Diagnosis

Manifestasi klinis dari UTI pada anak kecil itu tidak spesifik. Jika kita mendapat pasien demam maka kita
harus mencurigai pasien ini terkena ISK, terlebihnya Demam tanpa fokus infeksi yang jelas

Anamnesa

Anak yang msih muda cenderung tidak bias mendeskripsikan keluhan dysuria ataupun nyeri perut.
Orang tua cenderung mengeluhkan anaknya memiliki keluhan tidak spesifik seperti lemas, mudah
menangis, mual, nafsu makan menurun. Keluhan ini sering tumpeng tindih dengan penyakit akibat virus
maupun bakteri. Demam sering menjadi satu satunya gejala ISK atau ada juga ISK tanpa demam. Bau
tidak enak dan warna yang keruh pada popok dapat juga dijadikan salah satu gejala. Anak yang sudah
dewasa biasanya sudah bisa mengeluhkan nyeri flank , dysuria ataupun nyeri perut.

Pemeriksaan

Anak yang terkena ISK kadang dapat terlihat sakit ringan maupun sakit berat. Demam , Nyeri perut, dan
dehidrasi sering terjadi saat dilakukan pemeriksaan. Nyeri yang terlokalisir kadang dapat ditentukan pda
Anak yang lebih dewasa. Karena Diagnosis secara klinis tidak mungkin, Sehingga itu kita perlu melakukan
pemeriksaan Urin

Koleksi Urin : Anak yang bisa menahan pipis

Anak yang bisa menahan pipis adalah anak yang bisa minta tolong untuk dilakukan pembuangan
midstream urine pada tabung yang steril. Hal ini ditujukan untuk membuang flora normal kulit yang
berada pada orifisum urethra , Sehingga dapat menmpung sample mid urine dari pancaran kencing.
Membersihkan dengan sabun dan air sebelum melakukan pembuangan midstream urine dapat
menurunkan angka kontaminasi

Koleksi urin : Anak yang tidak bisa menahan pipis

Anak kecil berumur 2-3 tahun pada negara barat cenderung tidak bisa menahan pipis, Sehingga itu
dibutuhkan cara lain untuk bisa menampung pipis Anak yang tidak bisa menahan pipis.

Metode non invasive yaitu dengan cara menunggu anak membuang air kecil dan setelah itu ditampung
pada sebuah Popok ,kantong, atau metode “clean catch”. Cara ini adalah cara yang konvensional dan
praktis. Akan tetapi kontaminasi pada popok ataupun kantong itu bisa mencapai 50-60% Karena popok
dan antong menempel pada kulit. Popok atau kantung bisa digunakan untuk skrining akan tetapi tidak
bisa digunakan untuk kultur. Kantong dari katun juga masih diragukan. Metode “clean catch”
kontaminasi nya paling rendah dari metode non invasive yaitu 25%, akan tetapi metode ini sangant
memakn waktu dan sering gagal. Metode stimulasi buang air kecil seperi teknik quick-wee bisa
meningkatkan kecepatan dan angka kesuksesan metode “clean catch”.
Metode invasive yaitu mengambil urine langsung dari kandung empedu dengan cara dipasang kateter
urethral ataupun aspirasi suprapubic dengan jarum. Metode ini membutuhkan seseorang yang
berpengalaman dan alat yang memadai untuk melakukanya agar tidak menimbulkan rasa nyeri yang
mengakibatkan anak tersebut trauma. Kateter memiliki kontaminasi hanya sekitar 10% sedangkan
Aspirasu suprapubic hanya sekitar 1 %. Sehingga itu metode ini berguna untuk kultur dan diagnosis.

Metode koleksi urin yang optimal masih kontroversial. (table 1 ). Setiap metode memiliki keuntungan
dan batasan dan setiap guidelines memiliki rekomendasi yang berbeda berbeda. Di UK, mereka
merekomendasi metode “clean catch” atau metode non invasive lain jika metode “clean catch” tidak
tersedia. UK juga membuat rekomendasi penggunaan kateter atau Aspirasi suprapubic jika tidak dapt
dilakukan metode noninvasive. DI USA, Dokter anak merekomendasikan berbeda. Mereka
merekomendasikan kateter dan aspirasi suprabic untuk mengkonfirmasi diagnose ISK, dengan metode
konvensional yaitu menggunakan kantong kencing untuk skrining. Kebanyakan guidilnes internasional
menyarankan kateter atau aspirasi suprapubic sebagai gold standard, dan mereka memasukkan metode
“clean catch” sebagia metode yang disetujui, agar mengurangi penggunaan kantong urine untuk kultur.
Ada juga mengatakan menggunakan metode 2 langkah yaitu dengan skrining dengan kantong terlebih
dahulu dan dikonfirmasi dengan kateter untuk mengurangi prosedur yang invasif.

