Presentasi Kasus Poliklinik

SINDROM CARPAL TUNNEL

Oleh:

Locoporta Agung

Moderator :

dr. Elta Diah Pasmanasari, Sp.S, [Link]

BAGIAN / SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO /
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2021
 BAB I
PENDAHULUAN

Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah kelainan yang terjadi akibat

penekanan saraf medianus di dalam terowongan karpal dengan gejala utama
berupa kesemutan dan rasa nyeri yang menjalar ke jari-jari serta tangan yang
dipersarafi oleh nervus medianus, disertai rasa kebas, kelemahan otot, kekakuan
dan kemungkinan atofi otot.1,2
Di Indonesia prevalensi CTS karena faktor pekerjaan masih belum
diketahui dengan pasti. Prevalensi dari populasi umum sekitar 3,8 %. Menurut
penelitian CTS lebih sering terjadi pada wanita. Nervus medianus mengalami
tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan
menuju ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Umumnya
pada keadaan awal bersifat unilateral terutama pergelangan tangan sisi dominan.2
Penanganan CTS sendiri difokuskan pada tatalaksana non medikamentosa
berupa edukasi pembatasan pergerakan dan fisioterapi disertai medikamentosa.
Terapi operatif dilakukan pada keadaan tertentu sepeti tidak perbaikan dengan
tatalaksanan konservatif atau ditemukan defisit neurologi berat seperti atrofi otot
thenar.
Pada presentasi kasus poli kali ini, presentan sekaligus penulis akan
membahas tentang sindrom Carpal Tunnel hingga manajemen pengelolaan
sindrom tersebut.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan neuropati akibat tekanan
terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan,
tepatnya di bawah fleksor retinakulum. Carpal tunnel syndrome pertama kali
dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium
lanjut fraktur radius bagian distal. Carpal Tunnel Syndrome spontan pertama kali
dilaporkan oleh Pierre Marie dan [Link] pada taboo 1913. Istilah Carpal Tunnel
Syndrome diperkenalkan oleh Moersch pada tabun 1938.1

B. Epidemiologi
Menurut penelitian CTS lebih sering terjadi pada wanita. Nervus medianus
mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan
tangan menuju ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan.
Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga
bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan
tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.2
Prevalensi CTS bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980
insidensnya 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien
pria/tahun. Di Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan
terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. 45% wanita dan 8% pria yang
mengalami gejala ini terbukti menderita CTS setelah dikonfirmasi dengan
pemeriksaan elektrodiagnostik. Pada populasi Rochester, Minnesota, ditemukan
rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sedangkan Hudson dkk
menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah CTS.2
Di Indonesia prevalensi CTS karena faktor pekerjaan masih belum
diketahui dengan pasti. Prevalensi dari populasi umum sekitar 3,8 %. Penelitian
yang dilakukan oleh Silverstein (1987) pada 625 pekerja di 7 kawasan industri
mengevaluasi faktor-faktor pekerjaan yang bisa mempengaruhi terjadinya CTS,
 ternyata ada enam faktor pekerjaan yang menyebabkan berkembangnya CTS yaitu
gerakan pergelangan/jari tangan yang berulang, kontraksi yang kuat pada tendon,
gerakan pergelangan tangan yang menekuk ke bawah (flexi) atau menekuk ke atas
(extensi), gerakan tangan saat bekerja (gerakan menjepit), tekanan mekanik pada
saraf medianus. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Armstrong (2008) di
kawasan industri kerja ada empat sebagai faktor kontrol dari perkembangan CTS
yaitu jenis kelamin, usia, index masa tubuh (IMT) dan penyakit penyerta. CTS
merupakan hasil dari kombinasi kondisi kesehatan dan aktivitas fisik yang
berulang yang dapat meningkatkan tekanan pada nervus medianus saat melewati
terowongan karpal.2

