BAB III

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : C728043
Tanggal pengkajian : 21 Oktober 2019
Waktu pengkajian : 11.00 WIB
Alamat : Paron RT 05/ RW 01 Gelung Kec. Paron Jawa
Timur
Diagnosa Medis : CKD stage V Post Transplantasi Ginjal

b. Pengkajian primer
1. Airway
Look : tidak terdapat obstruksi jalan nafas, terpasang ET dan
ventilator cpap, serta NGT
Listen : tidak terdapat snoring dan gurgling
Feel : terdapat hembusan nafas
2. Breathing
Look : Klien terpasang ETT dengan CPAP. Respiratory rate/MS :
17x/menit, Tidal Volume 342, PEEP/PIP : 10, FiO2/Flow: 361,
Sens/P.Support : 2/5. Pergerakan dada simetris, tidak terdapat
pergerakan otot bantu pernapasan, tidak terdapat retraksi dinding
dada.
Listen : suara lapang paru vesikuler, terdapat bunyi napas
wheezing dan ronkhi basah halus
Feel : terasa pengembangan dada
 3. Circulation
Look : CRT 3 detik, conjungtiva anemis
Listen : TD 127/67 mmHg
Feel : akral dingin, nadi 86 x/menit, SpO2 100%
4. Disability
Look : E4 M6 VET ( GCS: 10), terdapat reflek cahaya oleh
pupil, Klien membuka mata dengan spontan, Klien tidak dapat
berbicara (terpasang ET)
Feel : kekuatan otot

3333 3333

3333 3333

5. Exposure
Suhu 37,1oC, Terdapat luka insisi post op transplantasi ginjal pada
area abdomen kuadran 3 (kanan bawah). Pupil isokhor 3mm/3mm,
reflek cahaya +/+

c. Pengkajian sekunder
1. Sympton and signs
Pasien tampak lemas, Klien bernafas dibantu dengan ventilator cpap
dan terpasang endotracheal tube. Klien memiliki riwayat HT, GJK,
dan DM. Terdapat edema pada seluruh ekstremitas klien. Hasil
pengkajian pada klien, TD: 127/67 mmHg, Nadi: 86x/menit, suhu:
37,1°C, SpO2:100%. CRT : 3. Respiratory rate/MS : 17x/menit, Tidal
Volume 342, PEEP/PIP : 10, FiO2/Flow: 361, Sens/P.Support : 2/5.
Pergerakan dada simetris, tidak terdapat pergerakan otot bantu
pernapasan, tidak terdapat retraksi dinding dada. terdapat suara napas
tambahan wheezing dan ronkhi basah halus di 1/3 basal lapang paru,
hasil pemeriksaan rontgen thorax menunjukkan ada gambaran edema
pulmonum dan efusi pleura.
2. Allergies
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada alergi pada makanan
dan obat
3. Medication
Saat ini klien mendapatkan terapi obat berupa prograf 4-0-3, Cellcept1
gr 1-0-1, Vit B1 1 tab/24 jam, zinc 20 mg/24 jam, N-asetil sistein 200
mg/8 jam, V block 3,12 /24 jam, Vit C 100 gr/8 jam, amlodipin
5mg/24 jam, cefepime 2gr/12 jam, Metoclopramide 10 mg/8 jam,
omeprazole 40 mg/24 jam, SP Cedocard 1mg/jam, Sp Furosemid 1
mg/jam, dan Sp Insulin 1 iu/jam.
4. Last meal
Selama dirawat klien mendapatkan diit cair 1 yaitu susu diabetasol
sebanyak 100cc/ 4jam
5. Event leading
Ny. A masuk ke ruang ICU pada tanggal 20 Oktober 2019 dengan
post op transplantasi ginjal. Klien mendapatkan tindakan pembedahan
untuk transplantasi ginjal. Setelah pembedahan selesai klien
dipindahkan ke ICU dengan keadaan tersedasi dan dyspnea.
d. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Keadaan Klien tampak lemah, terpasang infus IV NaCl 0,9% 30 ml/jam di
Umum ekstremitas atas dextra

Kesadaran Composmentis

GCS Eye : 4 Verbal : ET Motoric : 5

Antropometri BB : 47 kg TB : 152 cm IMT : 20,34

Tanda-tanda TD: 127/69 Suhu : 37, 10 C Respiratory Nadi: 86 x/

vital mmHg rate/MS: 17 menit
x/menit

SpO2: 100%,

Nyeri - Ekspresi Wajah : meringis (dahi mengerut, alis mata menurun, mata
menutup rapat saat dilakukan prosedur ganti balut) skor 2

- Gerakan Tubuh : posisi normal (tidak bergerak sama sekali) skor 0

- Mengikuti Ventilator (terintubasi) : batuk tetapi masih toleransi

terhadap ventilator skor 1

- Ketegangan Otot : relaks (tidak melawan saat dipindah posisikan) skor

 0

Total Skor : 3 (Nyeri Sedang)

