LAPORAN PENDAHULUAN

MIOKARDIUM INFARK,( STEMI ) PADA TN.B

DI BANGSAL ICU RSUD MUNTILAN

Disusun oleh :

ENI SULISTIYOWATI
NIM : 22.0604.0093

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP TEORI

ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP TN.B

DENGAN DIABETES MIELITUS, ANEMIA, SYOCK HIPOVOLEMIA

DI RUANG ICU RSUD MUNTILAN

Disusun Oleh :

ENI SULISTIYOWATI
22.0604.0046

PROFESI NERS
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2023
 Konsep Medis Infark Miokard Akut

A. Definisi

Infark miokard akut adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan pada arteri koroner.
Sumbatan akut terjadi oleh karena adanya aterosklerotik pada dinding arteri koroner sehingga menyumbat aliran
darah ke jaringan otot jantung. ( Joyce, 2014 ).
Infark Miokard Akut ( IMA ) didefinisikan sebagai nekrosis miokardium yang disebabkan oleh tidak
adekuatnya pasokan darah akibat sumbatan akut pada arteri koroner. Sumbatan ini sebagian besar disebabkan
oleh rupture flak ateroma pada arteri koroner yang kemudian diikuti oleh terjadinya thrombosis, vasokontriksi,
reaksi inflamasi, dan mikroembolisasi distal. Kadang-kadang sumbatan akut ini dapat pula disebabkan oleh
spasme arteri koroner, emboli, atau vaskulitis. ( Muttaqin, 2009 ).
Infark miokard disebabkan oleh nekrosis miokardium akibat perfusi darah yang tidak adekuat pada
jaringan otot jantung. Keadaan ini menyebabkan perubahan mikroskopis pada jantung dan pelepasan enzim
jantung ke dalam aliran darah. Faktor resiko meliputi pertambahan usia, keadaan hiperkoagulabel, vaskulitis dan
faktor yang menjadi predisposisi aterosklerosis ( Tao, 2014 ).
B. Klasifikasi

1. 1. Infark Miokard Akut Subendokardial

Infark miokard Subendokardial terjadi akibat aliran darah subendokardial yang relatif menurun dalam
waktu yang lama sebagai akibat perubahan derajat penyempitan arteri koroner atau dicetuskan oleh kondisi-
kondisi seperti hipotensi, perdarahan dan hipoksia ( Rendy & Margareth, 2012 ).
2. 2. Infark Miokard Akut Transmural

Pada lebih dari 90 % pasien infark miokard transmural berkaitan dengan trombosis koroner. Trombosis
sering terjadi di daerah yang mengalami penyempitan arteriosklerosik. Penyebab lain lebih jarang ditemukan (
Rendy & Margareth, 2012 ).
C. Etiologi

Intinya IMA terjadi jika suplai oksigen yang tidak sesuai dengan kebutuhan tidak tertangani dengan baik
sehingga menyebabkan kematian sel – sel jantung tersebut. Beberapa hal yang menimbulkan gangguan
oksigenasi tersebut ( Kasron, 2016 ) diantaranya :
a) Berkurangnya suplai oksigen ke miokard

Menurunnya suplai oksigen disebabkan oleh tiga faktor, antara lain :

 a. Faktor pembuluh darah

Hal ini berkaitan dengan kepatenan pembuluh darah sebagai jalan darah mencapai sel – sel jantung.
Beberapa hal yang bisa mengganggu kepatenan pembuluh darah diantaranya : atherosclerosis, spasme, dan
arteritis. Spasme pembuluh darah bisa juga terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat penyakit jantung
sebelumnya, dan biasanya dihubungkan dengan beberapa hal antara lain : mengkonsumsi obat- ibatan tertentu,
stress emosional atau nyeri, terpapar suhu dingin yang ekstrim, merokok.
b. Faktor sirkulasi

Sirkulasi berkaitan dengan kelancaran peredaran darah dari jantung keseluruh tubuh sampai kembali lagi
ke jantung. Sehingga hal ini tidak akan lepas dari faktor pemompaan dan volume darah yang dipompakan.
Kondisi yang menyebabkan gangguan pada sirkulasi diantaranya kondisi hipotensi. Stenosis maupun isufisiensi
yang terjadi pada katup- katup jantung ( aorta, mitrlalis, maupun trikuspidalis ) menyebabkan menurunnya
cardiac output ( COP ). Penurunan COP yang diikuti oleh penurunan sirkulasi menyebabkan beberapa bagian
tubuh tidak tersuplai darah dengan adekuat, termasuk dalam hal ini otot jantung.
c. Faktor darah

Darah merupakan pengangkut oksigen menuju seluruh bagian tubuh. Jika daya angkut darah berkurang,
maka sebagus apapun jalan (pembuluh darah) dan pemompaan jantung maka hal tersebut tidak cukup
membantu. Hal-hal yang menyebabkan terganggunya daya angkut darah antara lain : anemia, hipoksemia, dan
polisitemia.
2. b) Meningkatnya kebutuhan oksigen tubuh

Pada orang normal meningkatnya kebutuhan oksigen mampu dikompensasi diantaranya dengan
meningkatkan denyut jantung untuk meningkatkan COP. Akan tetapi jika orang tersebut telah mengidap
penyakit jantung, mekanisme kompensasi justru pada akhirnya makin memperberat kondisinya karena
kebutuhan oksigen semakin meningkat, sedangkan suplai oksigen tidak bertambah.
Oleh karena itu segala aktivitas yang menyebabkan meningkatnya kebutuhan oksigen akan memicu
terjadinya infark. Misalnya : aktivitas berlebih, emosi, makan terlalu banyak, dan lain-lain. Hipertropi miokard
bisa memicu terjadinya infark karena semakin banyak sel yang harus disuplai oksigen, sedangkan asupan
oksigen menurun akibat dari pemompaan yang tidak efektif.
D. Patofisiologi