C. Etiologi
Terowongan carpal yang sempit selain dilalui oleh nerbus medianus juga
dilalui oleh beberapa tendon flexor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin
padatnya terowongan ini dapat menyebabkan penekanan pada nervus medianus
sehingga timbul carpal tunnel syndrome.2
Carpal tunnel syndrome dapat dibagi menjadi dua yaitu akut dan kronis,
namun pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui (idiopatik), terutama pada
penderita usia lanjut. Selain itu gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan
tangan dapat menambah resiko carpal tunnel syndrome.2
Etiologi umumnya berhubungan dengan gerakan repetitif, vibrasi tangan/
pergelangan, berpegang kuat dengan pengerahan tenaga, edema, inflamasi tendon,
perubahan hormonal/metabolik, dan tumor. Predisposisi tersebut antara lain
berkebun, pekerjaan perakitan, mengetik komputer, artritis rematoid, degenerasi
sendi, obesitas, hamil, perimenopouse, hipotiroidism, akromegali, diabetes
melitus, dan merokok.2

D. Anatomi
Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar
pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di
dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang –
tulang carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan
pada jari – jari tangan. Jari tangan dan otot – otot fleksor pada pergelangan tangan
beserta tendon – tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti
dan berinsersi pada tulang – tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal
dan interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi
berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan
dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti
sekitar 3 cm.3
Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran canalis
carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan
jaringan lubrikasi pada tendon – tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi
dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis.3
Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk
di dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia
thenar, kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot
abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik
ligametum carpi transversum yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus.
Cabang sensorik superfisial dari N. Medianus yang mempercabangkan
persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi
bagian telapak tangan dan ibu jari. 3

Gambar 2.1 distribusi nervus medianus

 Gambar 2.2. Anatomi nervus medianus di fleksor retinakulum

CT dibentuk oleh :
• Atas : ligamentum carpi transversum (bagian dari. flexor retinaculum yang
membentang dari Os. Scapoideum dan trapezoideum ke arah medial menuju Os.
Piriformis & hamatum)
• Lateral (radial) : Os naviculare dan tuberculum os trapezium.
• Medial (ulnar) dibatasi oleh : Os. pisiformis dan os hamatum.
CT berisi :
• 4 Mm Fleksor Digitorum Superfisialis,
• 4 Mm Fleksor Digitorum Profundus,
• 1 M Fleksor Carpi Radialis,
• 1 N Medianus.

Anatomi Nervus Medianus

 Gambar 2.3 Plexus brachialis

Serabut - serabut saraf yg membentuk N. medianus berasal dari saraf

spinal C5-C8 dan Th 1 dari pleksus brakhialis, dibentuk oleh cabang lateralis
fasciculus medialis dan cabang medial dari fasciculus lateralis dimana kedua
cabang tersebut bersatu pada tepi bawah M. Pectoralis minor. 3

Serabut motorik N. medianus mempersyarafi otot lengan bawah:

• M. Pronator teres
• M. Palmaris longus
• M. Fleksor Carpi Radialis
• M. Fleksor digitorum superficialis
• M. Fleksor digitorum profundus
• M. Pronator kuadratus
• M. Fleksor Polisis longus
Serabut motorik N. Medianus yg mempersyarafi otot – otot tangan M. Fleksor
polisis brevis, M. Oponen polisis, M. abductor polisis brevis, Mm. Lumbricalis I
dan II

Serabut sensorik N. Medianus:

• Bagian Palmar ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan bagian radial jari manis,
serta ujung – ujung distal dari jari yang sama.
• Bagian dorsal tangan sampai dengan Phalang kedua jari telunjuk, jari tengah dan
setengah dari jari manis.
Di dalam CT tersebut N. Medianus terletak langsung di bawah ligamentum karpi
transversum dan sebelumnya terletak di belakang dari tenson palmaris longus. 3