Siapa yang membutuhkan evaluasi untuk ISK

Diagnosis klinis yang tidak khas sering terjadi pada anak. Demam dengan gejala yang tidak spesifik pada
ISK mengakibatkan seorang dokter membutuhkan sampel urine untuk membuat diagnosis. Sampel urine
itu harus dikoleksi sebelum diberikan antibiotic, akan tetapi terapi tidak boleh ditunda pada pasien anak
yang sepsis.

Anak yang miliki tanda yang terlokalisir atau tersuspek ISK membutuhkan dilakukan pengambilan sampel
urine untuk mengonfirmasi diagnosis

Anak yang demam tanpa fokus ineksi yang jelas (khusushnya pada neonatus dan infants) membutuhkan
sampel urine untuk mengevaluasi potensi mengalami ISK. Apabila nenonatus dan infants dalam kondisi
yang dianggap cukup baik, Masih masuk akal untuk ditunggu 24 jam agar tanda fokus infeksi yang
spesifik yang mungkin timbul.

Anak yang memiliki fokus infeksi selain ISK tidak perlu pengambilan Sampel Urine. Hal ini kecuali pada
infant yang sepsis, Anak denga nada kondisi predisposisi ( Anomali ginjal), Anak dengan risiko komplikasi
(Single Kidney ) dan sakit febris yang memiliki tampak klinis tidak sesuai dengan ekspektasi.

Screening –dipstick dan mikroskopi

Dipstik urine adalah alat yang cepat, murah dan dapat dipakai dengan mudah untuk skrining. Reagen
kimia dapat berubah warna ketika adanya leukosit esterase (enzim yang ada pada leukosit) dan nitrite ,
dimana kedua hal ini dapat timbul pada pasien yang mengalami ISK. Leukosit secara umum timbul di
urin sebagai respon terhadap ISK. Akan tetapi, Pyuria yang steril dapat timbul pada infeksi lain. Spesies
Enterecoccus, Klebsiella dan pseudomonas lebih sedikit memproduksi pyuria disbanding E coli pada
anak yang bergejala ISK. Kebanyakan Uropathogen merubah nitrat menjadi nitrit pada urin. Akantetapi,
Hal di atas sering tidak terjadi pada spesies enterococcus dan klebsiella. Dipsticks lebih tidak spesifik
digunakan untuk infant, karena seringnya pipis mengakibatkan terbuangnya substrat dari kandung
kencing

Leuokosit dan nitrit ini tidak ada yang lebih sensitive maupun spesifik untuk ISK, akan tetapi mereka
dapat digunakan untuk skrining, apalagi jika digunakan dengan metode kombinasi. Pada gejala yang
mengarah pada ISK dan hasil skrining leukosit atau nitrit yang positif, maka antibiotic empiris dapat
diberikan sambal menunggu kultur.

Mikroskopik urine juga dapat mengidentifikasi leukosit dan bakteri, untuk menambah inforrmasi pada
skrining dipstick

DIAGNOSIS : Kultur

Kultur adalah gold standard untuk diagnosis ISK. Urine itu sterile, Jika ada bakteri pada kuantitas di atas
batas normal dengan ada tanda infeksi , hal ini mengarah pada terjadinya ISK. Urine ini ditambahkan ke
medium pertumbuhan, dimana kita dapat mendeteksi bakteri apa dan antibiotic apa yang sensitive
terhadap bakteri tersebut. Kultur biasanya memakan waktur sekitar 24 jam, dan diagnosis yang diduga
dapat dicocokkan. Semua guidelines ISK merekomendasikan kultur adalah salah satu syarat diagnosis
ISK.