Iskemia yang berlangsung lebih dari 30 – 40 menit akan menyebabkan kerusakan seluler irreversibel dan
kematian otot atau nekrosis. Bagian miokardium yang mengalami infark atau nekrosis akan berhenti
berkontraksi secara permanen. Jaringan yang mengalami infark dikelilingi oleh suatu daerah iskemik yang
berpotensi dapat hidup. Ukuran infark lahir tergantung dari nasib daerah iskemik tersebut. Bila pinggir daerah
ini mengalami nekrosis maka besar daerah infark akan bertambah besar sedangkan perbaikan iskemia akan
memperkecil daerah nekrosis.
Infark miokardium biasanya menyerang ventrikel kiri. Infark digambarkan lebih lanjut sesuai letaknya
pada dinding ventrikel. Misalnya, infark miokardium anterior mengenai dinding anterior ventrikel kiri. Daerah
yang biasanya terserang infark adalah bagian inferior, lateral, posterior, dan septum.
Otot yang mengalami infark akan mengalami serangkaian perubahan selama berlangsungnya proses
penyembuhan. Mula – mula otot yang mengalami infark tampak memar dan sianotik akibat terputusnya aliran
darah regional. Dalam jangka waktu 24 jam timbul edema pada sel– sel, respon peradangan disertai infiltasi
leukosit. Enzim – enzim jantung akan terlepas dari sel – sel ini menjelang hari kedua atau ketiga mulai proses
degradasi jaringan dan pembuangan semua serabut nekrotik. Selama fase ini dinding nekrotik relatif tipis. Kira –
kira pada minggu ke- 3 mulai terbentuknya jaringan parut. Lambat laun jaringan penyambung fibrosa
menggantikan otot yang nekrosis dan mengalami penebalan yang progresif. Pada minggu ke-6 parut sudah
terbentuk dengan jelas.
Infark miokardium jelas akan mengurangi fungsi ventrikel karena otot yang nekrosis kehilangan daya
kontraksi sedangkan otot yang iskemia disekitarnya juga mengalami gangguan daya kontraksi. Secara
fungsional infark miokardium akan menyebabkan perubahan – perubahan seperti pada iskemia : (1) daya
kontraksi menurun, (2) gerakan dinding abnormal, (3) perubahan daya kembang dinding ventrikel, (4)
pengurangan curah sekuncup, (5) pengurangan fraksi ejeksi, (6) peningkatan vol. Akhir sistolic dan akhir
diastolic ventrikel, dan (7) peningkatan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri.
Peningkatan frekuensi jantung dan daya kontraksi oleh refleks simpatic dapat memperbaiki fungsi
ventrikel. Penyempitan arteriola menyeluruh akan mempertinggi resistensi perifer total, dengan demikian
tekanan rata – rata artena akan meningkat. Penyempitan pembuluh vena akan mengurangi kapasitas vena, akan
meningkatkan alir balik vena ke jantung dan pengisian ventrikel. Pengisian ventrikel yang meningkat akan
meningkatkan daya kontraksi. Dengan menurunnya fungsi ventrikel maka diperlukan tekanan pengisian
diastolic yang lebih tinggi, agar curah sekuncup dapat dipertahankan. Peningkatan tekanan pengisian diastolic
dan vol ventrikel akan merenggangkan seraput miokardium, dengan demikian meningkatkan kekuatan kontraksi
sesuai hukum starling. Tekanan pengisian sirkulasi dapat ditingkatkan lebih lanjut lewat retensi natrium dan air
oleh ginjal. Akibatnya, infark miokardium biasanya disertai pembesaran ventrikel kiri sementara akibat dilatasi
kompensasi jantung. Bila perlu, dapat terjadi hypertrofi kompensasi jantung sebagai usaha untuk meningkatkan
daya kontraksi dan pengosongan ventrikel.
Secara ringkas, terdapat serangkaian refleks yang dapat mencegah memburuknya curah jantung dan
tekanan perfusi : (1) peningkatan frekuensi jantung dan daya kontraksi, (2) vasokontriksi umum, (3) retensi
natrium dan air, (4) dilatasi ventrikel, (5)hypertrofi ventrikel. Tetapi semua respon kompensasi ini akhirnya
dapat memperburuk keadaan miokardium dengan meningkatkan kebutuhan miokardium akan oksigen.
E. Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAGE AMI ) adalah :

1. Klinis
a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region
sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah
menuju lengan ( biasanya lengan kiri ).
d. Nyeri mulai secara spontan ( tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional ), menetap
selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
e. Nyeri dapat menjalar ke arah tahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa
melayang dan mual, muntah.
g. Pasien dengan diabetes mellitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang
menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor ( menumpulkan pengalaman nyeri ).
 2. Laboraturium

Pemeriksaan enzim jantung

a. CPK-MB/CPK, Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6
jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36- 48 jam.
b. LDH/HBDH, meningkatkan dalam 12-24 jam dan memakan waktu lama untuk
kembali normal.
c. AST/SGOT, meningkat (kurang nyata/khusus) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak
dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari.
3. EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini
terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang
menandakan adanya nekrosis.

F. Penatalaksanaan
Tujuan awal tata laksana infark miokard akut yaitu mengembalikan perfusi miokard sesegera mungkin,
meredakan nyeri, serta mencegah dan tata laksana komplikasi ( Asikin, Nuralamsyah, Susaldi, 2016 ).
Tata laksana awal meliputi :
1. Pemberianoksigen tambahan melaluisungkup/kanula hidung dan pemantauan
saturasi oksigen
2. Mengurangi nyeri dada dengan :
a. Nitrat : merupakan vasodilator pasten yang berguna untuk vasodilatasi sistemik,
sehingga mengurangi aliran balik vena jantung untuk menurunkan kerja jantung
b. Morfin
c. NSAID
3. Terapi fibrinolitik dengan pemberian tissue-type plasminogen activator (t- PA), serta aspirin dan
heparin dalam waktu 90 menit sejak onset gejala
4. Modifikasi pola hidup
a) Keseimbangan antara istirahat, olahraga, dan modifikasi gaya hidup untuk mengurangi
resiko aterosklerosis dan hipertensi.
b) Menghentikan kebiasaan merokok.
c) Menurunkan berat badan.
d) Mengurangi stress.
Setelah tata laksana awal dan stabilisasi pasien, tujuan berikutnya yaitu mengembalikan aktivitas normal dan
mencegah komplikasi jangan panjang.
1. Obat penghambat enzim pengonversi angiotensin ( ACE inhibator ) untuk mengurangi
preload dan afterload.
2. Beta blocker untuk menurunkan kecepatan denyut jantung, sehingga kerja jantung menjadi
berkurang.
3. Statin untuk menurunkan kolesterol yang merupakan
penyebab aterosklerosis.
4. Pembedahan
a. Coronary artery bypass grafting ( CABG ).
b. Percutaneous coronary intervention ( PCI ).
Tabel 2.1 Tabel Perjalanan Waktu Enzim Jantung pada IMA
Enzim Onset Puncak Kembali normal
CK 3 – 6 Jam 12 – 24 Jam 3 – 5 Hari