E. Patofisiologi
Patofisiologi CTS melibatkan interaksi beberapa mekanisme yaitu
peningkatan tekanan di dalam terowongan karpal, cedera mikrosirkulasi nervus
medianus, kompresi jaringan ikat nervus medianus, dan hipertrofi jaringan
sinovium tendon (tenosinovitis). Peningkatan tekanan di dalam terowongan karpal
merupakan kunci utama dalam perkembangan klinis CTS. Perubahan patologis
yang terjadi pada ligamen dan jaringan di sekitar nervus medianus diduga menjadi
dasar untuk terjadinya peningkatan tekanan ini. Gerakan fleksi pergelangan
tangan meningkatkan tekanan hingga 8 kalidan gerakan ekstensi sampai 10 kali
lipat tekanan normal. Peningkatan tekanan ini dapat menyebabkan cedera nervus
secara langsung (demielinisasi dan degenerasi aksonal), mengganggu transportasi
dari akson atau pembuluh darah dalam perineurium dan menyebabkan iskemia.4,5
Peningkatan tekanan dalam terowongan mengakibatkan cedera
mikrosirkulasi nervus medianus, sehingga terjadi akumulasi sel dan mediator
inflamasi. Kemudian terjadi peningkatan permeabilitas, peningkatan cairan dan
tekanan endoneural, serta berkembang menjadi edema intrafasikular. Proses yang
sama terjadi apabila terdapat penekanan lokal nervus medianus. Edema
mengakibatkan hipoksia. Hipoksia mengakibatkan degenerasi aksonal dan
neuritis. 4,5
Peningkatan tekanan nokturnal disebabkan oleh redistribusi cairan
ekstremitas atas pada posisi terlentang, berkurangnya mekanisme pompa otot
yang berperan pada drainase cairan interstitial dalam terowongan karpal, tendensi
untuk fleksi pergelangan tangan sehingga meningkatkan tekanan, peningkatan
 tekanan darah selama waktu setengah malam terakhir dan turunnya kadar kortisol.
4,5

F. Penegakan Diagnosis
Carpal Tunnel Syndrome merupakan kompresi saraf ekstremitas atas yang
paling sering dijumpai. Kompresi atau jepitan nervus medianus terjadi di dalam
terowongan carpal. Terowongan karpal berada di bagian lengan bawah ventral
dibentuk oleh flexor retinakulum yang terdiri dari fascia dalam, ligament
transverse carpal dan aponeurosis antara otot thenar dan hypothenar. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Nyeri, rasa kesemutan,
dan paresthesia terjadi pada distribusi nervus medianus di tangan (ibu jari, jari ke
2, 3, dan setengah jari ke 4 bagian ventral). Eksaserbasi nyeri dan atau kebas
bersifat nokturnal. Keluhan akan membaik jika penderita mengibaskan tangannya
dan memberat dengan aktivitas gerakan repetitif tangan dan pergelangan, atau
posisi tangan menetap.6,7
Berikut dijelaskan tiga stadium CTS :
1. Ringan : terbangun malam hari, tangan terasa bengkak, mati rasa, nyeri
berat menjalar dari pergelangan ke bahu dan kesemutan tangan dan jari.
Tangan dikebaskan akan meringankan gejala. Pagi hari tangan kaku
umumnya menetap.
2. Sedang : gejala seperti gejala ringan namun dirasakan sepanjang hari
terutama bila pada posisi menetap atau pada gerakan berulang tangan dan
pergelangan. Bila ada defisit motorik, keluhan berupa menjatuhkan barang
dari tangan.
3. Berat : stadium akhir, terapat hipo/atrofi tenar.

Pemeriksaan tinel’s sign dengan mengetuk nervus medianus pada

pergelangan tangan atau phalen’s test dengan memfleksikan pergelangan tangan
dnegan sempurna selama 1 menit, dapat dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnosis. Hasil positif jika penderita merasakan gejala sensoris ketika tes
dilakukan. Tes provokasi nyeri yang dapat digunakan adalah6,7
1. Phalen's test : Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara
maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini
menyokong diagnosis. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat
sensitif untuk menegakkan diagnosis CTS.

Gambar 2.4 Tes Phalen

2. Torniquet test : Pada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan tomiquet
dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di
atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini
menyokong diagnosis.
3. Tinel's sign : Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau
nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada
terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

Gambar 2.5 Tes Tinel

4. Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau
menggerakgerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang
 akan menyokong diagnosis CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat
dijumpai pada penyakit Raynaud.
5. Thenar wasting : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi
otototot thenar.

