Tinjauan Pustaka

FISIOLOGI KORONER DAN ATEROSKLEROSIS

Handaya Sapta Nugroho, Widya Istanto
SMF Anestesiologi FK UNDIP / RS Dr. Kariadi Semarang

PENDAHULUAN

Penyakit jantung koroner ( PJK ) merupakan problema kesehatan utama di

negara maju. Di Indonesia telah terjadi pergeseran kejadian penyakit jantung dan
pembuluh darah dari urutan ke-l0 tahun 1980 menjadi urutan ke-8 tahun 1986.
Sedangkan penyebab kematian tetap menduduki peringkat ke-3. Banyak faktor
yang mempengaruhi terjadinya penyakit jantung koroner sehingga usaha
pencegahan harus bentuk multifaktorial juga.
Untuk bisa melakukan pencegahan terhadap penyakit jantung koroner,
penting bagi kita untuk mengetahui sebelumnya bagaimana fisiologi sirkulasi
koroner dan aterosklerosis.

Fisiologi Aliran Darah Koroner

Mekanisme pengaturan aliran koroner mengusahakan agar pasokan
(supply) maupun kebutuhan (demand) jaringan tetap seimbang agar oksigenisasi
jaringan terpenuhi, sehingga setiap jaringan mampu melakukan fungsi secara
optimal. Perlu diingat bahwa metabolisme miokard hampir 100% memerlukan
1

oksigen, dan hal tersebut telah berlangsung dalam keadaan istirahat, sehingga
ekstraksi oksigen dari aliran darah koroner akan habis dalam keadaan tersebut.
Peningkatan kebutuhan oksigen hanya memungkinkan dengan menambah aliran
dan bukan dengan meningkatkan ekstraksi aliran darah. Meskipun tampaknya
sederhana, bahwa kebutuhan konsumsi oksigen jaringan tergantung pada
pasok arteri koroner, tetapi mekanisme yang mendasari cukup komplek.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Aliran Koroner

Faktor-faktor yang mempengaruhi besaran sifat arus koroner antara lain
keadaan anatomi dan faktor mekanis, sistem autoregulasi, dan tahanan perifer.
Anatomi dan Mekanis
Arteri koroner bermuara di pangkal aorta pada sinus valsava, yang berada
di belakang katup aorta. Arus darah yang keluar dari ventrikel kiri bersifat
turbulen yang meyebabkan terhambatnya aliran koroner.
Dinding Arteri yang Normal
Lumen arteri dilapisi oleh monolayer sel endotel yang melapisi sel otot
polos. Lapisan bagian dalam adalah sel otot polos, yang dikenal sebagai intima,
yang dibatasi oleh lamina interna elastis. Antara lamina elastis internal dan
eksternal elastis lamina lapisan lain dari sel-sel otot polos, disebut lapisan media.
Di luar lamina elastis eksternal adalah adventisia yang jarang dihuni oleh sel dan
pembuluh darah micro dari vasorum vasa.

Intima
Secara tradisional, intima telah dianggap lapisan paling penting dari
dinding arteri.1 Intima dapat bervariasi dari lapisan endotelial tunggal ke struktur
yang lebih kompleks dari endotelium atasnya tambal sulam matriks ekstraseluler
dan sel-sel otot polos pembuluh darah. Sebagai bagian dari perkembangan normal
banyak arteri besar, sel-sel otot polos mengisi ruang ini dan membentuk sebuah
neointima. Bentuk difus penebalan intima terdiri dari lapisan sel-sel otot polos
dan jaringan ikat, ketebalannya bervariasi. Untuk kenyamanan, rasio intima /
media sering diukur, dan berbagai referensi adalah 0,1 untuk 1.0. Bagaimana
bentuk intima tidak dipahami dengan baik. Intima merupakan adaptasi fisiologis
terhadap perubahan aliran arteri dan ketegangan dinding. Intima ini terdiri dari
dua lapisan berbeda.8 Seperti yang terlihat oleh mikroskop elektron, lapisan dalam
yang terletak di bawah luminal endotel tersebut berisi banyak substansi dasar
proteoglikan. Sel otot polos yang ditemukan dalam lapisan ini biasanya
didistribusikan sebagai sel terisolasi dalam jaringan matriks, bukan di lapisan
yang berdekatan. Beberapa makrofag juga dapat ditemukan dalam lapisan di
bawah monolayer endotel. Di luar, lapisan musculoelastic intima berdekatan
dengan lamina elastis internal dan mengandung otot polos sel dan serat elastis.
Media
Dalam arteri dewasa normal, beberapa sub-populasi sel otot polos dengan
garis keturunan yang berbeda ada dalam media.9 populasi sel yang beragam ini
mungkin memenuhi fungsi yang berbeda untuk mempertahankan homeostasis

