prasarana untuk peningkatan kinerja bagian Sekretariat.
4. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan
a. Melakukan optimalisasi pelaksanaan pengelolaan surat keluar, surat masuk dan
tatacara pengarsipannya dengan cara sistem komputerisasi.
b. Memproses perijinan yang diperlukan.
c. Optimalisasi dan efisiensi pelaksanaan penggandaan dengan cara pencatatan
dan meminimalisir angka kesalahan penggandaan.
d. Pembuatan jadwal rapat berkala dan monitoring pelaksanaanya.
e. Melaksanakan dan mengorganisir kegiatan protokoler yang ada.
5. Peningkatan Profesionalisme Sumber Daya Manusia
a. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi.
b. Melakukan pelatihan internal : sistem, prosedur dan alur kerja yang baru/hasil
revisi.

51
 c. Mengikutsertakan pelatihan eksternal bagi karyawan bagian sekretariat sesuai
kebutuhan.
d. Memotivasi setiap karyawan bagian sekretariat untuk mengikuti studi lanjut.

VI. SASARAN
1. Tercapainya pembuatan/revisi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja bagian
sekretariat.
2. Tepenuhinya sarana-prasarana kerja.
3. Terlaksananya sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja bagian sekretariat.
4. Terlaksananya rapat internal bagian sekretariat setiap 1 (satu) bulan sekali
5. Terlaksananya pengelolaan surat keluar dan surat masuk yang baik, benar dan
cepat sesuai prosedur.
6. Terlaksananya tata kearsipan yang cepat dan akurat.
7. Terlaksananya rapat-rapat rumah sakit sesuai jadwal.
8. Terlaksananya kegiatan protokoler rumah sakit dengan lancar.
9. Terpenuhinya ijin-ijin yang diperlukan.
10. Terlaksananya peningkatan mutu SDM.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN 2013
BULAN
No KEGIATAN 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2
1. Rapat rutin bagian x x x x x x x x x x x x
2. Rapat Manajemen x x x x x x x x x x x x
bidang Administrasi
& Keuangan
3. PENINJAUAN
SISTEM,
PEDOMAN,
PROSEDUR, ALUR
KERJA DAN
SARANA-
PRASARANA
KERJA
a. Membuat x
formulir

52
 identifikasi dan
perubahan
dokumen
pedoman,
prosedur dan alur
kerja.
b. Melaksanakan x
pengumpulan/
inventarisasi dan
meneliti
kesesuaian
pedoman,
prosedur dan alur
kerja.
c. Mengusulkan
pembuatan/revisi
:
o Sistem x x x x x
Kearsipan RS
o Pedoman x x
Kerja bagian
Sekretariat
o Standar x x
Prosedur
Operasional
(SPO): SPO
Penerimaan
Surat Masuk,
SPO
Pengelolaan
Surat keluar,
SPO

53
 Permintaan
Penggandaan,
dll
d. Pelaksanaan x x x
pembuatan/revisi
dokumen sesuai
usulan.
e. Menginventarisir
dan mengusulkan
sarana-prasarana
kerja :
o Komputer 1 x
unit
o Almari x
Dokumen
Akreditasi 1
unit
4. Pelaksanaan
pekerjaan
kesekretariata
n
a. Melakukan x
optimalisasi
pelaksanaan
pengelolaan surat
keluar, surat
masuk dan
tatacara
pengarsipannya
dengan cara
sistem
komputerisasi.
b. Memproses x x

54
 perijinan yang
diperlukan.
c. Optimalisasi dan x x x x x x x x x x x x
efisiensi
pelaksanaan
penggandaan
dengan cara
pencatatan dan
meminimalisir
angka kesalahan
penggandaan.
d. Pembuatan x x x x x
jadwal rapat
berkala dan
monitoring
pelaksanaanya.
e. Melaksanakan x x x x x x x x x x x x
dan
mengorganisir
kegiatan
protokoler yang
ada dan kegiatan
RS lain ( HUT
RS, dll).
5. Peningkatan
Profesionalisme
Sumber Daya
Manusia
1. Melakukan x
analisis
ketenagaan,
kuantitas,
kualifikasi.

