SURAT PERNYATAAN TALAK/CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ENDI WIJAYA

Tempat/Tgl Lahir :Bekasi, 17 – 02 - 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :Kp. Cipalahlar

Pada hari ini Selasa tanggal 20 – 08 – 2018 bertepatan tanggal

Dengan ini saya ajukan Talak Raj’I (satu) Talak Raj I (dua) Ba’in (tiga) kepada istri saya :

Nama : ELI SUSILAWATI

Tempat/Tgl Lahir : Brebes, 12 – 04 - 1989
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Cipalahlar

Ikrar talak ini saya jatuhkan/gugurkan atas dasar keinginan bersama dan kehendak kami berdua tidak
ada unsur paksaan dari siapapun juga dan dalam keadaan sehat jasmani dan juga rohani, sejak tanggal
tersebut diatas gugur kewajiban saya sebagai suami dan apabila dikemudian hari masing-masing akan
menikah lagi dengan orang lain maka kami tidak akan saling menganggu/menuntut apapun. Demikian
pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dihadapan 2 (dua) saksi, dan apabila dikemudian hari
saya mengingkari pernyataan ini, atau pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
mempertangungjawabkannya, sesuai peraturan hukum yang berlaku, dan pernyataan ini dapat
dipergunakan seperlunya dan bila memungkinkan, perceraian ini akan saya ajukan kepada pengadilan
agama untuk mendapatkan surat cerai asli

Bekasi, 20 Agustus 2018

Yang Ditalak Yang Menjatuhkan Talak

(Eli Susilawati) (Endi Wijaya)

Saksi-saksi : 1. Nama : 2. Nama :

Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Ttd : Ttd :