dalam dinding arteri. Misalnya, dalam menanggapi peningkatan tekanan,

meningkatkan masa sel otot dan matriks ekstraseluler mungkin diperlukan. Atau,
untuk arteri untuk dapat meregangkan kedua longitudinal dan sirkumferensial, selsel otot polos dengan orientasi variabel serat sitoskeletal harus ada. Jenis sel yang
berbeda ini penting tidak hanya dalam kesehatan tetapi pada penyakit. Dalam
eksperimen model pembentukan neointimal, terjadi proliferasi dan migrasi ke
dalam subpopulasi sel otot polos medial. Penentu keanekaragaman biologis sel
otot polos medial belum diketahui.1,2
Adventisia
Adventisia, lapisan terluar dari dinding arteri, biasanya terdiri dari
fibroblas, pembuluh darah mikro (vasa vasorum), saraf, dan beberapa sel-sel
inflamasi. Mayoritas vasorum vasa yang memelihara lapisan dalam dinding arteri
berasal dari adventisia tersebut. Secara tradisional, adventisia telah diabaikan dan
dianggap tidak berperan dalam pembentukan lesi vaskular. Namun, penelitian
yang lebih baru menjelaskan peran adventisia sebagai tidak hanya sumber sel-sel
inflamasi dalam perkembangan aterosklerosis, tetapi sebuah hubungan untuk
sinyal parakrin yang dapat mempertahankan homeostasis vaskular pada varietas
penyakit pembuluh darah. 3
Endotel
Meskipun endotelium vaskular pernah dianggap sebagai lapisan terdalam
untuk pembuluh darah, lebih akurat dicirikan sebagai organ yang sangat aktif,
didistribusikan dengan banyak fungsi biologis. Endotel memiliki kemampuan

sintetis (Tabel 1) dan metabolik (Tabel 2), dan berisi reseptor untuk berbagai zat
vasoaktif. Fungsi endotel memainkan peran penting dalam patofisiologi penyakit
jantung iskemik.
Tabel 1. Substansi yang dihasilkan di endotel pembuluh darah
Antitrombotik

Prokoagulan

Prostasiklin

Faktor Von Wilbrand

Antitrombin III

Kolagen

Plasminogen Aktivator

Fibronektin

Protein C

Tromboplastin

2 Makroglobulin

Trombospondin

Glikosaminoglikan(Heparin)

Plasminogen Inhibitor
Platelet aktivating Faktor
Tromboxan A2

Tabel 2. Substansi Vasoaktif yang diproses di endotel pembuluh darah

Uptake dan Metabolisme

Konversi Enzimatik

Norepinefrin

Angiotensin I - Angiotensin II (ACE)

Serotonin

Angiotensin II-Angiotensin III

Prostaglandin

Degradasi Bradikinin

Leukotrien

Degradasi Substansi P

Adenosin

Faktor Mekanis Akibat Tekanan pada Arteri Koroner

Arteri koroner tidak seluruhnya berada di permukaan jantung, tetapi
sebagian besar berada di miokard, sehingga sewaktu jantung berkontraksi atau
sistol tekanan intramiokard meningkat, dimana akan menghambat aliran darah
koroner. Karena itu dapat dipahami aliran darah koroner 80% terjadi pada saat
diastol dan hanya 20% saat sistol.
Besar kecilnya lumen arteri koroner juga menentukan aliran. Makin kecil
lumen yang disebabkan oleh proses aterosklerosis, maka makin kecil pula aliran
darah koroner.

