CARPAL TUNNEL SYNDROME

A. DEFINISI
Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah sindrom kompresi yang paling sering
terjadi. CTS didefinisikan sebagai kompresi dan atau otraksi saraf medianus di
tingkat pergelangan tangan. CTS adalah kelainan yang sering terdaignosis pada
kondis cacat ekstremitas atas. Hal tersebut merupakan jenis yang paling umum
dikenal sebagai neuropati perifer.
B. NEUROANATOMI
Sindrom karpal tunel disebabkan oleh kerusakan sara medianus di terowongan
karpal, yang dapat dipersempit di situs tempat saraf lewat ligamentum karpal
transversal (retinakulum fleksor). Pasien biasanya mengeluh rasa sakit dan
paresthesia di tangan yang terkena, yang sangat parah di malam hari dan dapat
dirasakan di seluruh ekstremitas atas (brachialgia paresthesia nocturna), juga
perasaan membengka di pergelangan tangan atau seluruh tangan. Trofik kelainan
dan atrofi otot lateral (abductor pollicis brevis dan pollicis) sering terjadi pada kasus
lanjut.
Saraf medianus mengandung proporso besar serat otonom; demikian, lesi saraf
median sering menjadi penyebab sindrom nyeri regional kompleks (sebelumnay
disebut refleks simpatis atau sindrom Sudeck).
Gambar anatomi N. Ulnaris dan N. Medianus (Sumber: Duus, 2005)
C. EPIDEMOLOGI
Prevalensi dan kejadian sindrom karpal terowongan sangat bervarasi sesuai
denga kriteria diagnostik digunakan dalam berbagai studi. Secara keseluruhan
diperkirakan bahwa, secara klinis, satu dari sepuluh orang terkena sindrom
terowongan karpal pada beberapa titik. Penggunaan kriteria klinis dalam diagnosis
menghasilkan estimasi yang lebih tinggi daripada penggunaan kriteria
elektrofisiologis. Sindrom karpal tunnel telah dilaporkan mempengaruhi
kebanyakan wanita (denga usia rata-rata diagnosis sekitar 50 tahun), tetapi data ini
didasarkan pada pasien yang merujuk sendiri ke laboratorium atau klinis
neurofisiologis dan secara intrinsik bias.
Hasil post-survey 3000 orang dipilih secara acak dari daftar populasi sedia
selatan memumjukkan bahwa prevalensi sindrom carpal tunnel seupa pada pria dan
wanita (pria:wanita rasio 1:1-4). Namun, prevalensi tertinggi pada wanita yang lebih
tua; berdasarkan umur 65-74 tahun, prevalensi pada wanita hampir empat kali lebih
tinggi daripada pria (1% vs 1-3%).
D. ETIOLOGI
Etiologi Pada sebagian besar kasus, CTS disebut idiopatik. Sekunder CTS
mungkin terkait dengan kelainan wadah atau konten. Lebih jauh, CTS dinamis
sering ditemukan dalam kondisi-kondisi yang tidak berkaitan dengan pekerjaan
manual.
Sindrom terowongan karpal dikaitkan dengan banyak faktor. Khususnya,
semakin banyak tangan dan pergelangan tangan digunakan, semakin besar
gejalanya. Pengematan ini tidak selalu berarti bahwa menggunakan tangan dan
pergelangan tangan meneybabkan sindrom atau lebih banyak kerusakan yang
terjadi.