CK-MB 2 – 4 Jam 12 – 20 Jam 48 – 72 Jam

LDH 24 Jam 48 – 72 Jam 7 – 10 Jam

LDH1 4 Jam 48 Jam 10 Hari

G. Komplikasi Infark Miokard

1. Disritmia
Komplikasi paling sering dari infark miokard akut adalah gangguan irama jantung ( 90% ). Faktor
predisposisi : 1) Iskemia Jaringan, 2) Hipoksemia, 3) Pengaruh Sistem Saraf Para-Simpatis dan
Simpatis, 4) Asidosis laktat, 5) Kelainan Hemodinamaik, 6) Keracunan Obat, 7) Gangguan
Keseimbangan Elektrolit.
2. Gagal Jantung Kongestif dan Syok Kardiogenik
Sepuluh dan sampai 15 persen pasien IM mengalami syok kardiogenik, dengan mortalitas amtara 80-
95%.
3. Tromboemboli
Studi pada 924 kasus kematian akibat IM akut menunjukkan adanya trombi mural pada 44% kasus
pada endokardium. Studi autopsy menunjukkan 10% kasus IM akut meninggal mempunyai emboli
arterial ke otak, ginjal, limpa atau mesenterium.
4. Perikarditis
Sindrom ini dihubungkan dengan IM yang digambarkan pertama kali oleh Dressler dan sering disebut
Sindrom Dissler. Biasanya terjadi setelah infark transmural tetapi dapat menyertai infark
subepikardial. Perikarditis biasanya sementara, yang tampak pada minggu pertama setelah infark.
Nyeri dada dari perikarditis akut terjadi tiba-tiba dan berat serta konstan pada dada anterior. Nyeri ini
 memburuk dengan inspirasi dan biasanya dihubungkan dengan takikardia, demam ringan, dan friction
rub perikardial yang trifasik dan sementara.
5. Ruptura Miokardium
Ruptur dinding bebas dari ventrikel kiri menimbulkan kematian sebanyak 10% dirumah sakit karena
IM akut. Ruptur ini menyebabkan tamponade jantung dan kematian. Ruptur Septum Interventrikular
jarang terjadi, yang terjadi pada kerusakan miokard luas, dan menimbulkan Defek Septum Ventrikel.
6. Aneurisma Ventrikel
Kejadian ini adalah komplikasi lambat dari IM yang meliputi penipisan, penggembungan, dan
hipokinesis dari dinding ventrikel kiri setelah infark transmural. Aneurisma ini sering menimbulkan
gerakan paroksimal pada dinding ventrikel, dengan pengembungan keluar segmen aneurima pada
kontraksi ventrikel. Kadang-kadang aneurisma ini ruptur dan menimbulkan tamponade jantung, tetapi
biasanya masalah yang terjadi disebabkan penurunan kontraktilitas ventrikel atau embolisasi ( Wijaya,
Putri, 2013 ).
H. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul adalah :
1. Gangguan pertukaran gas b.d akumulasi cairan dalam alveoli sekunder kegagalan
fungsi jantung.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan curah jantung.
3. Nyeri akut b.d hipoksia miokard ( oklusi arteri koroner ).
4. Penurunan curah jantung b.d perubahan laju, irama, dan konduksi elektrikal
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplay oksigen miokard dan
kebutuhan, adanya iskemia/nekrosis jaringan miokard
6. Ansietas b.d perubahan kesehatan dan status sosio-ekonomi.
7. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit, kesalahpahaman
terhadap kondisi medis atau terapi yang dibutuhkan, ketidaktauan tentang sumber
informasi, serta kurangnya kemampuan mengingat.
I. Rencana Keperawatan
gangguan pertukaran gas b.d akumulasi cairan dalam alveoli sekunder kegagalan fungsi jantung

NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL

1 Setelah dilakukan tindakan Posisikan pasien untuk Melancarkan
keperawatan selama 3x24 memaksimalkan ventilasi pernafasan klien
jam diharapkan pasien
Lakukan fisioterapi dada Merilekskan dada
menunjukkan pola nafas
jika perlu untuk memperlancar
tidak efektif yang dibuktika
pernafasan klien
dengan status respirasi
 tidak terganggu Keluarkan sekret dengan Mengeluarkan sekret
Kriteria Hasil : batuk efektif yang menghambat
1) Mendemonstrasikan jalan pernafasan
peningkatan Monitoring respirasi dan Mengetahui status
ventilasi dan status oksigen respirasi klien lancar
oksigenasi yang ataukah ada
adekuat gangguan
2) Memelihara
kebersihan paru dan
bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
3) Tanda – tanda vital
dalam rentang
normal
TD : 90/60 mmHg
sampai 120/80
mmHg
Nadi : 60 – 100
x/menit
RR : 16 – 24 x/menit

ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan curah jantung

NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL
2 Setelah dilakukan tindakan Lihat pucat, sianosis, Vasokonstriksi sistemik
keperawatan selama 3x24 kulit dingin, lembab. diakibatkan oleh
jam diharapkan mampu Catat kekuatan nadi penurunan curah jantung
mempertahankan curah perifer. yang ditandai dengan
jantung adekuat guna penurunan perfusi kulit
meningkatkan perfusi dan penurunan nadi
jaringan otak, paru, ginjal, Pantau pemasukan Penurunan pemasukan
jantung, dan ekstremitas haluaran urine. dapat mengakibatkan
Kriteria Hasil : penurunan volume
1) Tekanan systole dan sirkulasi yang
diastole dalam berdampak negatif pada
rentang yang perfusi dan fungsi organ
diharapkan Rekam pola EKG secara Pemeriksaan EKG
2) Tidak ada ortostatik periodik selama periode periodeik berguna untuk
hipertensi serangan dan catat menentukan diagnosis
3) Tidak ada tanda – adanya disritmia atau perluasan area iskemik,
tanda peningkatan perluasan iskemia tau injuri, dan infark
tekanan intrakranial infark miokard. miokard.
( tidak lebih dari 15 Kolaborasi tim medis 1. Disritmia
mmHg ) untuk terapi dan menunjukkan
tindakan curah jantung
1. Anti-disritmia : secara ekstrem
Lidocaine, dan perfusi
Amiodaron ( bila jaringan yang
ada indikasi membahayakan
klinis ) jiwa
2. Vasodilator : 2. Nitrat
nitrogliserin ( merelaksasikan
isosorbid otot polos
dinitrat/ISDN ), vaskular (
ACE inhibator ( vasodilatasi )
captopril ) vena dan arteri
sehingga
menurunkan
preload
3. Inotropic : 3. Dengan dosis
Dopamin atau yang tepat dan
Dobutamin ( jika meningkatkan
tekanan darah kontraktilitas
turun ) miokard dan
meningkatkan
4. Oksigenasi per perfusi jaringan
nasal kanul atau 4. Terapi oksigen
dapat
 masker sesuai meningkatkan
indikasi suplai oksigen
miokard jika
saturasi oksigen
kurang dari
normal
5. Pemasangan 5. Pacemaker
pacemaker atau membantu
kateter memperbaiki
Swanganz ( bila irama jantung
ada AV blok sehingga
komplet atau meningkatkan
total ) curah jantung
dan perfusi
jaringan
6. CABG ( 6. Memperbaiki
Coronary Artery sirkulasi koroner,
Bypass Grafting meningkatkan
) jika ada suplai oksigen
indikasi klinis dan perfusi
miokard
7. PTCA ( 7. Memperbaiki
Percutaneous sirkuloasi
Transluminal koroner,
Coronary meningkatkan
Angioplasty ) suplai oksigen
atau Coronary dan perfusi
Artery Stenting miokard
jika ada indikasi
klinis
Observasi reaksi atau Efek samping obat yang
efek terapi, efek dapat membahayakan
samping, toksisitas. kondisi pasien harus
Laporkan kepada dokter dikaji dan dilaporkan
bila didapatkan tanda-
tanda toksisitas
Hindari respon valsava Respon valsava
yang merugikan ( saat menurunkan
BAB ). Atur diet yang kontraktilitas miokard
diberikan
 Pertahankan intake Mempertahankan
cairan maksimal 2000 keseimbangan cairan
ml/24 jam ( bil tidak ada dan mencegah overload
edema ) cairan ekstraseluler