55
 2. Melakukan x
pelatihan
internal: sistem,
prosedur dan alur
kerja yang
baru/hasil revisi.
3. Mengikutsertaka
n pelatihan
eksternal bagi
karyawan bagian
sekretariat :
o Pelatihan x x
Kearsipan
o Pelatihan x x
Kesekretariat
an.
o Pelatihan x
Service
Excellent.
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Setiap 1 bulan petugas bagian sekretariat membuat laporan sesuai dengan
pekerjaannya.
2. Setiap 1 bulan kepala bagian sekretariat membuat laporan kegiatan bagian
sekretariat kepada wakil direktur administrasi dan keuangan.
3. Setiap 1 tahun kepala bagian Sekretariat membuat laporan kegiatan bagian
kepada wakil direktur administrasi dan keuangan.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-prasarana kerja
a. Setiap staf bagian Sekretariat wajib mengusulkan kepada Kepala Bagian
Sekretariat atas dokumen yang perlu diubah karena sudah tidak sesuai lagi
dalam pelaksanaannya.
b. Kepala Sekretariat membuat laporan rekapitulasi, analisis, evaluasi dan
rencana perbaikan/tindaklanjut atas perubahan dokumen bagian Sekretariat.

56
 c. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan memberikan
rekomendasi/persetujuan atas laporan kepala bagian Sekretariat.
2. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan
a. Setiap staf bagian Sekretariat wajib mencatat dan melaporkan kepada
Kepala Bagian Sekretariat.
b. Kepala Sekretariat membuat laporan rekapitulasi, analisis, evaluasi dan
rencana perbaikan/tindaklanjut kegiatan bagian Sekretariat.
c. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan memberikan rekomendasi atas
laporan kepala bagian Sekretariat.
3. Peningkatan Profesionalisme Sumber Daya Manusia
a. Setiap staf yang dikirim mengikuti pelatihan harus membuat laporan
peningkatan mutu sesuai kebutuhan
b. Setiap staf yang dikirim mengikuti pendidikan berkelanjutan harus membuat
laporan hasil akhir pendidikan dan penerapnnya.

Demikian Program Bagian Sekretariat tahun 2015 dibuat untuk dapat dijadikan
pedoman dalam pelaksanaannya.

……………., .................
Mengetahui, Bagian Sekretariat,
Nama Pejabat ……………,

……………………………… ………………………..

57
5) LAPORAN
A. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan atau kejadian. Naskah laporan dapat dibuat dengan 2 format yaitu
laporan deskriptif/narasi dan laporan yang dibuat dalam bentuk tabel.

B. Susunan
a. Kepala Naskah Laporan:
1) Kop Naskah: sama dengan Kepala Surat Dinas.
2) Kata LAPORAN, TENTANG, dan judul laporan diketik simetris dengan
huruf kapital berurutan ke bawah di bawah kop naskah laporan.
b. Batang Tubuh Naskah Laporan:
1) Kata Pendahuluan diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri,
kemudian diketik berurutan ke bawah dengan huruf awal kapital terdiri atas:
a) Umum
b) Maksud dan Tujuan
c) Ruang Lingkup
d) Dasar
2) Kata KEGIATAN PROGRAM, WAKTU EVALUASI, HASIL
EVALUASI, REKOMENDASI dan PENUTUP diketik berurutan ke bawah
dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
3) Materi Laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan.
4) Rekomendasi perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
5) Penutup merupakan akhir laporan yang memuat harapan untuk masa yang
akan datang dan ucapan terima kasih.
c. Penutup Naskah Laporan:

58
1) Kata Dibuat di dan pada tanggal diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah nama jabatan/pejabat
pembuat laporan dan nama lengkap.
2) Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal dibuat Laporan.