Berapa bakteri yang dibutuhkan untuk diagnosis ISK? Batasnya bervariasi tergantung guidelines dan
metode pengambilan bahan. Batasan yang sering dipakai adalah 100.000 CFU/ml dari 1 organisme yang
berasal dari penelitian pada wanita dewasa tahun 1956. APakah batasan ini dapat digunakan pada anak?
Guidelines amerika menyarankan 50.000 CFU / ml bersamaan dengan pyuria pada pengambilan aspirasi
suprapubic dan kateter. Banyak bukti yang menyarankan 10.000 CFU/ml dan bahkan lebih rendah
sebagai batasan untuk meningkatkan sensitivitas tanpa mengurangi spesifitas. Banyak guidelines yang
menyarankan adanya bakteri pada Aspirasi suprapubic itu berarti abnormal, karena aspirasi suprapubic
itu tidak ada kontaminasi.

Bakteriuria asimptomtaik adalah adanya bakteri pada urine tanpa adanya infeksi aktif. Bakteriuria
asimptomatik memiliki prevalensi 1,4% -1,9% pada anak. Pertumbuhan bakteri tanpa ada bukti infeksi
(cth :pyuria) tidak mengarah pada ISK.

Pada kenyataanya batas diagnostic ini tidak biner. Rendahnya perhitungan koloni pada kultur bisa
menandakan infeksi awal, kontaminasi atau bacteriuria asimptomatik. Pyuria biasanya tidak ada pada
tanda infeksi awal dan kelainan imun. Skrining dan hasil kultur harus selalu dipertimbangkan pada
konteks klinis

Kontaminasi

Kontaminasi sering menjadi perusak pada saat evaluasi ISK. Single uropathogen itu menandakan ke arah
ISK akan tetapi jika multiple uropathogen menandakan terkontaminasi. Flora incidental pada daerah
perigenital dapat tercampur pada sampel urine saat dibuang. Diagnosis yang terlewatkan dapat terjadi
jika uropathogen yang sebenarnya tercampur atau dapat terjadi diagnosis yang salah jika satu bakteri
pathogen dari hasil kontaminasi mendominasi kultur. Kontaminasi dapat diminimalisasi dengan
membersihkan daerah perigenital sebelum mengambil sampel dan berusaha untuk menghindari
sentuhan ke tabung specimen atau memegang tabung specimen menjauhi kulit anak.

What is on the horizon ?

Test untuk ISK masih kurang sensitive dan spesifik. Biomarker urine seperti IL-6 dan neutrophil
gelatinase-associated lipocalin telah ditemukan ternyata dapat membedakan infeksi aktif dan
Bakteriuria asimptomatik. Realtime PCR ternyata telah ditemukan dapat untuk identifikasi uropathogen
seperti E.coli . Peneltian ke depan diperlukan untuk memperdalam tes apa yang dapat digunakan untuk
ISK

Manajemen awal

General

ANak dengan ISK membutuhkan antibiotic sesuai target dan terapi suportif. Kebanyakan anak dengan
ISK bisa ditangani di rumah dengan pemberian cairan oral dan antibiotic oral. Hanya sedikit persentasi
yang harus dirawat di rumah sakit dan diberi terapi intravena, termasuk anak anak yang masih sangat
muda dan keadaan tidak baik, anak dengan anomaly traktus ginjal dan anak yang tidak berespot pada
terapi oral.

Terapi Antibiotik

Pemilihan terapi antibiotic harus diterapi sesuai dengan guidline local, karena antimicrobial yang
sensitive sangat bervariasi. Penggantian agen antibiotic harus diganti setelah hasil kultur telah tersedia.