nyeri akut b.d hipoksia miokard ( oklusi arteri koroner )

NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL
3. Setelah dilakukan tindakan Observasi rekasi
keperawatan selama 3x24 nonverbal dari
jam diharapkan nyeri ketidaknyamanan Untuk mengetahui

berkurang tingkat

Kriteria Hasil : ketidaknyamanan

1) Mampu mengontrol dirasakan oleh pasien

nyeri ( tahu penyebab Kontrol lingkungan yang Untuk mengurangi

nyeri, mampu dapat mempengaruhi tingkat

menggunakan tehnik nyeri seperti suhu ketidaknyamanan

nonfarmakologi ruangan, pencahayaan, yang dirasakan

untuk mengurangi dan kebisingan pasien

nyeri ) Ajarkan tentang teknik Agar pasien mampu

2) Melaporkan bahwa non farmakologi menggunakan teknik

nyeri berkurang nonfarmakologi

dengan menggunakan dalam

manajemen nyeri memanagement

3) Mampu mengenali nyeri yang dirasakan

nyeri ( skala, Berikan analgetik untuk Pemberian analgetik

intensitas, frekuensi mengurangi nyeri dapat mengurangi

dan tanda nyeri ) rasa nyeri pasien

4) Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
penurunan curah jantung b.d perubahan laju, irama, dan konduksi elektrikal
NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL
4 Setelah dilakukan tindakan Auskultasi bunyi S3 biasanya
keperawatan selama 3x24 jam jantung. Catat berhubungan dengan
diharapkan tidak terjadi adanya gallop S3 dan gagal jantung,
penurunan curah jantung S4, murmur, serta namun adanya
Kriteria Hasil : rub. insufisiensi mitral
1) Tanda vital dalam (regurgitasi) dan
rentang normal ( overload
Tekanan Darah, Nadi, ventrikel kiri yang
Respirasi ) dapat menyertai
2) Dapat mentoleransi infark parah juga
aktivitas, tidak ada dicatat.
kelelahan S4 mungkin
3) Tidak ada edema paru, berhubungan dengan
perifer dan tidak ada iskemia miokard,
asites kekakuan ventrikel,
4) Tidak ada penurunan dan hipertensi
kesadaran pulmonal atau
sistemik.
Murmur
mengindikasikan
adanya gangguan
aliran darah pada
jantung, misalnya
gangguan pada
katup, defek septum,
atau getaran otot
papilaritas dan korda
tendinea (komplikasi
infark miokard)
Rub
mengindikasikan
adanya infark yang
disebabkan oleh
peradangan,
misalnya efusi
 perikardial dan
perikarditis.
Auskultasi suara Krakels menandakan
nafas adanya kongesti
pulmonal, yang
mungkin
berkembang karena
penurunan fungsi
miokard.
Pantau denyut dan Denyut dan ritme
ritme jantung. jantung berespon
Dokumentasikan terhadap medikasi,
disritmia melalui aktivitas, dan
telemetri. perkembangan
komplikasi.
Disritmia terutama
kontraksi ventrikular
yang prematur atau
progressive heart
blocks, dapat
mempengaruhi
fungsi jantung atau
meningkatkan
kerusakan iskemik.
Berikan makanan Makanan besar dapat
yang kecil dan meningkatkan beban
mudah dicerna. kerja miokard dan
Batasi asupan kafein, menyebabkan
misalnya kopi, stimulasi vagal, yang
cokelat, dan cola. mengakibatkan
bradikardia atau
denyut ektopik.
Kafein merupakan
stimulan langsung
pada jantung yang
dapat meningkatkan
denyut jantung.
Kolaborasi dengan Disritmia biasanya
tenaga kesehatan lain diobati sesuai dengan
dalam pemberian gejalanya. Terapi
obat – obatan sesuai ACE inhibitor
indikasi, misalnya sebagai pengobatan
obat antidisritmia. awal, khususnya
 pada infark miokard
anterior yang besar,
aneurisma ventrikel,
atau gagal jantung,
dapat meningkatkan
keluaran vemtrikel,
meningkatkan
kelangsungan hidup,
dan mungkin
memperlambat
perburukan gagal
jantung.

intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplay oksigen miokard dan

kebutuhan, adanya iskemia/nekrosis jaringan miokard
NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL
5. Setelah dilakukan tindakan Catat denyut dan Menentukan respon
keperawatan selama 2x24 jam ritme jantung, serta pasien terhadap
diharapkan pasien mampu perubahan tekanan aktivitas dan sapat
bertoleransi dengan aktivitas darah sebelum, mengindikasikan
Kriteria Hasil : selama, dan setelah kekurangan oksigen
1) Berpartisipasi dalam aktivitas sesuai pada miokard,
aktivitas fisik tanpa indikasi. Nyeri dada sehingga harus
disertai peningkatan dan sesak nafas mengurangi tingkat
tekanan darah, nadi, mungkin terjadi. aktivitas, bedrest,
dan RR perubahan regimen
2) Mampu melakukan pengobatan, atau
aktivitas sehari-hari penggunaan oksigen.
(ADLs) secara mandiri Motivasi pasien Mengurangi beban
3) Mampu berpindah : untuk melakukan kerja miokard dan
dengan atau bantuan tirah baring. Batasi konsumsi oksigen,
alat aktivitas yang serta mengurangi
4) Status respirasi : menyebabkan nyeri risiko komplikasi,
pertukaran gas dan dada atau respons misalnya perparahan
ventilasi adekuat jantung yang buruk. infark miokard.
5) Sirkulasi status baik Berikan aktivitas Pasien tanpa
pengalihan yang komplikasi infark
bersifat nonstres. miokard didorong
untuk terlibat dalam
aktivitas yang ringan
diluar tempat tidur,
termasuk jalan-jalan
kecil 12 jam setelah
kejadian.
Instruksikan pasien Kegiatan yang
untuk menghindari memerlukan untuk
peningkatan tekanan menahan nafas dan
abdominal, misalnya mengejan, misalnya
mengejan saat buang manuver valsava,
air besar. dapat mengakibatkan
bradikardia sehingga
terjadi penurunan
curah jantung dan
selanjutnya
mengalami
takikardia dengan
peningkatan tekanan
darah.
 Jelaskan pola Kegiatan progresif
peningkatan tingkat memberikan beban
aktivitas, misalnya yang terkontrol pada
bangun untuk pergi jantung. Serta
ke toilet atau duduk meningkatkan
dikursi, ambulasi kekuatan dan
progresif, dan mencegah kelelahan.
beristirahat setelah
makan.
Evaluasi tanda dan Palpitasi, denyut
gejala yang tidak teratur,
mencerminkan peningkatan nyeri
intoleransi terhadap dada, atau dispnea
tingkat aktivitas yang mungkin
ada atau menunjukkan
memberitahukan kebutuhan untuk
pada perawat atau perubahan latihan
dokter. atau obat.
.

pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit, kesalahpahaman terhadap

kondisi medis atau terapi yang dibutuhkan, ketidaktauan tentang sumber
informasi, serta kurangnya kemampuan mengingat
NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL
6. Setelah dilakukan tindakan Kaji ulang tingkat Hal ini perlu
keperawatan selama 2x24 jam pengetahuan, diperhatikan untuk
diharapkan pasien menunjukkan kemampuan atau pembuatan rencana
pengetahuan tentang proses keinginan belajar instruksi individu.
penyakit pada pasien dan Menguatkan harapan
Kriteria Hasil : keluarga pasien bahwa ini
1) Pasien dan keluarga akan menjadi “
menyatakan pemahaman pengalaman belajar
tentang penyakit, kondisi, “. Memperbaiki
prognosis dan program kesalahpahaman dan
 pengobatan mengklarifikasi
2) Pasien dan keluarga informasi yang ada.
mampu melaksanakan Perkuat penjelasan Memberikan
prosedur yang dijelaskan tentang faktor kesempatan bagi
secara benar resiko, pola makan pasien untuk
3) Pasien dan keluarga dan pembatasan menyimpan
mampu menjelaskan aktivitas, obat, informasi,
kembali apa yang serta gejala yang mengambil kendali,
dijelaskan perawat/tim membutuhkan dan berpartisipasi
kesehatan lainnya pertolongan medis dalam program
segera. rehabilitasi.
Jelaskan alasan Peningkatan lemak
dari regimen pola jenuh, kolestrol,
makan, diet rendah kalori, dan sodium
sodium, lemak dapat meningkatkan
jenuh, dan tekanan darah serta
kolestrol. resiko penyakit
jantung. Peningkatan
kolestrol akan
membentuk plak
dalam arteri.
Identifikasi dan Perilaku dan bahan
motivasi pasien kimia tersebut
untuk mengurangi memiliki efek butuk
faktor resiko, secara langsung pada
mislanya merokok, fungsi
konsumsi alkohol, kardiovaskular dan
dan obesitas. dapat menghambat
pemulihan dan
meningkatkan risiko
komplikasi.
Instruksikan pasien Sebagian besar obat
untuk dapat mengandung
berkonsultasi stimulan saraf
dengan dokter simpatis dan dapat
sebelum meningkatkan
mengambil resep tekanan darah atau
obat lain. melawan pengobatan
yang sedang
dijalankan.
Tekankan Evaluasi dan
pentingnya intervensi secara
menghubungi berkala dapat
petugas kesehatan mencegah
jika mengalami komplikasi.
nyeri dada,
perubahan pola
angina, atau gejala
lainnya yang
kambuh.
 b. Pohon masalah pada pasien dengan IMA

Cedera endotel : interaksi

Faktor resiko : obesitas, perokok, ras, Endapan lipoprotein
antara fibrin dan platelet
umur> 40th, jenis kelamin laki-laki ditunika intima
Proliferasi otot tunika media
Lesi komplikata Flaque fribosa
Aterosklerosis Penyempitan/obstruksi Invasi dan akumulasi dari lipit
arteri koroner Penurunan suplai darah ke miokard

Ketidakefektifan perfusi
Iskemia Tidak seimbang kebutuhan dengan
jaringan perifer
suplai oksigen

Penurunan kontraktilitas miokard Infark Miokardium Metabolisme anaerob meningkat

Kelemahan miokard Komplikasi : Asam laktat meningkat

Gagal jantung
Vol akhir diastolic ventrikel kiri kongesti
meningkat
Shock kardiogenik
Perikarditis
Nyeri Dada
Tekanan atrium kiri meningkat Rupture jantung
Aneurisma jantung
Defek septum
Tekanan vena pulmonalis
meningkat ventrikel
Disfungsi otot
papilaris
Hipertensi kapiler paru Tromboembolisme
Nyeri akut Kurang informasi

Penurunan curah jantung Odema paru

Tidak tahu kondisi dan
Gangguan pertukaran gas
Suplai darah kejaringan tak pengobatan ( klien dan
adekuat Kelemahan fisik
keluarga bertanya )

Intoleransi aktivitas

Gambar 2.1 Pohon masalah pada pasien dengan Defisiensi pengetahuan Ansietas
IMA ( Sumber : Huda Nurarif, Kusuma, 2013
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan

Magelang 56172. email:tatausahafikes@gmail.com
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Eni Sulistiyowati

Semester : 2/ Profesi Ners

Tempat Praktek : RSUD MUNTILAN
Tanggal Pengkajian : 23/05/ 2023

A. DATA UMUM

1. Nama Inisial Klien : Tn.B

2. Umur : 51 th

3. Alamat : Kranggan Mertoyudan Mgl

4. Agama : Islam

5. Tanggal Masuk RS : 23/05/2023 jam 22.16 WIB

6. Nomor Rekam Medis : 0052xxx

7. Bangsal : ICU
B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. Health Promotion
a. Kesehatan umum
1. Alasan masuk rumah sakit
Nyeri dada kiri menjalar sampai ke lengan dan punggung

2. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dada

3. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan , pasien nyeri dada dirasakan

mendadak.nyeri menjalar sampai ke lengan kiri dan punggung. Dada
terasa seseg. Kemudian dibawa ke IGD RSUD Muntilan , disarankan
untuk rujuk ke rumah sakit type B, tetapi klien menolak dengan alasan,
percaya terhadap pelayanan di RSUD Muntilan. Klien juga mual dan
 muntah . Kemudian dilakukan perawtan di ruang ICU .

