DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN GAMPONG, DAN PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KOTA
SABANG
PUSAT PELAYANAN TERPADU PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN ANAK
“ KOTA SABANG “ P2TP2-A
Jl.Sabang- Balohan Gampong Cot Ba’u Kec. Sukajaya Kota Sabang

No. Dokumen Tgl Terbit No Revisi

RAHASIA

PENERIMAAN PENGADUAN
No. Register : …………………………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………………..
Petugas : …………………………………………..
Media : ( ) Tatap Muka ( ) Surat ( ) Telepon

I. FORM IDENTITAS MITRA

1. Nama : …………………………………………………………………………………..
2. NIK : …………………………………………………………………………………..
3. Tempat/ Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..
4. No. Handphone : …………………………………………………………………………………..
5. Alamat : …………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………
Kab/Kota : ……………………………………………………………

6. Jenis Kelamin : ( ) Laki-Laki ( ) Perempuan

7. Difabel : ( ) Ya ( ) Tidak
8. Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah ( ) SLTA/Sederajat
( ) SD ( ) D1/ D2/ D3
( ) SLTP/ Sederajat ( ) S1/ S2
Lainnya ……….
9. Agama : ( ) Islam ( ) Kristen
( ) Katolik ( ) Hindu
( ) Budha ( ) Konghucu
( ) Lainnya………….

10. Pekerjaan : ( ) Guru ( ) Swasta

( ) Buruh ( ) TNI/Polri
( ) Karyawan ( ) Pelajar/Mahasiswa
( ) Pedagang ( ) Tani
( ) Wiraswasta ( ) Ibu Rumah Tangga
( ) PNS ( ) Tidak Bekerja

11. Penghasilan/bln : Rp. ……………………………Pengeluaran Rp. ……………………………

 12. Status
13. Jumlah Anak
14. Nama Ortu/Wali
15. Alamat
16. Pekerjaan
17. Jumlah Saudara
18. Hubungan dengan Pelaku : ………………………………………………………………………………….
19. Rujukan Dari
: ( ) Belum Kawin ( ) Kawin Tahun……………
( ) Siri Tahun……….. ( ) Cerai Tahun ……………
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………
Kab/ Kota : ……………………………………………………………
:
Bapak : ……………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………
: ……………………………… Anak Nomor ………………………………….
: …………………………………………………………………………………..

II. FORM IDENTITAS KASUS

1. Jenis kasus/ Kekerasan
( ) KDRT ( ) Pelecehan Seksual
( ) KDP ( ) Buruh Migrant/ TKW
( ) Perkosaan ( ) Trafficking
( ) Lainnya ……….
2. Bentuk Kekerasan
FISIK SEKSUAL PSIKOLOGI EKONOMI/
PENELANTARAN
Bentuk Kekerasan
Intensitas Kekerasan
(Jumlah dan Kurun
Waktu

3. Dampak / Akibat Kekerasan

EKONOMI/
FISIK SEKSUAL PSIKOLOGI
PENELANTARAN

4. Tempat dan Waktu Kejadian Kekerasan

NO BENTUK KEKERASAN WAKTU TEMPAT

5. Saksi dan Alat Bukti

 a. ( ) Tidak Ada
b. ( ) Ada
NO BENTUK KEKERASAN ALAT BUKTI SAKSI

6. Keinginan dan Harapan Korban/ Mitra

KEINGINAN HARAPAN

7. Layanan yang diinginkan korban/Mitra

( ) Konseling ( ) Shelter
( ) Konsultasi ( ) Mediasi
( ) Bantuan Hukum ( ) Psikologi / Psikiater
( ) Medis ( ) Support Gr
( ) Lainnya …..

8. Alasan Korban/ Mitra Melapor : …………………………………………………………………………

9. Informasi di Peroleh dari : ……………………………………………………………………...

10. Kedatangan Korban/ Mitra ke Kantor :

( ) Sendiri
( ) Diantar/ Bersama orang lain
NO NAMA RELASI DENGAN KORBAN ALAMAT

11. Kronologi Singkat :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...........
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

12. Khusus kasus Trafficking

a. Rute Trafficking :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
b. Alat Transportasi
( ) Darat : ………………………………………………………………………………
( ) Laut : ………………………………………………………………………………
( ) Udara : ………………………………………………………………………………
c. Cara yang digunakan
NO CARA TAHAP PROSES

d. Bentuk Eksploitasi yang dialami korban di Negara/ daerah Tujuan :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
e. Bentuk Pelanggaran :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
f. Bentuk Kriminalisasi ( Bila Ada) :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
III. FORM IDENTITAS PELAKU
1. Nama : …………………………………………………………………………………..
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..
3. Alamat : …………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………
Kab/Kota : ……………………………………………………………

4. Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah ( ) SLTA/Sederajat

( ) SD ( ) D1/ D2/ D3
 ( ) SLTP/ Sederajat ( ) S1/ S2
Lainnya ……….

5. Agama : ( ) Islam ( ) Kristen

( ) Katolik ( ) Hindu
( ) Budha ( ) Konghucu
( ) Lainnya

6. Pekerjaan : ( ) Guru ( ) Swasta

( ) Buruh ( ) TNI/Polri
( ) Karyawan ( ) Pelajar/Mahasiswa
( ) Pedagang ( ) Tani
( ) Wiraswasta ( ) Ibu Rumah Tangga
( ) PNS

7. Penghasilan : Rp. ……………………………Pengeluaran Rp. ……………………………

8. Status : ( ) Belum Kawin ( ) Kawin Tahun……………
( ) Siri Tahun……….. ( ) Cerai Tahun ……………
9. Nama Ortu/Wali : …………………………………………………………………………………..
10. Alamat : …………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………
Kab/ Kota : ……………………………………………………………
11. Pekerjaan :
Bapak : ……………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………
12. Jumlah Saudara : ……………………………… Anak Nomor ………………………………….
13. Hubungan dengan Mitra : ………………………………………………………………………………….
14. Ciri – ciri khusus Pelaku : a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………

Sabang, ……………………………………………………………….

Petugas Mitra

(……..…..….....…) (…………………........)