PATOFISIOLOGI

Entrapment neuropathy menggabungkan fenomena kompresi dan

traksi. Kompresi saraf dan traksi dapat menyebabkan gangguan
mikrovaskular intraneural, lesi pada selubung myelin dan akson, serta
perubahan pada supporting connective tissue. Terjebaknya saraf perifer
terjadi sebagai akibat dari perjalanannya melalui kompartmen anatomi
yang terlalu sempit, yang mengakibatkan perubahan fungsi dalam saraf
dan disfungsi atau kerusakan saraf dari tempat kompresi dan seterusnya.
Median nerve entrapment di terowongan karpal di pergelangan tangan
adalah contoh paling umum pada kasus CTS. Beberapa literatur
menunjukkan kombinasi beberapa mekanisme patoisiologi CTS.
Mekanisme ini saling berinteraksi dan termasuk peningkatan tekanan di
terowongan , cedera mikrovaskular saraf median, kompresi jaringan
konektif saraf median dan hipertrofi jaringan sinovial.

1. Tekanan carpal tunnel meningkat

Secara anatomi, ada 2 situs kompresi saraf median: 1) Pada
tepi proksimal terowongan karpal, disebabkan oleh fleksi
pergelangan tangan dan karena perubahan ketebalan dan
kekakuan antara fasia antebrachial dan bagian proksimal dari
fleksor retinakulum; dan 2) Pada bagian tersempit di hook of
hamate. Tekanan normal di terowongan karpal telah dicatat
berkisar antara 2 hingga 10 mmHg. Perubahan dramatis dari
tekanan cairan di terowongan karpal telah di laporkan dengan
gerakan pergelangan tangan, ekstensi pergelangan tangan
meningkatkan tekanan sebesar 10 kali lipat dan fleksi
meningkatkan tekanan sebesar 8 kali lipat. Perubahan patologis
yang terjadi pada ligamen di sekitar saraf termasuk perubahan
jumlah dan fleksibilitas jaringan ikat dianggap menjadi dasar
teradinya peningkatan tekanan. Peningkatan tekanan terowongan
karpal dianggap menyebabkan kompresi iskemik dari saraf median.
2. Cedera mikrovakular saraf median
Cedera vaskular iskemik dan gangguan pada sawar darah-
saraf juga telah diidentifikasi sebagai komponen penting dalam
CTS. Sawar darah-saraf dibentuk oleh sel-sel dalam perineurium
dan sel endotel kapiler endoneural yang menyertai saraf median
melalui terowongan karpal. Endoneurial microvessel terbentuk dari
cabang nutrisi yang muncul dari arteri radialis dan ulnaris,
proksimal terhadap fleksor retinakulum. Peningkatan tekanan di
dalam terowongan dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah
di dalam sawar ini, menyebabkan akumulasi protein dan sel-sel
inflamasi. Hal ini dapat menyebabkan miniature closed
compartment syndrome dengan meningkatkan permeabilitas yang
berkontribusi terhadap peningkatan tekanan cairan endoneurial dan
terjadinya edema intra-fascicular. Pasien dengan masalah vaskular
atau paparan terlalu lama terhadap static loading sangat rentan
terhadap gangguan pada sawar darah-saraf.
Salah satu etiologi peningkatan kerentanan kompresi saraf
medianus, terutama pada pasien diabetes, adalah perubahan
struktur mikrovaskuler saraf, diperburuk oleh gangguan biokomia,
yang dapat menyebabkan penurunan aliran darah endoneurial dan
tekanan oksigen. Kompresi menyebabkan perubahan sirkulasi
intraneural lokal dan peningkatan permeabilitas pembuluh
endoneurial serta menyebabkan edema dari ruang endoneurial.
Perkembangan edema dapat menyebabkan peningkatan jarak
difusi oksigen dari kapiler, yang dapat menyebabkan hipoksia.
Hipoksia yang dihasilkan dapat memicu peningkatan regulasi dari
beberapa faktor angiogenik termasuk hypoxia-inducible factor 1α
(HIF-1α) dan vascular endothelial growth factor (VEGF).
Peningkatan kadar VEGF telah dibuktikan dalam neuron dan sel
schwann dari eksperimental model hewan diabetes.
Selanjutnya, pembuluh endoneurial pada pasien diabetes
mengalami perubahan mikroangiopati yang khas seperti penebalan
 hialin dan peningkatan deposisi zat Per-Arnt-Sim (PAS)-positive
dalam dinding mereka. Mereka juga menampilkan hipertrofi
endotel, hiperplasia, penebalan membran basal dan kehilangan
perisit. Dinding pembuluh yang menebal, bersama dengan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah endoneurial dan
edema, juga akan meningkatkan jarak difusi untuk oksigen untuk
mencapai serabut saraf dan dengan demikian menginduksi lebih
banyak hipoksia.

