DISPENSASI

Nomor : 005/PK/60/X/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ------------------

NIP : ---------------------

Pangkat, Gol/Ruang : ---

Jabatan : ----------------

Dengan ini memberikan dispensasi kepada siswa – siswi berikut:

Sukma Arifin Kelas X-5

Diani Kardela Kelas X-2

Yanusi Anwar Kelas X-2

Tika Gordiane Kelas X-4

Lala Restiani Putri Kelas X-7

Wiryo Umira Kelas X-8

untuk mewakili sekolah dalam mengikuti kegiatan pelatihan lomba Olimpiade Matematika oleh Dinas
Pendidikan Kota Bandung yang akan diselenggarakan pada :

Hari : ------------

Tanggal : --------

Tempat : --------

Demikian dispensasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 6 Oktober 2016

Kepala Sekolah

SMA Negeri 1 Klaten

DR. Ir. Subali Tegar, M.Pd

NIP. --------------