Antibiotik oral efektif untuk mayoritas ISK pada anak anak. Dari hasil Cochrane yang dahulu mengatakan
bahwa pemberian antibiotic selama 2-4 hari sama efektifnya dengan pemberian antibitotik selama 7 –
14 hari pada cystitits yang tidak memiliki komplikasi. Guidelines amerika mengrekomendasikan durasi
terapi untuk cystitis dan pyelonephritis adalah 7-14 hari. Guidelines Canada merekomendasikan 7-10
hari, Jika National Institute for Health and Clinical excelnce menyarankan pemberian antibiotic 7-10 hari
untuk pyelonephritis dan lebih cepat 3 hari pada anak > 3 bulan dengan Cystitis. Guidelines Spanyol
menggunakan rekomendasi NICE akan tetapi dengan menambhakan single dosed therapy pada anak
yang lebih dari 6 tahun dengan cystitis yang tidak memiliki komplikasi

Antibiotik resistance

ISK resisten antibiotik menjadi lebih umum secara global, meningkatkan morbiditas dan menggandakan
biaya perawatan. Mekanisme yang biasa adalah melalui perolehan sifat enzim beta-laktamase yang
meningkat. Beberapa uropatogen Gram negatif dapat menonaktifkan antibiotik cincin beta-laktam
seperti penisilin dan sefalosporin generasi awal dengan enzim beta-laktamase yang melekat. Namun,
beberapa telah memperoleh sifat yang resistan terhadap berbagai obat lebih lanjut melalui evolusi
enzim-enzim ini, termasuk kemampuan untuk menghidrolisis dan menonaktifkan sefalosporin dan
antibiotik karbapenem spektrum luas.

Organisme semacam itu dikenal sebagai organisme extended spectrum beta lactamase (ESBL). Terapi
antibiotik sebelumnya dan rawat inap adalah faktor risiko pembawa ESBL, yang kemudian berkontribusi
pada pengangkutan masyarakat dan transmisi resistensi. Tingkat ISK resisten sangat tinggi di rangkaian
terbatas sumber daya, di mana resistensi terhadap antibiotik oral umum seperti ampisilin dan
kotrimoksazol dapat mencapai 97% -100%

IMAGING

Secara historis, pedoman merekomendasikan tindak lanjut pencitraan agresif untuk mengidentifikasi
jaringan parut ginjal dan komplikasi dari ISK. Sekarang diketahui bahwa sebagian besar anak-anak yang
berisiko mengalami komplikasi memiliki kelainan struktural yang dapat diidentifikasi dengan USG atau
ISK berulang. Oleh karena itu, banyak pedoman baru-baru ini menyarankan pencitraan yang kurang atau
tidak ada setelah ISK pertama tanpa komplikasi untuk anak yang lebih besar dan pencitraan kurang
agresif setelah ISK berulang

ultrasound

Ultrasonografi adalah pemeriksaan non-invasif, relatif murah dan alat investigasi pertama tepat ketika
pencitraan diindikasikan. Ultrasonografi dapat mendeteksi kelainan anatomi dan hidronefrosis atau
hidroureter yang menunjukkan obstruksi atau VUR. Pedoman Amerika dan Kanada merekomendasikan
USG untuk semua anak berusia <2 tahun dengan ISK pertama, pedoman Asosiasi Urologi Eropa
merekomendasikan USG untuk semua anak dengan demam ISK pertama, sementara NICE
merekomendasikan USG hanya untuk bayi <6 bulan dengan ISK pertama kecuali infeksi tidak khas atau
tidak merespon pengobatan. Pendekatan NICE mencerminkan pandangan bahwa pencitraan rutin
setelah semua ISK pertama tidak efektif-biaya; Namun, pencitraan pada anak-anak yang lebih muda dan
kasus-kasus terpilih lainnya lebih mungkin untuk mendeteksi temuan signifikansi klinis. Ultrasound tidak
dapat mengecualikan semua kasus VUR tetapi harus mendeteksi sebagian besar kasus yang lebih tinggi
dan signifikan secara klinis.

Pemindaian asam Dimercaptosuccinic (DMSA)

Pemindaian DMSA adalah pemindaian serapan isotop nuklir. Pengurangan penyerapan dalam ginjal
dapat mencerminkan disfungsi akut (pielonefritis) atau kerusakan jangka panjang (jaringan parut),
tergantung pada waktu tes. Jarang diperlukan secara akut tetapi dapat membantu memandu
manajemen jangka panjang. DMSA dapat diindikasikan jika ISK atipikal, berulang, atau jika USG awal
abnormal.
Voiding cystourethrogram (VCUG)