Naskah Laporan dapat dilihat pada Format 6 dan 6a

59
 Format 6
Laporan

Kop Surat

LA P O R A N

TENTANG
.......................................................................................................................
A. PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

B. PROGRAM KERJA
.......................................................................................................................dan
seterusnya

C. WAKTU EVALUASI
.......................................................................................................................

D. HASIL EVALUASI
.......................................................................................................................

E. REKOMENDASI
.......................................................................................................................
F. PENUTUP
.......................................................................................................................

60
 Dibuat di .............................
pada tanggal .………............
Pejabat Pembuat Laporan,

tanda tangan dan cap instansi

Nama Lengkap

61
 Format 6a
Laporan

Kop Surat Dinas

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAKLANJUT

……………………………………………………….

STANDAR/PEDO
NO MAN/ WAKTU HASIL TINDAK
REKOMENDASI
. SPO/PROGRAM/ EVALUASI EVALUASI LANJUT
KEGIATAN

Dibuat di ..............................
pada tanggal .………............

Pejabat Pembuat Laporan,

tanda tangan dan cap instansi

Nama Lengkap

62
 6) Notule Rapat
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan intisari jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah/topik sampai dengan
pengambilan keputusan/kegiatan dan penutup.

2. Susunan Risalah Rapat terdiri atas:

a. Kepala Risalah Rapat
Keterangan tentang risalah rapat terdiri atas :
1) Tulisan “RISALAH RAPAT” atau “NOTULA RAPAT” dan Nama Rapat
yang ditempatkan di tengah naskah berurutan ke bawah.
2) Hari, Tanggal.
3) Jam.
4) Tempat.
5) Jumlah Hadir.
6) Jumlah Tidak Hadir

b. Isi Risalah Rapat

Isi risalah Rapat terdiri dari :
1) Kolom nomor, berisi nomor urut sesuai pokok masalah.
2) Kolom masalah/topik, berisi masalah/topik yang dibahas.
3) Pembahasan, berisi proses pembahasan dari masalah/topik
4) Keputusan/tindaklanjut, berisi keputusan rapat dan tindaklanjut yang harus
dilakukan.
5) Batas waktu, berisi batas waktu penyelesaian tindaklanjut.
6) Penanggung jawab, berisi pelaksana/penanggung jawab tindaklanjut
7) Tanggal Selesai, diisi tanggal penyelesaian keputusan/tindaklanjut (diisi
dalam rapat berikutnya)
8) Hasil, diisi hasil tindaklanjut (diisi dalam rapat berikutnya)

63
c. Penutup Naskah Risalah Rapat
1) Tempat dan tanggal penetapan Risalah Rapat
2) Nama Pimpinan Sidang dan pembuat/notulis/jabatan
3) Tanda tangan
4) Nama jelas dan jabatan

d. Penandatanganan Risalah Rapat :

Risalah Rapat yang ditandatangani oleh notulis dan disetujui oleh pimpinan rapat
dalam rapat berikutnya, dibuat diatas kertas ukuran A4 (kwarto), dengan jenis
huruf Arial ukuran 11/12.

Bentuk/model Naskah Dinas Risalah Rapat, dapat dilihat pada Format 7.

64
 Format 7
Notulen Rapat

NOTULEN RAPAT
RAPAT …………………………..

Tanggal : Hadir :
Jam :
Tempat : Tidak Hadir :
KEPUTUSA
PEMB
MASALAH/ N/ BATAS PENANGGUNG TANGGAL
NO AHASA HASIL
TOPIK TINDAKLA WAKTU JAWAB SELESAI
N
NJUT

..............., ………….

65
 Menyetujui, Notulis,
Pimpinan Rapat

Nama Pimpinan Rapat Nama Notulis

7) FORMULIR
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah
untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu
atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
Formulir sangat penting artinya untuk menjalankan organisasi. Hampir semua
peristiwa didalam organisasi terjadi karena formulir dan memerlukan formulir
untuk merekamnya.
Dalam Organisasi, formulir bermanfaat untuk :
a. Menetapkan tanggung jawab mengenai timbulnya transaksi bisnis
perusahaan.
b. Merekam data mengenai transaksi bisnis perusahaan.
c. Mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua
kejadian dalam bentuk tulisan.
d. Menyampaikan informasi pokok dari orang yang satu ke orang yang lain di
dalam organisasi yang sama atau ke dalam organisasi lainnya.