Sistem Autoregulasi
Otot

polos

arteriol

mampu

melakukan

adaptasi,

berkontraksi

(vasokontriksi) maupun berdilatasi (vasodilatasi) baik oleh rangsangan metabolis

maupun adanya zat-zat lain seperti adenin, ion K, prostaglandin dan kinin.
Demikian pula oleh karena adanya regulasi saraf, baik yang bersifat alfa dan
betaadrenergik maupun yang bersifat tekanan (baroreseptor).
Tekanan Perfusi
Meskipun aliran darah dalam arteri koroner dapat terjadi, tetapi perfusi ke
dalam jaringan memerlukan tekanan tertentu, yang disebut tekanan perfusi.
Tekanan perfusi dipengaruhi oleh tekanan cairan dalam rongga jantung,
khususnya tekanan ventrikel kiri, yang secara umum diketahui melalui
pengukuran tekanan darah. Tekanan perfusi normal antara 70-130 mm Hg.
Pada tekanan perfusi normal tersebut sistem otoregulasi di atas dapat berjalan
dengan baik. Bila tekanan perfusi menurun di bawah 60 mm Hg, makasistem
regulasi

darah

koroner

tidak

bekerja,

sehingga

aliran

darah

koroner

hanyaditentukan oleh tekanan perfusi itu sendiri. Hal ini menyebabkan kebutuhan
jaringan tidak tercukupi. Dalam klinis keadaan ini menunjukkan suatu fasehipoten
sif

yang mengarah gagal

jantung.

Artinya kerja

jantung

tidak mencukupikebutuhan dirinya sendiri, karena sistem regulasi lumpuh.

Aterosklerosis
Aterosklerosis

merupakan penyakit

yang

melibatkan aorta, cabang-

cabangnya yang besar dan arteri berukuran sedang, seperti arteri yang menyuplai
darah ke bagian-bagian ekstremitas, otak, jantung dan organ dalam utama.
Aterosklerosis tidak menyerang arteriol, dan juga tidak melibatkan sirkulasi vena.
Penyakit ini multifokal, dan lesi unit, atau

ateroma

(juga

dinamakan bercak aterosklerosis), terdiri dari massa bahan lemak dengan jaringan
ikat fibrosa. Sering disertai endapan sekunder dan produk-produk darah. Bercak
aterosklerotik mulai pada lapisan intima atau lapisan dalam dinding pembuluh
tetapi dalam pertumbuhannya dapat meluas sampai melewati tunika media atau
bagian muskuloelastika dinding pembuluh.
Aterosklerosis bisa terjadi pada arteri di otak, jantung, ginjal, organ vital
lainnya dan lengan serta tungkai. Jika aterosklerosis terjadi di dalam arteri yang
menuju ke otak (arteri karotis), maka bisa terjadi stroke. Jika terjadi di dalam
arteri yang menuju ke jantung (arteri koroner), bisa terjadi serangan jantung.
Aterosklerosis bermula ketika sel monosit, pindah dari aliran darah ke
dalam dinding arteri dan diubah menjadi sel-sel yang mengumpulkan bahan
lemak. Pada saatnya monosit yang terisi lemak ini akan terkumpul, menyebabkan
penebalan plak di lapisan dalam arteri. Unsur lemak yang berperan di sini adalah
LDL (low density lipoprotein), tingginya LDL akan berpotensi menumpuk di
sepanjang dinding arteri koroner. Arteri yang terkena arterosklerosis akan
kehilangan kelenturannya dan karena ateroma terus tumbuh, maka arteri akan

menyempit.