VCUG menggunakan fluoroskopi (rontgen real-time) untuk mengidentifikasi arah kontras yang
dimasukkan oleh kateterisasi kandung kemih. Mengisi kandung kemih, mengosongkan, dan refluks
ureter dapat diidentifikasi. Sementara VCUG adalah gold standar untuk mengidentifikasi dan mengukur
VUR, prosedur ini memiliki beban radiasi dan invasif. Kurangnya konsensus untuk siapa dan bagaimana
menggambarkannya. Biaya, invasif dan beban radiasi harus diseimbangkan dengan kemungkinan
mengidentifikasi kelainan yang dapat mengubah manajemen untuk anak. Sementara sebagian besar
anak-anak dengan ISK tanpa komplikasi di luar masa bayi tidak memerlukan pencitraan apa pun,
beberapa anak berisiko mengalami morbiditas jangka panjang setelah ISK. Oleh karena itu, strategi
pencitraan dan pengawasan yang ditargetkan untuk anak-anak dengan indikasi yang sesuai masih
diterapkan.

Kasus khusus

Refluks: keadaan fluks

Pendekatan historis mengasumsikan VUR dapat menyebabkan kerusakan ginjal jangka panjang yang
signifikan, oleh karena itu harus diidentifikasi lebih awal. Sekarang ada peningkatan kesadaran bahwa
sebagian besar penyakit ginjal berdasarkan refluks adalah bawaan, dengan apresiasi hidronefrosis ringan
dan VUR sebagai keadaan fisiologis normal yang mungkin sembuh secara spontan. Mengingat bahwa
refluks tingkat yang lebih rendah tidak mungkin menyebabkan jaringan parut yang signifikan secara
klinis, dan jaringan parut ringan tanpa faktor risiko lain tidak mungkin menyebabkan disfungsi ginjal
jangka panjang, identifikasi agresif semua VUR tidak beralasan. Strategi manajemen aktif masih harus
dipertimbangkan untuk VUR tingkat yang lebih tinggi

Kelainan anatomi

Kelainan anatomi sistem ginjal dapat menjadi predisposisi morbiditas ISK tetapi sekarang sering (tetapi
tidak selalu) terdeteksi pada skrining USG antenatal rutin dalam pengaturan yang dikembangkan.
Abnormalitas yang signifikan membutuhkan tindak lanjut yang tepat.

ISK berulang: profilaksis dan pencegahan

Ada beberapa strategi pragmatis untuk mengurangi risiko ISK berulang pada anak-anak. Sunat
mengurangi risiko ISK pada pria, tetapi melibatkan pembedahan, dengan jumlah yang diperlukan untuk
perawatan> 100 untuk mencegah satu ISK. Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung profilaksis
atau probiotik cranberry. Antibiotik profilaksis memiliki manfaat sederhana, meningkatkan resistensi
antibiotik dan tidak diindikasikan setelah ISK pertama atau kedua pada anak-anak yang sehat. Untuk
anak-anak dengan VUR, antibiotik profilaksis mengurangi kekambuhan ISK tetapi tidak mengurangi
jaringan parut. Kebersihan sederhana seperti menyeka dari depan ke belakang pada wanita dapat
menghindari memasukkan bakteri ke dalam lubang uretra. Manajemen aktif pelatihan toilet dan
konstipasi penting untuk mencegah disfungsi kandung kemih fungsional

Ringkasan

ISK adalah infeksi bakteri yang umum pada anak-anak. Diagnosis klinis tidak dapat diandalkan, dan
sampel urin diperlukan untuk diagnosis, tetapi pengumpulannya tidak langsung pada anak-anak
continent. Skrining leukosit dipstick dan nitrit dapat menginformasikan manajemen awal sambil
menunggu konfirmasi kultur. Penatalaksanaan yang cepat bertujuan untuk mencegah morbiditas jangka
pendek seperti urosepsis dan morbiditas jangka panjang seperti jaringan parut ginjal. Bukti terbaru
mendukung pencitraan yang kurang agresif setelah ISK tanpa komplikasi. Resistensi antibiotik
merupakan tantangan yang semakin meningkat. Pedoman internasional memiliki rekomendasi yang
bertentangan mengenai metode pengumpulan sampel, durasi antibiotik dan indikasi pencitraan.
Penelitian yang ditargetkan diperlukan untuk menginformasikan kesenjangan pengetahuan dan
menginformasikan perawatan hemat biaya untuk ISK pediatrik.