Menurut sumbernya, formulir dapat digolongkan menjadi 3 golongan :

1. Formulir yang dibuat dan disimpan dalam perusahaan.
2. Formulir yang dibuat dan dikirim kepada pihak luar perusahaan.
3. Formulir yang diterima dari pihak luar perusahaan.

Ada 4 keadaan yang mendasari perlunya penggunaan formulir :

66
1. Jika suatu kejadian harus dicatat.
2. Jika Informasi tertentu harus dicatat berulang kali, penggunaan formulir akan
mengurangi waktu penulisan informasi tersebut.
3. Jika berbagai informasi yang saling berhubungan perlu disatukan dalam
tempat yang sama, untuk memudahkan pengecekan yang cepat mengenai
kelengkapan informasinya, maka formulir harus digunakan.
4. Jika dibutuhkan menetapkan tanggungjawab terjadinya transaksi, formulir
perlu digunakan.

Penomoran dan Revisi

Setiap Formulir harus diberi identitas khusus/nomor dan harus bisa dikenali
nomor revisi. Contoh : FRM.SKR.00.001
FRM : Kode Formulir, SKR : Kode Sekretariat (Gugus Tugas), 00 : revisi ke-0
dan 001 : formulir ke-1 di Gustu Sekretariat.

Contoh Format Formulir dapat dilihat pada Format 8

Format 8
Formulir

67
C. PENGENDALIAN TATA NASKAH

a) PENDAHULUAN
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh
terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan,
pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen
dan operasional RS Nur Rohmah Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya
panduan pengendalian dokumen yang dapat dijadikan acuan di lingkungan RS
Nur Rohmah.
Panduan ini dimaksudkan untuk memastikan dokumen yang beredar
adalah dokumen yang sesuai.

b) RUANG LINGKUP
1. Pengendalian dokumen mencakup pengendalian dokumen internal dan
eksternal.
2. Pengendalian catatan mutu mencakup pembuatan, penyimpanan, pemeliharaan,
dan pemusnahan catatan mutu di bagian/bidang/instansi yang terkait.

c) URAIAN UMUM
1. Level dokumen internal terdiri dari Kebijakan, Pedoman/Pandun, dan Standar
Prosedur Operasional (SPO).
2. Dokumen eksternal yang dikendalikan adalah :
a. Persyaratan standar internasional/regional/nasional.
b. Peraturan perundangan yang terkait.
c. Manual mesin/peralatan medis/peralatan penunjang medis.
3. Dokumen eksternal poin 2.a dan 2.b harus ditinjau keabsahannya setiap 6
(enam) bulan sekali oleh Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait. Peninjauan
melalui komunikasi dengan lembaga terkait langsung atau dari informasi media
yang ada (seperti internet, media cetak, media elektronik, dll). Peninjauan
termasuk kemungkinan penambahan dokumen.

68
4. Sekretariat rumah sakit bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen
internal dan eksternal.
5. Copy dokumen internal dikendalikan dengan pemberian stempel Terkendali
atau Tidak Terkendali.
6. Dokumen eksternal dikendalikan dengan cara pemberian stempel Eksternal dan
nomor dokumen eksternal.
7. Master dokumen internal disimpan oleh Sekretariat dan diidentifiikasi dengan
label pada folder.
8. Perubahan dokumen internal dikendalikan dengan pemberian status
revisi/status perubahan, dan dicatat dalam transaksi dokumen.
9. Dokumen eksternal yang telah beredar di RS Nur Rohmah, dilakukan
pendataan dengan menggunakan form Daftar Induk Dokumen Eksternal.
10. Uraian tugas dikendalikan oleh Bagian Sumber Daya Manusia.
11. Penggandaan dokumen dilakukan oleh Sekretariat.
12. Catatan mutu yang telah habis masa retensinya dapat tetap disimpan bila
dibutuhkan untuk keperluan khusus.
13. Pemusnahan rekam medis pasien diatur tersendiri.
14. Revisi dokumen internal maksimal sampai revisi ke 04, apabila ada revisi ke
05 dianggap revisi 00 kembali.