 Faktor Demografi:
o Bertambahnya usia
o Jenis kelamin perempuan
o Peningkatan IMT
o Pergelangan berbentuk persegi
o Perawakan pendek
  Faktor genetik
o Kerentanan keluarha yang kuat ada dan mungkin terkait dengan beberapa
karakteristik yang diwariskan misal; pergelangan tangan berbentuk
persegi, ligamentum transversum yang menebal.
o Diabetes, penyakti tiroid, dan neuropati herediter
 Kondisi medis
o Fraktur colles
o Cedera fleksi/ekstensi parah pada pergelangan tangan
o Tenosinovitis, aneurisma, edema perdarahan
o Amiloidosis
o Dialisis ginjal
E. PATOGENESIS-PATOFISOLOGIS
Kompresi saraf dan traksi dapat menyebabkan gangguan mikrosirkulasi
intraneural, lesi di selubung myelin dan akson, serta perubahan dalam jarngan ikat
pendukung. Terjepitnya saraf yang terjadi akibat dari perjalanan saraf tersebut
melalui kompartemen anatomi yang telah menjdi terlalu sempit. Hal tersebut
menyebabkan disfungsi saraf. Terjepitnya saraf medianus pada terowongan
pergelangan tangan ini yang paling sering terjadi.
Selain dari mekanisme yang telah disebutkan, keadaan hiperglikemi dan
defisiensi neurotropik pada diabetes melitus mampu menyebabkan carpal tunnel
syndrome.
Secara anatomi ada dua bangunan pada saraf median yang menjadi letak
kompresi. Letaknya di:
 Di tepi proksimal dari teroeongan karpal disebabkan oleh fleksi pergelangan
tangan dan karena perubahan ketebalan dan kekakuan antarea fascia
antebrachial dan porsi proksimal.
 Letak paling sempit dari terowongan karpal
Tekanan normal di terowongan karpal telah dicatat berkisar antara 2-10 mmHg.
Perubahan dramatis dari tekanan fluida di terowongan karpal telah dicatat dengan
perpindahan pergelangan tangan, dan ketika ekstensi pergelangan tangan
meningkatkan tekanan tersebut sebesar 10 kali lipat, dan fleksi meningkat 8 kali
lipat. Studi yang dilakukan Bauman et al menggunakan kateter sumbu untuk
menunjukkan bahwa tekanan terowongan karpal lebih tinggi pada pasien CTS
dibandingkan dengan orang normal. Pada postur netral pergelangan tangan, tekanan
rata-rata yang terdaftar pada pasien CTS adalah 32 mmHg. Saat pergelangan tangan
ditekuk akan mencapai nilai 94 mmHg, tetapi pada saat pergelangan tangan
direntangkan tekanan berubah menjadi 110 mmHg. Patologi perubahan yang terjadi
pada ligamen di sekitar saraf termasuk perubahan dalam jumlah dan fleksibilitas
jaringan ikat dianggap sebagai dasar untuk peningkatan teakanan. Tekanan pada
terowongan karpal dapat meningkat diakibatkan oleh kompresi iskemik saraf
medianus, Dalam CTS idiopatik, peningkatan tekanan terowongan di malam hari
bisa hasil dari beberapa faktor yang meliputi: redistribusi cairan tungkai atas dalam
posisi terlentang; kekurangan otot mekanisme pompa yang berkontribusi terhadap
drainase cairan interstitial di terowongan karpal; kecenderungan untuk
menempatkan pergelangan tangan dalam fleksi sehingga meningkatkan
intracanalicular tekanan; peningkatan tekanan darah di paruh kedua malam; dan
jatuhnya tingkat kortisol.
Cedera vaskuler iskemik dan rusaknya sawar darah saraf telah diidentifikasi
sebagai komponen esensial pada CTS. Sawar darah saraf diebtnuk oleh inner sel
pada perineurium dan sel endotel dari kapiler endoneurial. Mikrovasukler
endoneurila tersebut berasal dari cabang A. Radialis dan A. Ulnaris. Peningkatan
tekanan di dalam terowongan dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah dalam
penghalang ini, menyebabkan akumulasi protein dan sel-sel inflamasi. Hal tersebut
dapat menyebabkan sindrom kompartemen. Pasien dengan masalah vaskuler atau
berkepanjangan paparan pembebanan statis sangat rentan terhadap kerusakan sawar
darah saraf.