Gambar 2.6 Atrofi otot thenar

6. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual
maupun dengan alat dynamometer
7. Wrist extension test : Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara
maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat
dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka
tes ini menyokong diagnosis CTS.
8. Pressure test : Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan
menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul
gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosis.
9. Luthy's sign (bottle's sign) : Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan
jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak
dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan
mendukung diagnosis
10. Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik
(two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus
medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosis
Pemeriksaan penunjang pada pasien CTS terdiri dari pemeriksaan
neurofisiologi (elektrodiagnostik) dan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan
Elektromiografi (EMG) dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang
 positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa
kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada
31% kasus CTS. Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS
akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan
adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten sensorik
lebih sensitive dari masa laten motorik. Sensitivitas pemeriksaan EMG adalah 56-
85% dengan spesifisitas 94-99%. Indikasi pemeriksaan EMG KHST adalah
anamnesa dan pemeriksaan klinis yang masih samar, CTS yang rekuren atau
persisten, menentukan prognosis, dan sebelum dilakukan terapi bedah. 6,7
Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan dapat membantu
melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher
berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. Ultrasonografi
(USG), CT-sken dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan
dioperasi. USG dilakukan untuk mengukur luas penampang dari saraf median di
carpal tunnel proksimal yang sensitif dan spesifik untuk carpal tunnel syndrome.
6,7

G. Diagnosis Banding
1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher
diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Distribusi gangguan
sensorik sesuai dermatomnya.
2. Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain
otototot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan
dan lengan bawah.
3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di
telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit
telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.
4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor
pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan
tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada
pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test :
 palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila
nyeri bertambah. 8,9

5. Tata Laksana
Ruangan pada terowongan carpal dimana di dalamanya terletak nervus
medianus lebih sempit dibandingkan ruangan terowongan yang dilewati nervus
ulnaris sehingga kasusnya lebih sering dijumpai. Carpal tunnel syndrome terjadi
akibat kompresi atau jepitan nervus medianus yang berada di dalam terowongan
carpal tersebut. Terowongan karpal berada di bagian lengan bawah ventral
dibentuk oleh flexor retinakulum yang terdiri dari fascia dalam, ligament
transversus carpal dan aponeurosis antara otot thenar dan hypothenar. 10
Penanganan pasien dengan CTS dapat dilakukan dengan medikamentosa
dan non medikamentosa. Tatalaksana non medikamentosa berupa
mengistirahatkan pergelangan tangan dan pemasangan bidai pada posisi netral
pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam
hari selama 2-3 minggu. Pasien juga dapat dilakukan fisioterapi. 10
Tata laksana medikamentosa pasien dengan CTS meliputi pemberian
steroid (efektivitas steroid oral lebih rendah dibanding injeksi), OAINS, dan bila
ada komponen nyeri neuropatik, analgetik ajuvan seperti gabapentin dan
pregabalin dapat diberikan. Selain medikamentosa oral, pasien CTS dapat di tata
laksana dengan terapi intervensi invasif minimal berupa injeksi steroid dengan
atau tanpa panduan ultrasonografi, tindakan ini dilakukan setelah terapi
konservatif tidak mencapai perbaikan >4 minggu. 10
Beberapa penelitian mengungkapkan operasi pembebasan jepitan flexor
retinaculum merupakan manajemen efektif untuk pasien dengan carpal tunnel
syndromme. American Association of Orthopaedic Surgeons merekomendasikan
pembebasan jepitan dikarenakan hasil tindakan operatif dibanding dengan non
operatif menunjukkan efektivitas dari tindakan operatif . Hal ini berhubungan
dengan jepitan mekanik yang reversibel pada nervus medianus. Teknik
pembebasan jepitan flexor retinakulum dapat dilakukan dengan cara terbuka,
endoscopic, atau incisi minimal. Ketiga teknik tersebut telah terbukti memberikan
 hasil yang baik sehingga keputusan teknik apa yang dipakai tidak menjadi
masalah dan terkadang merupakan pilihan dari pasien. 10
Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan
dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau
adanya atrofi otot-otot thenar. Kandidat terapi bedah lainnya adalah CTS yang
berat, gagal terapi konservatif 3-6 bulan, atau CTS dengan gejala mendadak berat
(red flag). Terapi bedah tidak dikerjakan pada komorbiditas diabetas melitus,
radikulopati servikal, polineuropati dan CTS terkait pekerjaan. 10

6. Edukasi
Edukasi pasien dengan sindrom Carpal Tunnel diutamakan dengan terapi
konservatif dan alternatif dengan tindakan bedah. Pasien diminta untuk mengatasi
faktor predisposisi dengan cara modifikasi aktivitas sehari hari dan memakai alat
kerja ergonomis. Pasien juga diminta untuk mengistirahatkan dan membatasi
aktivitas pergelangan untuk sementara waktu. 11