d) PENGERTIAN
1. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
bagian/bidang/instalasi di RS Nur Rohmah, dan bila terjadi perubahan maka
harus dilakukan penarikan dokumen lama untuk kemudian diganti dengan
dokumen baru. Dokumen tersebut harus diberi stempel/cap “Dokumen
Terkendali”.
2. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
internal/eksternal RS Nur Rohmah, dan bila terjadi perubahan maka tidak harus
dilakukan penarikan dan penggantian dokumen lama. Dokumen tersebur diberi
stempel/cap “Dokumen Tidak Terkendali”.

69
3. Dokumen tidak berlaku adalah dokumen yang telah digantikan dengan
dokumen baru dan dapat dilakukan pemusnahan terhadap dokumen lama
tersebut.
4. Dokumen eksternal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh
badan/instansi/pihak luar RS Nur Rohmah Dokumen tersebut diberi stempel/ca
“Dokumen Ekternal”.
5. Dokumen internal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh RS Nur Rohmah.
6. Catatan mutu adalah semua jenis arsip, data, slip, tanda tangan persetujuan
(approval) dan sejenisnya yang menyertai sebuah proses, sebagai bukti tertulis
bahwa proses tersebut telah dilaksanakan atau dilakukan.
7. Masa retensi adalah tenggang waktu berlakunya Catatan Mutu.

e) TUJUAN
Untuk mengendalikan dokumen internal, dokumen eksternal, dan catatan mutu
di RS Nur Rohmah

f) PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

1. Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait :
a. Mengidentifikasi kebutuhan dokumen yang terkait.
b. Membuat draft dan membahas sesuai dengan hasil identifikasi.
c. Menyerahkan draft dokumen kepada Wakil Direktur terkait.
2. Wakil Direktur :
a. Memeriksa dan mengevaluasi dokumen yang dibuat oleh Kepala
Bagian/Bidang/Instalasi.
b. Meminta Kepala Bagian/Bidang/Instansi untuk melakukan revisi dokumen
bila diperlukan.
c. Menyerahkan draft dokumen yang disetujui ke Kepala
Bagian/Bidang/Instansi untuk disusun menjadi dokumen final.
3. Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait :
a. Menyerahkan dokumen final ke Sekretariat
4. Sekretariat :

70
 a. Memberi nomor dokumen.
b. Menyerahkan dokumen final kepada Direktur dan Wakil Direktur untuk
disahkan.
5. Direktur dan Wakill Direktur :
a. Mengesahkan dokumen dan menyerahkan kembali ke Sekretariat.
6. Sekretariat :
a. Mendaftar dokumen internal yang sudah disahkan dalam Daftar Induk
Dokumen Internal.
b. Menggandakan atau memperbanyak dokumen yang sudah mendapat
pengesahan atau persetujuan, untuk kemudian didistribusikan.
c. Memberikan status TERKENDALI atau TIDAK TERKENDALI pada copy
dokumen dengan stempel.
d. Mendistribusikan copy dokumen kepada pemegang atau pemakai dokumen
yang bersangkutan.
e. Mendaftar penerima atau pemegang copy dokumen ke dalam Daftar
Distribusi Dokumen.
7. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Menerima copy dokumen dan menempatkan copy dokumen di tempat kerja
yang mudah untuk dimanfaatkan jika diperlukan.
b. Menjaga dan memelihara dokumen agar terhindar dari kerusakan atau
hilang.
c. Menerapkan dokumen dan mengevaluasi efektivitasnya.
d. Mengusulkan perubahan dokumen dengan menggunakan form usulan
pembuatan atau perubahan dokumen ke Wakil Direktur bila dokumen tidak
dapat diterapkan secara efektif.
8. Wakil Direktur :
a. Meninjau atau menolak usulan perubahan sesuai kebutuhan.
9. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Apabila usulan perubahan disetujui, maka Kepala Bagian/Bidang/Instansi
terkait menyusun draft perbaikan, kembali ke poin 1.c
10. Wakil Direktur dan Kepala Bagian/Bidang/Instansi :