Gambar. Mekanisme vaskular CTS dan cedera saraf median

3. Alterasi jaringan ikat saraf median

Serabut saraf memiliki lapisan jaringan ikat yang
mengelilinginya. Lapisan-lapisan ini adalah mesoneurium (tidak
termasuk dalam selubung saraf perifer), epineurium, perineurium,
dan endoneurium yang merupakan lapisan paling dalam. Perluasan
lapisan ini sangat penting untuk meluncurnya saraf (sifat meluncur
saraf karena integritas epineurium saja), yang diperlukan untuk
mengakomodasi gerakan sendi; jika tidak, saraf meregang dan
menjadi cedera. Diperkirakan bahwa pada subjek normal, saraf
median pada pergelangan tangan dapat bergerak hingga 9,6 mm
antara fleksi penuh dan eksistensi dari sendi tetapi dengan adanya
jaringan konektif yang kaku di sekitarnya, pergerakan menjadi
terbatas dan mengekspos saraf untuk membagi tenaga yang dapat
memicu cedera.
Gerakan memanjang saraf medianus di terowongan karpal
sekitar 9,6 mm selama fleksi dan 0,7-1,4 cm saat ekstensi
pergelangan tangan. Dapat bervariasi dari 2,5-19,6 mm tergantung
pada posisi bahu, siku, pergelangan tangan dan jari. Tegangan
saraf median bervariasi dari 8% tergantung pada posisi bahu, dan
19% tergantung pada posisi jari. Selain gerakan longitudinal,
gerakan melintang saraf median terjadi dengan posisi pergelangan
tangan atau selama fleksi jari melawan resistensi. Pada kompresi
dan adesi epineural , mobilitas terhalang, menciptakan lesi karena
traksi berulang pada saraf selama gerakan pergelangan tangan.
Peningkatan tekanan yang kronis pada batang saraf
menghasilkan gradien tekanan, yang meredistribusi komponen dari
jaringan yang dikompresi ke sisi yang tidak terkompresi, dengan
peregangan selanjutnya dari struktur epineural dan vaskular.
Perkembangan edema yang cepat, terutama pada epineurium,
dapat menyebabkan pembengkakan saraf, akan semakin
membatasi pergerakan saraf dalam kompartemen anatomi yang
sudah sempit. Skenario ini membatasi pergerakan saraf selama
gerakan ekstremitas, menyebabkan saraf lebih iritasi,
meningkatkan tekanan pada batang saraf dan edema.
4. Hipertroi jaringan sinovial
Hipertofi jaringan sinovial dari tendon fleksor juga dapat
meningkatkan tekanan di terowongan karpal dan menghasilkan
perkembangan CTS. Beberapa studi histologis dan biokimia telah
melaporkan tenosynovitis sebagai faktor resiko terkait erat dengan
perkembangan CTS idiopatik. Hal ini telah dikonfirmasi oleh adanya
peningkatan ekspresi prostaglandin E2 dan VEGF dalam jaringan
biopsi sinovial dari pasien dengan gejala CTS. Dalam menanggapi
cedera ini, ada peningkatan kepadatan fibroblast, ukuran serat
kolagen, proliferasi vaskular dan kolagen tipe 3 dalam jaringan ikat
sinovial.
Jaringan parut konstriktif akan terbentuk di sekitar saraf
median yang dapat menyebabkan penambatan saraf. Penebalan
peradangan dari jaringan sinovial meningkatkan volume jaringan
yang dapat menyebabkan peingkatan tekanan cairan dalam
terowongan karpal. Penebalan jaringan sinovial yang paling dalam
telah dilaporkan berada pada pintu masuk dan keluar dari saluran
di mana tendon meluncur diatas titik tumpu fleksor retinakulum.
Regangan dan kerusakan mikro pada jaringan sinovial serta saraf
median dapat terjadi karena perbedaan derajat perjalanan antara
tendon fleksor dan saraf median. Perubahan struktural ini
diperparah oleh diabetes melitus karena glikosilasi kolagen yang
non-enzimatik meningkat pada diabetes, menghasilkan perubahan
packing, cross-linkage, dan pergantian kolagen. Glikosilasi yang
meningkat berdampak buruk pada degradasi kolagen,
menghasilkan akumulasi jaringan ikat yang kurang sesuai dan
terutama fibrosis. Peningkatan aktivitas lysyl oxidase, enzim yang
terlibat dalam pembentukan cross-link kolagen menambah fibrosis
dan kekakuan. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intra-kompartemen dan membatasi gerakan meluncur saraf perifer
antara jaringan.
 Kesimpulannya, CTS adalah kumpulan gejala yang terkait
dengan kompresi dan traksi saraf median di terowongan karpal.
Patofisiologi CTS adalah kompleks dan hasil dari interaksi banyak
mekanisme. Namun, mekanisme patofisiologi yang berbeda
menunjukkan bahwa tekanan terowongan karpal dan neuropati
traksi yang sangat tinggi cenderung menginduksi CTS. Kompresi
dan traksi menyebabkan obstruksi aliran keluar vena, pembentukan
edema dan akhirnya iskemia dan cedera saraf.

(Sumber : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4727604/ di
akses pada tanggal 10 Juni 2018)