PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PENDOPO
Jln. Noerdin Pandji Desa Gunung Meraksa Baru Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang
Email : puskesmaspendopo@gmail.com

DATA UMUM PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Pasien :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap : Jl. Lr. No.
: RT. RW. Kel. Kec.
: Kab/Kota: Kode Pos:
Nomor Telepon : Rumah : HP :
Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah
Janda Duda
Kewarganegaraan : Indonesia Lain-lain
Agama : Islam Katholik Kristen
Budha Hindu KongHuCu
Pekerjaan :
Pendidikan : Pasca Sarjana S1 Akademi
SMA/SMK SMP SD
Belum Sekolah Tidak Sekolah
Email :
Nama Ayah/ Suami : Umur : Pekerjaan :
Nama Ibu/ Istri : Umur : Pekerjaan :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama :
Alamat Lengkap : Jl. Lr. No.
: RT. RW. Kel. Kec.
: Kab/Kota: Kode Pos:
Nomor Telepon : Rumah : HP :
Hubungan dengan pasien : Suami/Istri Orangtua Anak Lain-lain

2. CARA PEMBAYARAN :
Pribadi BPJS Kesehatan
Perusahaan BPJS Ketenagakerjaan
Asuransi Lain-lain

Pendopo,
Yang menyatakan

( )