7. Prognosis
Prognosis pasien dengan CTS pada umumnya baik dengan 90% berespon
dengan terapi konservatif pada CTS ringan-sedang. Perbaikan saraf dapat
mencapai 6 bulan. Perbaikan pada injeksi steroid dibanding plasebo terjadi setelah
1 bulan dengan 70% mengalami perbaikan jangka pendek sanat baik dan 50%
mengalami relaps dalam 1 tahun. 11,12
Prognosis CTS terkait penyakit dasar seperti DM dibanding tanpa
penyakit dasar lebih buruk. Hilangnya akson pada pemeriksaan elektrodiagnostik
merupakan prognosis yang kurang baik. 11,12
Terapi bedah mempunyai perbaikan gejala dalam 1 tahun yang lebih baik
dibandingkan terapi konservatif. Pada pasien dengan atrofi thenar dan durasi yang
lama memiliki prognosis yang lebih buruk. 11,12
 BAB III
LAPORAN KASUS POLIKLINIK
Sindrom Carpal Tunnel

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Status : Menikah
Pendidikan : Tamat S1
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Semarang
Tanggal periksa : 18 Desember 2020
No CM : C803558

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif
1. Nyeri pada pergelangan tangan 18 Des 2020

2 Parestesia jari 1,2,3, 4 sisi lateral 18 Des 2020

3 Hipestesia jari 1,2,3, 4 sisi lateral 18 Des 2020

2. Sindrom Carpal Tunnel 18 Des 2020

III. SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)
- Keluhan Utama : Nyeri pergelangan tangan
- Onset : 3 minggu SMRS
- Lokasi : Pergelangan tangan sisi kanan
- Kualitas : Nyeri menjalar hingga jari jari
- Kuantitas : ADL mandiri, hilang timbul
- Kronologis :
Kurang lebih 3 minggu sebelum pasien berkunjung ke Poli RSDK pasien
mengeluh nyeri pergelangan tangan kanan tepatnya lipatan pergelangan tangan
depan. Nyeri dirasakan panas menjalar terkadang seperti tersetrum hingga jari
1,2,3 dan 4. Awalnya nyeri hilang timbul, semakin memberat dengan gerakan
pergelangan tangan dan pada malam hari. Gejala diperingan dengan
mengistirahatkan pergelangan tangan dan konsumsi obat antinyeri. Kelemahan (-),
kebas (-), keringat (+).
3 hari sebelum berkunjung ke Poli RSDK pasien merasakan nyeri
bertambah berat dan berlangsung hampir sepanjang hari terutama pada malam
hari pada lokasi yang sama. Nyeri dirasakan panas menjalar disertai kesemutan
hingga jari jari 1 sampai 4 dan diperberat dengan pergerakan pergelangan tangan
kanan bahkan saat istirahat malam hari sehingga pasien sering terbangun karena
nyerinya. Keluhan diperingan dengan konsumsi obat dan mengebaskan tangan
kanan. Kelemahan disangkal, pasien juga merasakan kebas pada area jari jari 1
hingga 4 sisi kanan, keringat (+).
- Faktor yg memperberat : pergerakan pergelangan tangan kanan dan malam
hari
- Faktor yg memperingan : mengistirahatkan pergelangan tangan dan obat
anti nyeri
- Gejala Penyerta : kesemutan dan kebas
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini
- Riwayat stroke (-), trauma (-), infeksi seperti TB/batuk lama (-), autoimun
atau rematik seperti reumatoid artritis (-), HT dan DM (-), keganasan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini
- Riwayat infeksi seperti TB/batk lama (-), autoimun atau rematik seperti
reumatoid artritis (-), HT dan DM (-), keganasan (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta sering bekerja mengetik di depan
komputer. Pasien mempunyai 2 orang anak, pembiayaan menggunakan BPJS.