71
 a. Memerintahkan kepada Sekretariat dan petugas administrasi bagian untuk
menarik copy dokumen terkendali yang sudah tidak berlaku.
11. Sekretariat :
a. Melakukan penarikan copy dokumen terkendali yang tidak berlaku dan
mengganti dengan dokumen yang baru.
b. Master dokumen yang sudah tidak berlaku diberi stempel “DOKUMEN
TIDAK BERLAKU”. Dan membuat berita acara pemusnahan dokumen.

g) PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

1. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Mendaftarkan dokumen eksternal ke Sekretariat.
2. Sekretariat :
a. Memberi nomor dokumen di dokumen eksternal.
b. Mendata dokumen eksternal dengan mengisi daftar dokumen eksternal.
3. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Meninjau perubahan atau penambahan dokumen eksternal ke lembaga
terkait atau melalui media yang disediakan.
b. Mencari dan menyediakan dokumen terbaru yang dibutuhkan ke lembaga
terkait.
c. Menginformasikan perubahan atau penambahan dokumen ke Sekretariat.
4. Sekretariat :
a. Merevisi Daftar Dokumen Eksternal.

h) PENGENDALIAN CATATAN MUTU :

1. Sekretariat dan Kepala Bagian/Bidang/Instalasi :
a. Mengidentifikasi dan menetapkan masa retensi catatan mutu dengan
menggunakan Daftar Induk Catatan Mutu.
b. Menyerahkan Daftar Induk Catatan Mutu ke Wakil Direktur untuk
disahkan.
2. Wakil Direktur :
a. Mengesahkan penetapan masa retensi yang diusulkan oleh Sekretariat.

72
 3. Petugas Administrasi Bagian/Instalasi :
a. Menyimpan Catatan Mutu sesuai dengan masa retensinya.
b. Menyimpan Catatan Mutu ditempat yang mudah dijangkau bila dibutuhkan.
c. Memelihara Catatan Mutu agar terhindar dari kerusakan atau hilang.
d. Memeriksa masa retensi Catatan Mutu dan menyingkirkan Catatan Mutu
yang telah habis masa retensinya.
e. Melaporkan Catatan Mutu yang telah habis masa retensinya ke Kepala
Bagian/Bidang/Instalasi.
4. Kepala Bagian/Bidang/Instalasi :
a. Mengecek laporan catatan mutu yang telah habis retensinya dan menyeleksi
catatan mutu yang akan dimusnahkan.
b. Memerintah petugas administrasi bagian/instalasi untuk memusnahkan/
menyimpan secara khusus catatan mutu yang telah habis masa retensinya
atau menyimpannya secara khusus apabila catatan mutu tersebut masih
diperlukan.
5. Petugas Administrasi Bagian/Instalasi :
a. Melakukan pemusnahan/penyimpanan secara khusus catatan mutu.
b. Membuat berita acara pemusnahan catatan mutu dengan persetujuan Wakil
Direktur.
c. Menyerahkan berita acara pemusnahan catatan mutu ke Sekretariat.

D. RETENSI DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

a. Pendahuluan
Dokumen sebagai rekaman informasi kegiatan yang dilaksanakan oleh setiap unit
volumenya akan selalu bertambah seiring dengan banyak sedikitnya kegiatan yang
dilaksanakan. Semakin besar tugas pokok dan fungsi unit semakin banyak kegiatan
yang dilakukan, maka akan semakin banyak pula dokumen yang tercipta.
Tingkat pertumbuhan arsip di unit membawa konsekuensi logis terkait dengan
penyediaan ruang simpan, sarana penyimpanan, tenaga pengelola, waktu dan biaya,
serta layanan dokumen itu sendiri. Semakin banyak dokumen yang harus dikelola
maka akan semakin besar biaya, waktu, tenaga, tempat dan sarana yang diperlukan.