Lama-lama

ateroma

mengumpulkan endapan kalsium, sehingga

bisa rapuh dan pecah. Darah bisa masuk ke dalam ateroma yang pecah,
sehingga ateroma menjadi lebih besar dan makin mempersempit arteri. Ateroma
yang pecah juga bisa menumpahkan kandungan lemaknya
terjadinya

pembekuan

mempersempit

bahkan

darah

(thrombus).

menyumbat

arteri,

dan

memicu

Selanjutnya bekuan

ini akan

atau

bekuan akan terlepas

dan mengalir bersama aliran darah dan menyebabkan sumbatan di daerah lain
(emboli). Akibat dari penyempitan arteri jantung kesulitan memompa darah dan
timbul rasa nyeri di dada, sering pusing dan berlanjut ke gejala serangan jantung
mendadak. Bila penyumbatan terjadi di otak maka menyebabkan stroke dan
lumpuhan.
Laju peningkatan ukuran dan jumlah ateroma dipengaruhi berbagai faktor.
Faktor genetik penting dan aterosklerosis serta komplikasinya cenderung terjadi
dalam keluarga. Seseorang penderita penyakit keturunan homosistinuria memiliki
ateroma yang meluas, terutama pada usia muda. Penyakit ini mengenai banyak
arteri

tetapi

tidak

selalu mengenai

arteri

koroner.

Sebaliknya,

pada penyakit keturunan hiperkolesterolemia familial, kadar kolestrol yang sangat

tinggi

menyebabkan

terbentuknya

ateroma

yang

lebih banyak di dalam arteri koroner dibandingkan arteri lainnya. Pada penderita
hipertensi umumnya akan menderita aterosklerosis lebih awal dan lebih berat
dan beratnya penyakit berhubungan dengan tekanan darah, walaupun masih dalam
batas normal.

Akibat aterosklerosis tergantung pada ukuran arteri yang terserang. Jika

arteri berukuran sedang, seperti cabang utama arteria koronaria, dengan garis
tengah

lumen

beberapa

milimeter,

mengakibatkan penyempitan

atau

aterosklerosis

obstruksi

total

lambat

laun

lumen.

akan

Komplikasi

aterosklerosis dapat menyebabkan terjadinya penyumbatan mendadak. Salah

satu keadaannya

adalah adanya pembentukan

pada lapisan intima yang kasar,

yang

trombus

ditimbulkan oleh

yang bertumpuk

plak aterosklerosis.

Penyumbatan arteri ukuran kecil atau ukuran sedang cenderung ditimbulkan

trombosis. Perdarahan di pusat plak yang lunak merupakan bentuk komplikasi
lain dari aterosklerosis. Pada sebuah pembuluh dengan ukuran sebesar arteria
koronaria perdarahan tersebut dapat mengakibatkan pembengkakan plak disertai
penyumbatan lumen yang mendadak.
Komplikasi lain yang diakibatkan penyumbatan arteri akut adalah ruptur
plak disertai pembengkakan kandungan lipid yang lunak ke dalam lumen dan
penyumbatan pada bagian bawah pembuluh yang lebih sempit. Jika cukup luas
dan berat, lesi atersklerosis dapat menembus dinding muskularis dan dinding
elastis (tunika media) dinding arteri, sehingga melemahkan dinding tersebut.
Tempat

yang

paling

sering

terjadinya

aterosklerosis

yang berat yaitu pada aorta abdominalis, kerusakan pada tunika media
mengakibatkan terbentuknya

aneurisma

aterosklerosis yang merupakan

penggelembungan dinding arteri yang lemah. Komplikasi aneurisma yang

paling berbahaya adalah terjadinya ruptur disertai perdarahan.

10

Primary event dari patogenesis aterosklerosis adalah adanya injury pada

endotel arteri yang mengakibatkan disfungsi endotel. Disfungsi di sini berarti
endotel masih utuh tetapi fungsinya sudah rusak. Injury

pada

endotel

sebagai

primary event dibuktikan oleh: a. Aterosklerosis sering terjadi pada daerah

percabangan

arteri.