Masuk GCS E (4), M (6), V (5) = composmentis

4. Tekanan darah :118/58mmHg
Suhu : 37.3º C
Nadi : 93 x/menit
Respirasi : 24x/menit
Spo2 ; 96 %

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien ada riwayat penyakit DM yang baru
diketahui sejak 2 bulan yang lalu saat opersi bisul. Keluarga ada Riwayat DM,
tidak ada Riwayat hipertensi.

c. Riwayat Pengobatan

No. Nama Obat Dosis Keterangan

1 -
 d. Kemampuan mengontrol kesehatan
1) Yang dilakukan bila sakit
Keluarga pasien mengatakan bila sakit periksa ke puskesmas atau rumah sakit
tapi tidak rutin hanya bila ada gejala.

2) Pola hidup
Keluarga pasien mengatakan biasa beraktifitas sebai ibu rumah tangga

e. Faktor sosial ekonomi

Pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dengan ekonomi yang cukup
Saat ini pasien menggunakan jasa kesehatan dari pemerintah
f. Pengobatan sekarang
No Nama Obat Dosis Manfaat
1. Inj. Lanzoprazole 1x1 amp Melapisi dinding saluran cerna
2. Kapsul garam 2 x 1 kap Memenuhi kebutuhan elektrolit
3. Inj. ceftriaxon 2 x 1 gr antibiotik
4. Infs. paracetamol 3 x 500 mg Membantu menurunkan suhu
5. Inj. Ketorolac 2 x 1 amp Mengurangi nyeri
6. Titrasi raivas 0,2 Meningkatkan tekanan darah

mg/kgBB/mnt
7. Tranfusi PRC s/d hb 10 Menambah kadar hb
8. Infus asering 20 tpm Membantu memenuhi kebutuhan cairan yang

hilang

2. Nutrition
a. Antropometri
1) BB biasanya : 75 kg BB sekarang : 75 kg
2) Tinggi badan : 175 cm
3) IMT : 31,25 (obesitas)
b. Biochemical (data laboratorium yang abnormal)

Hb 5,5, AL 8,4, HMT 19,2, AT 324, Na 123, K 4,2, Cl 101, ureum 21,9, kreatinin
0,45, sgpt 18, sgpt 12

c. Clinical (meliputi tanda tanda klinis)

Rambut tampak bersih warna hitam, Panjang, ikal

d. Diet (nafsu makan, jenis, frekuensi makanan yang diberikan di rumah sakit)

Pasien mengatakan nafsu makan meningakat, sering merasa lapar dan haus,
makan di RS 3x sehari plus snack habis 1 porsi
e. Energy (kemampuan klien beraktivitas)

Pasien mengatakan badan terasa lemes tidak bertenaga

f. Factor (penyebab masalah nutrisi)-

g. Penilaian status gizi

IMT : 31.25 % obesitas
h. Pola asupan cairan

Pasien mengatakan sering merasa haus minum 7-8 gelas/hari

i. Cairan masuk

Air putih/minum : 800 cc

Makanan : 200 cc
Infus : 1700 cc/24 jam
Metabolisme : 5 cc x 75 kg = 375 cc
j. Cairan keluar

Urine : 1600 cc

BAB : 200 cc
 Muntah 200 cc

IWL : (17xBB/24 jam) = 17x75/24 jam = 1125 cc

k. Penilaian status cairan (balance cairan)

Cairan Masuk = Cairan Keluar
2.875- 2.925 cc ( kurang volume cairan) tidak balance – 50 cc

l. Pemeriksaan abdomen H - 0

Inspeksi : Abdomen tampak rata tidak ada luka

Auskultasi : Terdengar bising usus 20x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar Thympany

3. Elimination

a. Sistem urinari

1) Pola pembuangan urin (frekuesi, jumlah, ketidaknyamanan)

Pasien sering BAK sejak sebulan yang lalu, 5-6 x/hr, sekarang terpasang
kateter no 16 two way, urin sudah dibuang di ruangan sebanyak 1600 cc
sejak kemarin
2) Riwayat kelainan kandung kemih

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakita kelainan kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

warna kuning pekat bau khas urin

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak ada
b. Sistem gastrointestinal

1) Pola eliminasi
 Pasien BAB 1 x/hr konsistensi lembek selama di Rumah Sakit

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada
c. Sistem integument

1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor/ warna/ suhu)

Kulit tampak berkerut, kering, turgor kulit < 2 detik, warna pucat, dan
berkeringat, mukosa bibir tampak kering
4. Activity/rest

a. Istirahat/tidur

1) Jam tidur : 8 – 9 jam dalam sehari

2) Insomnia : tidak ada

3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada

b. Aktivitas

1) Pekerjaan : ibu rumah tangga

2) Kebiasaan olah raga : Tidak ada

3) ADL

- Makan : dibantu

- Toileting : dibantu

- Kebersihan : dibantu

- Berpakaian : Dibantu 4) Bantuan ADL : mandiri

5) Kekuatan otot : 4 4
4 4

6) ROM : aktif
 7) Resiko cedera : Tidak beresiko

c. Cardio respons

1) Penyakit jantung : Tidak ada

2) Edema ekstremitas : ada di ekstremitas bawah.

3) Tekanan darah dan nadi

- Berbaring : 77/58 mmHg

- Duduk :-

4) Tekanan vena jugularis : Teraba

5) Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat karena gemuk

- Palpasi : ictus cordis teraba pada line mid clavikula
intracosta 5, tidak ada pembesaran
- Perkusi : Terdengar redup, batas jantung interkosta 2 kiri

atas kiri bawah, interkosta 4 kanann bawah,

iterkosta 5 kiri bawah
- Auskultasi : S1 S2 Reguler

d. Pulmonary respon

1) Penyakit sistem pernapasan : pasien mengatakan sesak nafas

2) Penggunaan O2 : Pasien menggunakan O2 canula 3 liter/mnt

3) Kemampuan bernapas : spontan

4) Gangguan pernafasan : dypsneu

5) Pemeriksaan paru-paru

- Inspeksi : Terlihat ekspansi dada, simetris, penggunaan

otot sekunder pernafasan
 - Palpasi : Vocal premitus kanan kiri sama, tidak ada
benjolan dan nyeri tekan
- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : Vesikuler