73
Oleh karena itu untuk menghindari terjadinya in-efiensiensi / pemborosa baik dan
dalam rangka peningkatan layanan dokumen maka perlu dilaksanakan retensi dan
pemusnahan dokumen.

b. Ruang lingkup
1. Retensi dokumen
2. Pemusnahan dokumen

c. Tujuan
1. Mengurangi jumlah dokumen yang disimpan di rak ( filling) sehingga dapat
menyimpan dokumen yang baru.
2. Penyelamatan informasi dari pihak yang tidak berhak mengetahui
3. Efisiensi dan efektifitas kerja

d. Definisi
1. Retensi / penyusutan dokumen yaitu kegiatan mengurangi volume dokumen
dengan cara memindahkan, menyerahkan, dan memusnahkan. Tidak semua
dokumen memiliki guna abadi. Sebagian dokumen suatu saat tertentu akan
habis kegunaanya.
2. Pemusnahan dokumen adalah kegiatan menghilangkan / memusnahkan/
menghancurkan secara fisik dokumen yang sudah tidak terpakai atau habis
masa berlakunya.
e. Kegiatan
1. Retensi / penyusutan dokumen.
Kegiatan retensi / penyusutan dokumen meliputi :
a. Penyeleksian dokumen yang sudah habis masa berlakunya (in-aktif) oleh
unit kerja terkait.
b. Pengelompokkan arsip tersebut secara lengkap.
c. Pembuatan jadwal retensi / penyusutan .Dengan adanya jadwal retensi
dokumen, maka memudahkan unit terkait untuk mengetahui kapan
dokumen tersebut harus dimusnahkan.
d. Pelaksanaan pemindahan dokumen aktif ke dokumen in aktif
2. Pemusnahan dokumen

74
 Pemusnahan dokumen meliputi :
a. Pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan dan memastikan dokumen in – aktif yang akan
dimusnahkan.
b. Pendaftaran dokumen
1) Menulis nomor urut
2) Menulis nomor surat
3) Menulis asal surat
4) Menulis tanggal surat
5) Menulis kegunaan surat
c. Pembentukan panitia
Bentuk panitia pemusnahan dokumen yang terdiri dari :
1) Kepala unit SDM dan Umum
2) Pelaksana sub unit rumah tangga
3) Kepala unit Administrasi dan Keuangan
d. Persetujuan
Mengajukan persetujua pemusnahan dokumen in – aktif kepada wakil
direktur Umum & Keuangan.
e. Pembuatan berita Acara
1) Membuat berita acara pemusnahan dokumen in – aktif yang di
tandatangani oleh panitia pemusnahan dokumen, Wakil Direktur
Umum & Keuangan.
2) Menentukan waktu pelaksanaan pemusnahan dokumen.
f. Pelaksanaan pemusnahan dokumen
1) Melaksanakan pemusnahan dokumen disaksikan panitia pemusnahan
dokumen
2) Pemusnahan dokumen dilakukan dengan cara di bakar.
3) Pembakaran dokumen dilakukan oleh pelaksana sub unit rumah
tangga.
4) Mendokumentasikan kegiatan pemusnahan dengan cara di foto.

VI. KESIMPULAN
Hal-hal yang belum/belum cukup diatur di dalam Panduan ini bisa diatur lebih lanjut
dalam standar prosedur oleh masing-masing gugus tugas terkait.
Panduan ini dapat ditinjau sewaktu-waktu untuk direvisi sesuai dengan kebutuhan
atau jika terbit peraturan perundang-undangan terbaru.

Ditetapkan di : Playen

75
Pada tanggal : 31 Desember 2015
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH,

dr. TANTI IDAYATI,MPH

NRP. 02.09.78.0805

76