IV. DATA OBYEKTIF

1. Status presens
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD = 140/85 mmhg; N = 82x/menit;
RR =18 x/mnt; T = 36.3ºC.
NPRS :4
2. Status Internus
Kepala : Simetris, mesosefal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik -/-
Leher : Simetris, pergerakan bebas, pembesaran KGB (-)
Dada : Simetris, statis dinamis.
Jantung : Ictus cordis tak tampak, teraba cukup kuat, perkusi
pelebaran batas jantung (-), Bunyi jantung I-II
normoreguler, gallop (-), bising (–)
Paru : simetris, fremitus kanan =kiri, sonor/sonor, suara dasar
vesiculer, ronkhi (-), wheezing (–)
Abdomen : dinding perut tidak membesar, bising usus dbn, tympani,
supel, nyeri tekan (–), organomegali (-)
[Link] Psikikus
Cara berpikir : Realistik
Perasaan hati : Euthyme
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Kesan cukup
Kecerdasan : Kesan cukup
4. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4M6V5=15, compos mentis
 Mata : Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Refleks cahaya +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
[Link] : Dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 55555/55555 55555/55555
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
R. Fisiologis ++/++ ++/++
R. Patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :
Cara berjalan : dalam batas normal
Tes Romberg : dalam batas normal
Ataksia : dalam batas normal
Disdiadokokinesis : (-)
Rebound phenomen : (-)
Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea : (-)
Pemeriksaan Tambahan Status Lokalis
Phalen Test : (+)
Torniquet Test : (+)
Tinnel Sign : (+)
Flick Sign : (+)
Thenar Wating : (-)
Wrist Extension Test : (+)
Pressure Test : (+)
Bottle Sign : (-)
Sensibilitas : hipestesi distribusi nervus medianus distal ligamentum
fleksor retinakulum.

IV. RESUME
Subjektif
Seorang laki laki 48 tahun dengan keluhan nyeri pergelangan tangan kanan
menjalar ke jari jari 1 hingga 4. Nyeri dirasakan panas seperti tersetrum semakin
lama semakin memberat disertai rasa kesemutan. Memberat terutama malam hari
sehingga terbangun dari tidur dan ketika digunakan beraktivitas dan berkurang
dengan istirahat dan konsumsi obat antinyeri. Pasien juga merasakan sedikit kebas
pada daerah telapak tangan dan jari 1 hingga 4.
Obyektif
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD 140/85 mmHg; N 82x/menit; RR 18x/mnt; T 36.3ºC.
NPRS :4
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Pemeriksaan Tambahan Status Lokalis
Phalen Test (+), Torniquet Test (+), Tinnel Sign (+), Flick Sign (+), Thenar
Wasting (-), Wrist Extension Test (+), Pressure Test (+), Bottle Sign (-), hipestesi
distribusi nervus medianus distal ligamentum fleksor retinakulum.

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
Mixed pain regio wrist kanan
Hipestesi distribusi nervus medianus distal ligamentum fleksor retinakulum.
 Diagnosis Topis : Nervus medianus
Diagnosis Etiologis: Entrapment et causa Carpal Tunnel Syndrome

VI. RENCANA AWAL

IP Dx : EMG KHST extremitas superior, konsultasi TS KFR
IP Tx :
- Na Diclofenac 50 mg/12 jam PO
- Gabapentin 100 mg/12 jam PO
- Ranitidin 150 mg/12 jam PO
- Konsultasi TS KFR : TENS wrist kanan, parafin bath manus kanan,
okupasi terapi latihan sensibilitas AGA kanan. Dilakukan 2 kali seminggu, 8x
dievaluasi.
IP Mx : Keadaan Umum, NPRS, defisit neurologi
IP Ex :
- Menjelaskan kepada penderita tentang penyakit yang diderita,
pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan dan penatalaksanaan
selanjutnya.
- Mengurangi pekerjaan yang menggunakan pergerakan pergelangan
tangan
- Imobilisasi setidaknya 2-3 minggu

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Kontrol I, ke poli saraf tanggal 30 Desember 2021