MacKinnon dan rekan kerja juga menjelaskan perubahan neurovaskular
progresif umum terjadi dalam serangkaian studi eksperimental melihat histologis
temuan di situs umum jebakan. Ini termasuk microvessel perineurial dan
endoneurial awal penebalan dengan reduplikasi membran basement, Pembentukan
 tubuh Renaut, perineurial, dan epineurial fibrosis, dan hilangnya serat merata terkait
dengan penipisan myelin, dikaitkan dengan demielinasi serat dan degenerasi.
Salah satu alasan etiologis terakhir untuk peningkatan tersebut kerentanan
kompresi saraf median, khususnya pada pasien diabetes, adalah perubahan
mikrovaskular struktur saraf, diperburuk oleh biokimia gangguan, yang dapat
menyebabkan pengurangan aliran darah endoneurial dan tekanan oksigen. 31 Fokus
kompresi menyebabkan sirkulasi intraneural lokal perubahan dan peningkatan
permeabilitas endoneurial pembuluh darah serta menyebabkan edema ruang
endoneurial. Perkembangan edema dapat menyebabkan peningkatan jarak difusi
untuk oksigen dari kapiler, yang dapat menyebabkan hipoksia.31 Hipoksia yang
dihasilkan dapat mendorong peningkatan beberapa faktor angiogenik termasuk
faktor yang diinduksi hipoksia 1α (HIF-1α) dan faktor pertumbuhan endotel
vaskular (VEGF). Meningkat Tingkat VEGF telah ditunjukkan pada neuron dan Sel
Schwann model hewan percobaan diabetes.
Selanjutnya, pembuluh endoneurial pada pasien diabetes mengalami perubahan
mikroangiopatik karakteristik seperti sebagai penebalan hialin dan peningkatan
pengendapan zat positif PerArnt-Sim (PAS) di dalam dindingnya. Mereka juga
menampilkan hipertrofi endotel, hiperplasia, penebalan membran basement, dan
kehilangan pericyte. Dinding kapal menebal, di samping meningkat permeabilitas
dan edema pembuluh darah endoneurial, akan juga meningkatkan jarak difusi untuk
mencapai oksigen serabut saraf dan karenanya menginduksi lebih banyak hipoksia.
F. MANIFESTASI KLINIS
CTS adalah rasa sakit dan parestesia dalam distribusi saraf median, yang
meliputi aspek palmar ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah, dan setengah radial jari
manis Gejalanya bisa sangat bervariasi dan kadang-kadang terlokalisasi ke
pergelangan tangan atau seluruh tangan, atau menjalar ke lengan bawah atau jarang
bahu. Pasien sering terbangun dengan gejala dan menjabat tangan mereka untuk
memberikan bantuan. Ini dikenal sebagai flick sign, dan 93% sensitif dan 96%
spesifik untuk CTS. 6 Faktor pemicu lainnya termasuk tugas yang memerlukan
fleksi pergelangan tangan berulang-ulang atau peninggian tangan, seperti
mengemudi atau memegang telepon untuk waktu yang lama.
 Karena serat sensorik lebih rentan terhadap kompresi daripada serat motorik,
parestesia dan nyeri biasanya mendominasi pada awal perjalanan CTS. Dalam kasus
yang lebih parah, serat motor terpengaruh, yang mengarah ke kelemahan penculikan
ibu jari dan oposisi. Pasien mungkin menggambarkan kesulitan memegang benda,
membuka stoples, atau mengancingkan kemeja. Hilangnya rasa sakit adalah temuan
terlambat yang menyiratkan hilangnya sensorik permanen.
Karena serat sensorik lebih rentan terhadap kompresi daripada serat motorik,
parestesia dan nyeri biasanya mendominasi pada awal perjalanan CTS. Dalam kasus
yang lebih parah, serat motor terpengaruh, yang mengarah ke kelemahan penculikan
ibu jari dan oposisi. Pasien mungkin menggambarkan kesulitan memegang benda,
membuka stoples, atau mengancingkan kemeja. Hilangnya rasa sakit adalah temuan
terlambat yang menyiratkan hilangnya sensorik permanen.

G. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan lengkap seluruh bagian atas ekstremitas, termasuk leher, bahu,
siku, dan pergelangan tangan, harus dilakukan untuk mengecualikan penyebab lain
(Tabel 15). Kebanyakan pasien dengan CTS awal, ringan hingga sedang tidak akan
memilikinya temuan pemeriksaan fisik. Namun, pemeriksaan awal tangan dan
pergelangan tangan memberikan petunjuk untuk faktor pencetus, seperti sebagai
tanda-tanda cedera atau perubahan rematik. SEBUAH pergelangan tangan
berbentuk persegi (peningkatan kedalaman-towidth rasio) memiliki rasio odds 4,56
(95% interval kepercayaan, 2,97 hingga 6,99) untuk CTS, kemungkinan terkait
dengan obesitas.
 Pada penyakit yang lebih parah, sensorik permanen dan terjadi defisit motorik.
Pasien mungkin punya penurunan sensasi rasa sakit (hypalgesia) pada aspek palmar
dari jari telunjuk dibandingkan dengan jari kelingking ipsilateral pada tangan yang
terkena. Kurangnya diskriminasi dua poin bermanifestasi sebagai ketidakmampuan
untuk membedakan antara titik kurang dari 6 mm. Sensasi atas keutamaan tenar
seharusnya normal pada pasien dengan CTS karena diberikan oleh cabang kulit
palmar dari saraf median, yang bercabang proksimal ke terowongan karpal. Karena
itu, berkurang mengindikasikan sensasi tenar tenar lesi saraf median proksimal ke
karpal terowongan. Lemahnya penculikan ibu jari dan oposisi dan atrofi keunggulan
tenar dapat terjadi pada CTS lanjutan.
Keakuratan diagnostik provokatif manuver untuk CTS sangat bervariasi.
Namun, tes ini sederhana untuk melakukan, dan kombinasi positif Temuan
meningkatkan kemungkinan CTS. Tes elevasi tangan memiliki sensitivitas yang
serupa dan spesifisitas sebagai manuver Phalen dan tanda Tinel. Untuk melakukan
peninggian tangan tes, pasien mengangkat tangannya di atas kepala selama satu
menit; timbulnya gejala adalah hasil positif. Satu sistematis Ulasan menemukan
bahwa pola klasik atau kemungkinan pada diagram gejala tangan memiliki akurasi
diagnostik yang lebih tinggi daripada yang lainnya manuver tunggal.
H. Pemeriksaan penunjang
Studi elektrodiagnostik meliputi saraf studi konduksi dan elektromiografi. Studi
konduksi saraf mengkonfirmasi CTS oleh mendeteksi gangguan konduksi medianus
melintasi terowongan karpal, dengan normal konduksi di tempat lain.
Elektromiografi menilai perubahan patologis pada otot dipersarafi oleh saraf
median, biasanya otot abductor pollicis brevis. Studi elektrodiagnostik dapat
mengecualikan yang lain kondisi, seperti polineuropati dan radiculopathy, dan
mengukur tingkat keparahan CTS. Studi elektrodiagnostik memiliki sensitivitas
56% hingga 85% dan spesifisitas 94% hingga 99% untuk CTS.12 Hasil mungkin
normal hingga onethird pasien dengan CTS ringan. Oleh karena itu, Studi-studi ini
harus disediakan untuk konfirmasi CTS dalam kasus atipikal dan tidak termasuk
lainnya penyebab.
 Studi elektrodiagnostik seharusnya Diperoleh sebelum operasi untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan perkirakan prognosis karena pasien dengan CTS
yang lebih parah cenderung memiliki pemulihan lengkap setelah operasi. Ulangi
saraf studi konduksi menunjukkan peningkatan dapat membantu meyakinkan pasien
ini.