 Head to Toe
Bagian Hasil Pemeriksaan
Kepala Inspeksi: Bentuk kepala mesocephal, simetris kanan dan kiri, rambut
panjang, penyebaran rambut merata, rambut hitam keabuan.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan
Wajah/ Inspeksi: bentuk wajah bulat, simetris,terdapat ruam, penyebaran warna
Muka kulit merata.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan
Mata Inspeksi: Kedua mata simetris, tidak terdapat alat bantu penglihatan,
pergerakan kelopak mata dan bola mata normal, sklera tidak ikterik,
konjungtiva anemis. Pergerakan bola mata baik, dapat mengikuti gerakan
jari perawat, pupil mata isokor, warna kornea jernih,terlihat kantung mata
berwarna gelap, refleks cahaya langsung baik, kelopak mata pasien
berkedip dengan spontan,
Palpasi : Tidak terdapat keluhan nyeri dan nyeri tekan pada kedua mata
pasien
Hidung Inspeksi: Bentuk hidung simetris, hidung bersih, tidak terdapat cairan
keluar dari hidung, warna kulit hidung pasien tersebar merata di
sekeliling hidung, tidak ada pembengkakan dan lesi di hidung,.
Terpasang NGT
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan
Telinga Inspeksi: Telinga simetris, tidak terlihat serumen di rongga telinga, tidak
memakai alat bantu dengar, tidak ada lesi, tidak ada peradangan,
perdarahan atau kotoran di liang telinga
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Pemeriksaan dengan bisikan: Pasien dapat mendengar bisikan yang
dilontarkan dari perawat ke telinga kanan dan kiri pasien
Mulut dan Inspeksi: Bibir tidak ada luka, mukosa bibir kering, bentuk bibir simetris,
Gigi berwarna pucat, tidak terdapat sariawan, peradangan dan pendarahan
pada gusi, gigi lengkap, terdapat plak di gigi, terpasang ETT dengan
CPAP
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
Leher Inspeksi:Warna merata, tidak tampak adanya benjolan di leher
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid. JVP 5+7 cm H2O
Dada Inspeksi: Dada simetris, persebaran warna kulit merata (sama), tidak ada
lesi di kulit dada, bentuk dada normal, tidak terlihat penggunaan otot
bantu napas, tidak terdapat adanya retraksi dada. RR : 17x/menit,
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada dada
Perkusi: Terdengar suara sonor pada kedua lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi: vesikuler menurun pada kedua lapang paru. Terdapat suara
ronkhi basah halus 1/3 basal paru.
Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis teraba di IC Vmid clavikula sinistra, tidak terdapat
nyeri tekan
Perkusi: terdengar bunyi pekak
Auskultasi: Terdengar lup (S1) dan dup (S2)
Abdomen Inspeksi: Perut tampak kencang (distensi), warna kulit abdomen merata,
terdapat lesi post op transplantasi ginjal pada area abdomen kuadran 3
(kanan bawah)
Auskultasi: Terdengar bising usus yaitu 10 x/menit
 Palpasi: Tidak terdapat massa/benjolan, terdapat nyeri tekan, terdapat
distensi abdomen, hepar tidak teraba, splien tidak teraba.
Perkusi: redup
Punggung Inspeksi :warna kulit tersebar merata, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Anus dan Inspeksi:warna kulit tersebar merata, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
Genital tidak terdapat pembengkakan pada genitalia dan terpasang kateter.
Palpasi :-
Ekstremitas Inspeksi: Warna kulit sawo matang dan tersebar merata, tidak ada
atas benjolan, tidak ada lesi, kuku pendek namun tidak kotor. Terpasang infus
NaCL 0,9% 30 ml/jam pada ekstremitas tangan kanan
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, terdapat edema pada tangan kanan
derajat 2, CRT 3 detik, pada ekstremitas atas 3|3 (hanya mampu
menahan gravitasi).
Ekstremitas Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
bawah kuku kaki pendek dan bersih.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, terdapat edema pada kaki derajat 2,
kulit teraba hangat, CRT 3 detik, kekuatan otot pada ekstremitas bawah
3|3 (hanya mampu menahan gravitasi).
A. ANALISA DATA
Nama : Ny. A
No. RM : C728043
Ruang Rawat : ICU
No Data Problem Etiologi
1. DS: Hambatan Perubahan
- Tidak dapat dikaji Pertukaran Gas membran alveolar-
DO: (00030) kapiler
- Klien terpasang ETT dengan CPAP
- RR= 17 x/ menit
- SpO2= 100%
- Tidak terlihat retraksi dinding dada dan otot bantu napas
- Tidak terlihat napas cuping hidung.
- Vesikuler menurun pada kedua lapang paru.
- Terdapat suara ronkhi basah halus 1/3 basal paru
- P F Rasio = 528,43 (Acute Lung Injury)
- pH 7,551
- Hasil AGD menunjukkan mix alkalosis
- Hasil X-Ray thoraksKesan: edema pulmonal dan efusi pleura.
- Kesadaran Komposmentis
2. DS : Ketidakefektifan Adanya jalan napas
- Tidak terkaji Bersihan Jalan buatan
DO : Napas (00081) (Endotracheal tube)
- Klien terpasang ETT dengan CPAP
- Klien batuk namun masih dapat toleransi dengan ventilator
- Vesikuler menurun pada kedua lapang paru.
- Terdapat suara ronkhi basah halus 1/3 basal paru
- Klien tampak kesulitan dalam berbicara
- Terdapat sekret pada jalan napas

3. DS: - Kerusakan Ketidakseimbangan

DO: Integritas kulit antara suplai dan
- Pengkajian nyeri dengan CPOT : (00046) kebutuhan oksigen
 Ekspresi Wajah : meringis (dahi mengerut, alis mata menurun, mata
 menutup rapat saat dilakukan prosedur ganti balut) skor 2
 Gerakan Tubuh : posisi normal (tidak bergerak sama sekali) skor 0
 Mengikuti Ventilator (terintubasi) : batuk tetapi masih toleransi terhadap
ventilator skor 1
 Ketegangan Otot : relaks (tidak melawan saat dipindah posisikan) skor 0
Total Skor : 3 (Nyeri Sedang)
- Tampak luka dan jahitan post op transplantasi ginjal pada abodomen 3 (kanan
bawah)
- Tekanan darah: 127/67 mmhg
- Nadi 86 x/ menit
- SpO2: 100%
- RR: 17x/ menit
- Suhu: 37,1 C.