S : Nyeri berkurang, namun terkadang masih hilang timbul
O : TD = 130/80 mmHg; N = 82x/menit; RR = 18x/mnt; T = 36.5ºC.
NPRS : 2-3
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15, compos mentis
Mata : Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Refleks cahaya +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
 [Link] : Dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 55555/55555 55555/55555
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
R. Fisiologis ++/++ ++/++
R. Patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Status lokalis stiloid radial dextra :
Phalen Test (+) perbaikan, Torniquet Test (-), Tinnel Sign (+) perbaikan, Flick
Sign (+), Thenar Wasting (-), Wrist Extension Test (-), Pressure Test (-), Bottle
Sign (-), hipestesi distribusi nervus medianus distal ligamentum fleksor
retinakulum perbaikan.
Hasil EMG KHST extremitas superior :
Pemeriksaan NCV extremitas superior dalam batas normal
Pemeriksaan SCV extremitas superior mendukung gambaran multiple
mononeuropati sensorik [Link] kanan dan N. Ulnar kanan lesi demielinisasi.
Pemeriksaan saraf tepi bagian proksimal mendukung gambaran poliradikulopati
C8-Th1 sisi kiri.
A : Carpal Tunnel Syndrome
P : Melanjutkan program fisioterapi
Terapi :
Na. Diclofenac 50mg/12 jam PO
Gabapentin 100 mg/12 jam PO
Ranitidin 150 mg/12 jam PO
Injeksi lokal kostikosteroid (triamsinolon) 0,5-1 cc

Kontrol ke II, ke poli saraf tanggal 22 Januari 2021:

S : Tidak ada keluhan, terkadang nyeri minimal sudah jarang timbul
O : TD = 120/85 mmHg; N = 81 x/menit; RR = 18x/mnt; T = 36.7ºC.
NPRS : 0-1
Kesadaran : GCS E4M6V5=15, komposmentis
 Mata : Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Refleks cahaya +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
[Link] : Dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 55555/55555 55555/55555
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
R. Fisiologis ++/++ ++/++
R. Patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Status lokalis stiloid radial dextra :
Phalen Test (-), Torniquet Test (-), Tinnel Sign (-), Flick Sign (-), Thenar Wasting
(-), Wrist Extension Test (-), Pressure Test (-), Bottle Sign (-), hipestesi distribusi
nervus medianus distal ligamentum fleksor retinakulum perbaikan.
A : Carpal Tunnel Syndrome
P : Program TS KFR telah selesai
Terapi :
- Na. Diclofenac 50mg/12jm bila nyeri saja
 BAGAN ALUR

18/12/2020
S : Nyeri pada pergelangan tangan
dekat ibu jari
22/01/2021
O : Vital sign dalam batas normal
S : Tidak ada keluhan
NPRS : 4
O : vital sign dalam batas normal
Status internus : dalam batas normal
NPRS : 0-1
Status Neurologi dalam batas normal
Status internus : dalam batas normal
Phalen Test (+), Torniquet Test (+), Tinnel
Phalen Test (-), Torniquet Test (-), Tinnel
Sign (+), Flick Sign (+), Thenar Wasting (-),
Sign (-), Flick Sign (-), Thenar Wasting (-),
Wrist Extension Test (+), Pressure Test (+),
Wrist Extension Test (-), Pressure Test (-),
Bottle Sign (-), hipestesi distribusi nervus
Bottle Sign (-), hipestesi distribusi nervus
medianus distal ligamentum fleksor
medianus distal ligamentum fleksor
retinakulum.
retinakulum.
A : Carpal Tunnel Syndrome
A : Carpal Tunnel Syndrome
P
P :
Terapi : Na Diclofenac 50mg/12jm Po
Terapi :
Gabapentin 100mg/12 jam po
Na Diclofenac 50mg/12jm PO (bila
Ranitidin 150 mg/12 jam Po
nyeri saja)
Konsultasi TS KFR

30/12/2020
S : Nyeri [Link] timbul
O : vital sign dalam batas normal
NPRS : 2-3
Status internus : dalam batas normal
Status Neurologi dalam batas normal
Phalen Test (+) perbaikan, Torniquet Test (-),
Tinnel Sign (+) perbaikan, Flick Sign (+),
Thenar Wasting (-), Wrist Extension Test (-),
Pressure Test (-), Bottle Sign (-), hipestesi
distribusi nervus medianus distal ligamentum
fleksor retinakulum.
EMG : gambaran neuropati N. Medianus
kanan lesi demielinisasi
A : Carpal Tunnel Syndrome
P :
Terapi : Na Diclofenac 50mg/12jm Po
Gabapentin 100mg/12 jam po
Ranitidin 150 mg/12 jam Po
Injeksi lokal Triamsinolon 0,5 cc
Melanjutkan Fisioterapi
DECISION MAKING
 BAB IV
PENUTUP