Area penampang saraf median berkorelasi erat dengan gejala dan keparahan
CTS. Sebuah meta-analisis menemukan bahwa luas penampang 9 mm atau lebih
adalah 87,3% sensitif dan 83,3% spesifik untuk CTS. area.15 Keuntungan
ultrasonografi termasuk biaya lebih rendah; non-invasif; kenyamanan pasien; dan
evaluasi etiologi seperti tenosinovitis, lesi massa, dan tendinopati. Namun,
ultrasonografi bergantung pada keahlian lokal dan tidak dapat mengesampingkan
etiologi seperti polineuropati atau mengukur keparahan CTS.
Radiografi polos mungkin bermanfaat jika diduga ada kelainan struktural,
seperti penyakit tulang atau sendi. Pencitraan resonansi magnetik umumnya tidak
diindikasikan. Pengujian laboratorium untuk komorbiditas, seperti diabetes atau
hipotiroidisme, dapat dipertimbangkan jika ada tanda-tanda lain yang menunjukkan
penyakit.
I. Diagnosis
Diagnosa
Pendekatan klinis terhadap pasien dengan tangan acroparesthesia terdiri dari lima
tahap:
• Diskusikan diagnosis dari kantor konsultasi, tes tantangan, analisis kemungkinan
kondisi patologis terkait dan diagnosis banding
• Tentukan etiologinya
• Evaluasi keparahan kompresi melalui discrimina analisis sensitivitas -tive pada tes
Weber dan analisis pada kekuatan otot tenar dipersarafi oleh saraf bertema;
• Menilai apakah pantas untuk melakukan pemeriksaan tambahan, dimulai dengan
electroneuromyography (ENMG);
 • Mengusulkan pengobatan disesuaikan dengan tingkat keparahan otot kondisi,
etiologi, lokasi dan konteks aktivitas. Perlu dicatat pertama-tama bahwa tidak ada
standar emas untuk diagnosis CTS yang positif.
J. Diagnosis banding
Diagnosis banding CTS meliputi:
osteoartritis; (2) stroke; (3) Radikulopati C6; (4) C7 radiculopathy; (5) neuropati
ulnar; (6) amyotrophic sklerosis lateral / penyakit neuron motorik; (7) De
Tenosynovitis Quervain; (8) epikondilitis lateral; (9) Rotator cuff tendonitis; (10)
polineuropati; (11) plexopathies brakialis; (12) median proksimal neuropati dan

K. Komplikasi
Perdarahan, infeksi, nyeri pada scar, injuri nervus, palmar arch vessel, atau
tendon, gagal untuk melepaskan ligamen dan rekuren. Pasien disarankan
menggerakkan jari-jari setelah operasi. Wrist motion dimulai dalam minggu
pertama. Nyeri pada insisi sering mencegah pasien untuk melakukan gerakan wrist
secara penuh dalam 4-8 minggu pertama. Jika pasien sulit mengembalikan fungsi
 pergerakan pergelangan tangannya, disarankan untuk terapi program terdiri dari
desensitisasi, ROM, dan strengthening.
L. Prognosis
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif pada umumnya prognosis baik.
Secara umum prognosis operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya melakukan
pada penderita yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post operatifnya
bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang
kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot- otot
yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan
CTS setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan
 DAFTAR PUSTAKA
Aboonq, SM. 2015. Pathophysiology of carpal tunnel syndrome. Neurosciences
2015; Vol. 20 (1).
Baehr, M, Michael F., 2005. Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. Thieme:New
York.
Chammas, M et al. 2015. Carpal tunnel syndrome – Part I (anatomy, physiology,
etiology and diagnosis). r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):429–436.
Gavrick, JS, et al. 2016. Carpal tunnel syndrome. Journal of the American Academy
of Physician Assistants. Volume 29 • Number 9.
DOI:10.1097/01.JAA.0000491136.58273.57.
Padua, L., et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and
management. Lancet Neurol 2016; 15: 1273–84.
Wipperman, J,. Et al. 2016. Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Management.
American Family Physician. Volume 94, Number 12.