5. Percepception/cogintion

a. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan : SLTP

2) Kurang pengetahuan : cukup

3) Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengatakan mengetahui

tentang penyakitnya.
4) Orientasi : sesuai

b. Sensasi persepsi

- Riwayat penyakit jantung : Tidak ada

- Sakit kepala : Tidak ada

- Penggunaan alat bantu : Tidak ada

- Pengindraan : tidak ada

c. Comunication

Bahasa yang digunakan : Bahasa jawa/Indonesia

Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada

6. Self Perception

Self-concept / self-esteem

1) Perasaan cemas/takut : Tidak ada

2) Perasaan putus asa/ kehilangan : Tidak ada

 3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada

4) Adanya luka/cacat : ada ulcus post operasi abces 2 bulan

yang lalu
7. Role relationship

Peranan hubungan

1) Status hubungan : menikah

2) Orang terdekat : suami

3) Perubahan konflik/peran : Tidak terkaji

4) Perubahan gaya hidup : aktivitas terbatas karena lemes

5) Interaksi dengan orang lain : Sesuai

8. Sexuality

Identitas sosial

1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak terkaji

2) Periode menstruasi : 28 hari

3) Metode KB yang digunakan : tidak menggunakan

9. Coping/Stress Tolerance

1) Rasa sedih/ takut/ cemas : Tidak ada

2) Kemampuan untuk mengatasi : Tidak ada

3) Perilaku yang menampakkan cemas : pasien tampak gelisah

10. Life Principle

Nilai kepercayaan :

1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sholat 5 waktu, baca al quran dirumah

 2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak sering

3) Kegiatan kebudayaan : Tidak ada

4) Kemampuan memecahkan masalah : Musyawarah

11. Safety/Protection

1) Alergi : Tidak ada

2) Penyakit autoimune : Tidak ada

3) Tanda infeksi : ada luka infeksi post operasi di glutea

4) Gangguan thermoregulasi : Tidak ada

5) Gangguan/resiko : Tidak ada

12. Comfort

- Kenyamanan/nyeri (PQRST) : pasien mengatakan tubuh terasa

nyeri pada ekstremitas dan luka pos operasi
- Provokes (yang menimbulkan nyeri) : luka post operasi, gangguan perfusi
perifer
- Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti ditekan
- Regio (dimana letaknya) : gluea kiri dan ekstremitas
- Scala (berapa skalanya) : 4 (Sedang)
- Time (waktu) : Hilang timbul

a. Rasa tidak nyaman lainnya : lemes

b. Gejala yang menyertai : tidak ada

13. Growth/development

1) Pertumbuhan dan perkembangan : Berkembang sesuai usia

2) DDST (form dilampirkan ) : tidak terkaji

3) Terapi bermain : tidak terkaji

 CATATAN PERKEMBANGAN

JAM 10.00 11.00 12.00 13.00 16.00 17.00 16.00

TTV TD 77/57 87/96 90/58 92/57 93/78 113/80 120/95
Nadi 93 90 88 86 88 78 80
RR 20 24 24 20 20 20 20
Suhu 37.2C 37,5 C 37.4 C 37,3 C 36,4 C 36,2 C 36.2 C
G CS Eye 4 4 4 4 4 4 4

Motorik 5 5 5 5 5 5 5
Verbal 6 6 6 6 6 6 6

Data Perhitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal : selasa, 16 Mei 2023
Cairan masuk

Air putih/minum : 800 cc

Makanan : 200 cc
Infus : 1700 cc/24 jam
Metabolisme : 5 cc x 75 kg = 375 cc
Cairan keluar
Urine : 1600 cc
BAB : 200 cc
Muntah : 200 cc

IWL : (17xBB/24 jam) = 17x75/24 jam = 1125 cc

Penilaian status cairan (balance cairan)
Cairan Masuk = Cairan Keluar

2.875- 2.925 cc ( kurang volume cairan)

tidak balance – 50 cc
 DATA PENUNJANG
LABORATORIUM

Hasil
Tanggal Jenis Harga
Pemerik Satuan Flag
Dan Jam Pemeriksaan Normal
saan
12-05-2023 HEMATOLOGI
10.27 WIB Hemogoblin 5,5 11,5 – 16,5 g/dl L
Lekosit 8,3 4,0 – 11,0 ribu/ul L
Eritrosit 2,2 3,5 – 5,0 juta/uL H
Trombosit 324 170 – 450 ribu/ul L
Hematokrit 39,2 37 – 47 % L
HITUNG JENIS H
Basofil 0 0,0 – 1,0 % L
Eosinofil 0 0,5 – 5,0 %
Netrofil 79 50,0 – 70,0 %
Limfosit 16 20,0 – 40,0 %
Monosit 8 3,0 – 35,0 %
Basofil Absolut 0,01 10^3/uL
Eosinofil Absolut 0,05 10^3/uL
Netrofil Absolut 6,56 10^3/uL
Limfosit Absolut 4,97 10^3/uL
Monosit Absolut 1,1 10^3/uL L
MCV/MCH/MCHC/RD
W
MCV 17,4 80,0 – 100,0 u3 High
MCH 30,8 27,0 – 34,0 pg
MCHC 35,7 32,0 – 36,0 g/dl
RDW 16,8 11,5 – 16,5 %
SERO – IMUNOLOGI
Negatif H
Rapid Ag SARCov-2 Negatif
70 – 200 L
KIMIA KLINIK 218
DIABETES 123 135,0 – 168,0
Glukosa Darah Sewaktu 4,20 3,5 – 5,5 mg/dL
ELEKTROLIT 101 98,0 – 108,0 L
DARAH
Natrium (Darah) 16,6 – 48,5
Kalium (Darah) 21,9 0,6 – 1,1 mmol/l
Klorida (Darah) 0,45 <32 mmol/l
FUNGSI GINJAL 18.0 <33 mmol/l
Ureum Darah 12,0
Creatinin Darah mg/dL
SGOT mg/dL
SGPT
 DATA RADIOLOGI

Foto thorax/ 16-05-2023

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

ANALISA DATA

Nama Inisial Klien : Tn.B Diagnosa Medis : DM

No. Rekam Medis : 0052XXX Bangsal : ICU

Tanggal Symptom Etiologi Problem Prioritas

dan
Jam
Selasa , DS: Perubahan Penurunan curah 1
16 mei irama dan jantung
2023 jam Pasien mengatakan lemas dan lelah, dada frekuensi
10.00 terasa berdebar, merasa sesak nafas dan jantung

WIB DO:

Tekanan darah: 77/49 mmHg

Suhu : 37.2º C
Nadi : 93 x/menit

Respirasi : 26x/menit

Saturasi : 94 %

mukosa bibir kering, tampak gelisah

odema ekstremitas bawah, nadi lemah dan

cepat, tampak retraksi otot sekunder
pernafasan dan akral lembab dingin.
Selasa , DS: Ketidak hipovolemi 2.
16 mei seimbangan
2023 jam Pasien mengatakan mual, muntah 1 x, sering intake dan
merasa haus dan sering kencing output
 10.00 DO:
WIB
Tekanan darah: 77/49 mmHg

Suhu : 37.2º C

Nadi : 93 x/menit

Respirasi : 26x/menit

Kulit tampak berkerut, kering, turgor kulit <

2 detik, warna kulit tampak pucat, dan
berkeringat, mukosa bibir tampak kering,
akral dingin, konjungtiva anemis

Balance cairan hari sebelumnya -50 cc, kadar

hb 5,5 (rendah), hematokrit 39,2
Selasa , S: Neuropati Gangguan 3.
1. Pasien mengatakan luka post operasi 2 perifer integritas kulit
16 mei
2023 jam bulan lalu belum sembuh
10.00 O:
WIB Keadaan umum tampak lemah
Terdapat luka post operasi ulcus di glutea,
penyembuhan luka buruk, luk masih
rembes, balutan tampak basah dan kotor
oleh pus
Ekstremitas bawah oedema, crt<2 detik,
akral teraba dingin.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama dan frekuensi

jantung.