Sindrom terowongan karpal atau CTS merupakan sindrom jebakan saraf

tersering yang ditandai nyeri, parestesi pergelangan tangan hingga telapak tangan
sampai jari 1-4 sisi lateral dengan eksaserbasi nokturnal akibat kompresi nervus
medianus didalam terowongan karpal di bawah fleksor retinakulum. Penegakan
diagnosis CTS cukup mudah dengan ditemukannya klinis dan pemeriksaan fisik
berupa tes Tinnel positif dan tes Phalen positip. Tatalaksana difokuskan pada
edukasi untuk membatasi pergelangan tangan yang terlibat disertai
medikamentosa. Tatalaksana pembedahan dapat dipertimbangkan bila
tatalaksanan konservatif tidak optimal dan ditemukan defisit neurologi yang berat
seperti atrofi otot thenar. Prognosis CTS sendiri umumnya cukup baik.
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Kurniawan M, Suharjanti I, Pinzon RT. Pedoman Praktik Klinis Neurologi.

Jakarta : PERDOSSI. 2016. 20-5p
2. Newington L, Harris EC, Walker-Bone K. Carpal tunnel syndrome and
work. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(3):440-453.
doi:10.1016/[Link].2015.04.026
3. Ghasemi-Rad M, Nosair E, Vegh A, et al. A handy review of carpal tunnel
syndrome: From anatomy to diagnosis and treatment. World J Radiol.
2014;6(6):284-300. doi:10.4329/wjr.v6.i6.284
4. Schmid AB, Bland JD, Bhat MA, Bennett DL. The relationship of nerve fibre
pathology to sensory function in entrapment neuropathy. Brain. 2014;137(Pt
12):3186-3199. doi:10.1093/brain/awu288
5. Festen-Schrier VJMM, Amadio PC. The biomechanics of subsynovial
connective tissue in health and its role in carpal tunnel syndrome. J
Electromyogr Kinesiol. 2018;38:232-239. doi:10.1016/[Link].2017.10.007
6. Yoshii Y, Zhao C, Amadio PC. Recent Advances in Ultrasound Diagnosis of
Carpal Tunnel Syndrome. Diagnostics (Basel). 2020;10(8):596. Published
2020 Aug 15. doi:10.3390/diagnostics10080596
7. Sonoo M, Menkes DL, Bland JDP, Burke D. Nerve conduction studies and
EMG in carpal tunnel syndrome: Do they add value?. Clin Neurophysiol
Pract. 2018;3:78-88. Published 2018 Apr 5. doi:10.1016/[Link].2018.02.005
8. Purwata ET, Sadeli HA, Yudiyanta, et al. Konsensus Nasional
Penatalaksanaan Nyeri. Yogyakarta : Ar-Ruzz Media. 2019. 222p
9. Suwondo BS, Meliala L, Sudadi. Buku Ajar Nyeri. Yogyakarta :
Perkumpulan Nyeri Indonesia. 2017. 258-71p
10. Yunoki M, Kanda T, Suzuki K, Uneda A, Hirashita K, Yoshino K.
Importance of Recognizing Carpal Tunnel Syndrome for Neurosurgeons: A
Review. Neurol Med Chir (Tokyo). 2017;57(4):172-183.
doi:10.2176/[Link].2016-0225
11. Chen PC, Chuang CH, Tu YK, Bai CH, Chen CF, Liaw M. A Bayesian
network meta-analysis: Comparing the clinical effectiveness of local
corticosteroid injections using different treatment strategies for carpal tunnel
syndrome [published correction appears in BMC Musculoskelet Disord.
2015;16(1):394]. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:363. Published 2015
Nov 19. doi:10.1186/s12891-015-0815-8
12. Zhang S, Wang F, Ke S, et al. The Effectiveness of Ultrasound-Guided
Steroid Injection Combined with Miniscalpel-Needle Release in the
Treatment of Carpal Tunnel Syndrome vs. Steroid Injection Alone: A
Randomized Controlled Study. Biomed Res Int. 2019;2019:9498656.
Published 2019 Feb 24. doi:10.1155/2019/9498656