Dimana

daerah

ini

merupakan

daerah yang mudah terserang arteriosklerosis, dan adanya faktor resiko yang
dapat menyebabkan aterosklerosis yang terdiri dari: usia, jenis kelamin, golongan
darah, diabetetes militus, perokok, hipertensi, hiperlipidemia, dan obesitas. b.
Adanya

disfungsi

endotel

fungsinya seperti fungsi barier

menyebabkan

hilang sehingga sel

ke ruangan subendotelial kemudian

Endotel kehilangan

darah

dan plasma masuk

endotel

kehilangan

antitrombotik sehingga mengeluarkan factor proakoagulan dan setelah itu

mengeluarkan faktor kemotatik yang akan menarik sel-sel lain yang terlibat
dalam proses aterogenesis, seperti monosit dan sel otot polos.

11

Gambar 1. Potongan Melintang Arteri

12

Ringkasan
Penyakit jantung koroner ( PJK ) merupakan problema kesehatan utama di
negara maju Untuk bisa melakukan pencegahan terhadap penyakit jantung
koroner, penting bagi kita untuk mengetahui bagaimana fisiologi sirkulasi koroner
dan aterosklerosis.
Faktor-faktor yang mempengaruhi besaran sifat arus koroner antara lain
keadaan anatomi dan faktor mekanis, sistem autoregulasi, dan tahanan perifer.
Arteri koroner terdiri dari lapisan intima, media, adventisia dan endotel.
Endotel memiliki kemampuan sintetis dan metabolik, dan berisi reseptor untuk
berbagai zat vasoaktif. Fungsi endotel memainkan peran penting dalam
patofisiologi penyakit jantung iskemik.
Aterosklerosis

merupakan penyakit

yang

melibatkan aorta, cabang-

cabangnya yang besar dan arteri berukuran sedang. Aterosklerosis tidak

menyerang arteriol, dan juga tidak melibatkan sirkulasi vena.
Aterosklerosis bermula ketika sel monosit, pindah dari aliran darah ke
dalam dinding arteri dan diubah menjadi sel-sel yang mengumpulkan bahan
lemak. Pada saatnya monosit yang terisi lemak ini akan terkumpul, menyebabkan
penebalan plak di lapisan dalam arteri. Unsur lemak yang berperan di sini adalah
LDL (low density lipoprotein), tingginya LDL akan berpotensi menumpuk di
sepanjang dinding arteri koroner. Arteri yang terkena arterosklerosis akan
kehilangan kelenturannya dan karena ateroma terus tumbuh, maka arteri akan

13

menyempit.

Lama-lama

ateroma

mengumpulkan

endapan kalsium,

sehingga bisa rapuh dan pecah.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Edward Obrien, Benjamin Hibert, Nathan Howard. Coronary physiology

and atherosclerosis. In: Joel A. Kaplan, editor. Kaplans cardiac anesthesia:
The echo era. Missouri: Elsevier Saunders; 2011. p.132-154.
2. Edward Obrien, Nathan Howard. Coronary physiology

and

atherosclerosis. In: Joel A. Kaplan, editor. Kaplans essential cardiac

anesthesia. Missouri: Elsevier Saunders; 2006. p.67-77.
3. Terry Jardins. The anatomy and physiology of the circulatory system. In:
Terry Jardins, editor. Cardiopulmonary anatomy and physiology 5th
edition. Illinois: Delmar Cengange Learning; 2008. p.188-195.
4. Michael Haney. Coronary physiology. In: Jonathan Mackay, Arrowsmith
Joseph, editors. Core topic in cardiac anesthesia 2nd edition. New York:
Cambridge University Press; 2012. p.22-27.
5. Heller Louise, David Mohrman. Cardiac function assesments. In: Hershel
Raff, Levitzky Michael, editors. Lange medical physiology a systems
approach. New York: McGraw Hill; 2011. p.235-250.
6. Edward N. The heart. In: Alan Aitkenhead, Rowbotham David, Smith
Graham, editors. Textbook of anaesthesia. London: Churchill Livingstone;
2001. p.42-53.

15