2. Hipovolemi berhubungan dengan ketidak seimbangan intake dan output

3. Kerusakan integritas kulit perhubungan dengan neuropati perifer

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Tn.B Diagnosa Medis : DM
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
No. Rekam Medis : 0052XXX Bangsal : ICU
KEPERAWATAN HASIL (SLKI)
(SDKI)
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung (I02075)
jantung ( D.0008) keperawatan 2 x 24 jam Observasi:
keadekuatan jantung - Identifikasi tanda/gejala primer
memompa darah untuk penurunan curah jantung ( meliputi
memenuhi kebutuhan dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea,
metabolisme tubuh paroxysmal nocturnal dyspnea
meningkat ( L.02008) ,peningkatan CVP)
□ Kekuatan nadi perifer - Identifikasi tanda/gejala sekunder
meningkat penurunan curah jantung ( meliputi
□ Tekanan darah peningkatan berat badan, hepatomegaly,
meningkat/ menurun distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
□ Palpitasi menurun basah, oliguria, baatuk, kulit pucat)
□ Bradikardi membaik - Monitor tekanan darah ( termasuk tekanan
□ Tachikardia membaik darah ortostatik jika perlu)
□ Lelah menurun - Monitor intake dan output cairan
□ Edema menurun - Monitor berat badan setiap hari pada
□ Dyspnea menurun waktu yang sama
□ Pucat/sianosis membaik - Monitor saturasi oksigen
□ Berat badan menurun - Monitor keluhan nyeri dada (mis.
□ Capillary refill time Intensitas, lokasi, radiasi, duraasi,
membaik presifitasi ynag mengurangi nyeri)
□ Central Venous Presure - Monitor EKG 12 sadapan
(CVP) meningkat/ - Monitor aritmia ( kelainan irama dan
menurun frekuensi)
- Monitor nilai laboratorium jantung (
mis.elektrolit, enzim jantung)
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktifitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat (mis. Beta
blocker, ACE inhibitor, calcium channel
blocker, digoksin)
Terapeutik:
- Posisiskan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diit jantung yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein, narium, cholesterol,
dan makanan tinggi lemak)

Hipovolemia. Setelah dilakukan tindakan
(D.0023) keperawatan 2 x 24 jam
. ekuilibrium antara volume
cairan di ruang intraselular
dan ekstraselular tubuh. (L.
05028)
Kriteria hasil:
- Asupan cairan meningkat.
- Keluaran urine meningkat.
- Kelembaban membran
mukosa meningkat.
- Asupan makanan
meningkat.
- Edema menurun.
- Dehidrasi menurun.
- Ansietas menurun.
- Konfusi menurun.
- Tekanan darah membaik.
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94 %
Edukasi :
- Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan harian
- Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu rujuk ke program rehabilitasi
jantung
Manajemen syok hipovolemia (I. 02050)
Observasi:
- Monitor status kardiopulmunal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD,
MAP)
- Monitor starus oksigen (oksimetri, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor jelek, CRT)
- Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil.
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitas, open/ luka
terbuka, tenderness/ nyeri tekan, swelling/
bengkak)
Terapiutik:
- Pertahankan jalan nafas paten
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi >94%
- Denyut nadi radial - Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik.
membaik. - Lakukan penekanan langsung pada
- Tekanan arteri rata-rata perdarahan external.
membaik. - Berikan posisi syok/ trendelerenberg.
- Membran mukosa - Pasang jalur IV berukuran besar (mis: no
membaik. 16 atau 16)
- Mata cekung membaik. - Pasang kateter urin untuk menilai produksi
- Turgor kulit membaik. urine.
- Berat badan membaik. - Pasang selang nasogastrik untuk
dekompresi lambung.

Gangguan Setelah dilakukan tindakan
Integritas keperawatan 2 x 24 jam
Kulit/Jaringan keutuhan kulit kulit (dermis
( D.0129) dan/atau epidermis) atau
jaringan (membrane mukosa, - Monitor tanda tanda infeksi
kornea,fasia, otot,tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligament)
meningkat
( L.16125)
□ Perfusi jaringan
meningkat
□ Kerusakan jaringan
menurun
□ Kerusakan lapisan kulit
menurun
□ Nyeri menurun
□ Perdarahan menurun
□ Nekrosis menurun
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit.
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L pada dewasa.
- Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20mL/ kg BB/ pada anak.
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
perlu
Perawatan Luka (I.16564)
Observasi:
- Monitor karakteristik luka ( mis.
Drainase, warna, ukuran, bau)
Terapeutik:
- Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
- Cukur rambut disekitar daerah luka, jika
perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCL atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan zalf yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan tehnik steril saat perawatan
luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan posisi tiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/harri dan protein 1,25 – 1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis. Vitamin A, VITAMIN c, zinc, asam
amino), sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS ( stimulasi saraf
 transkutaneus), jika perlu

Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri

Kolaborasi:
 - Kolaborasi prosedur debridement
(mis.enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotic, jika
perlu

IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Tn.B Diagnosa Medis : DM

No. Rekam Medis : 0052XXX Bangsal : ICU

No. Tanggal dan Diagnosa

Implementasi Respon (DO & DS) Paraf
Jam Keperawatan
1. 16-05-2023 Penurunan DS : pasien mengatakan
10.00 curah - mengidentifikasi badan terasa lemes, ENI
WIB jantung. tanda/gejala primer Lelah, nyeri dan sesak
( D.0008) penurunan curah jantung ( nafas serta bedebar-
meliputi dyspnea,
debar
kelelahan, edema,
DO: edema ekstremitas
ortopnea, paroxysmal
bawah
nocturnal dyspnea
,peningkatan CVP)

- mengidentifikasi
ENI
tanda/gejala sekunder
DS:
penurunan curah jantung (
DO: Kulit tampak pucat,
meliputi peningkatan berat
konjungtiva anemis,
badan, hepatomegaly,
turgor kurang, kulit
distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, kering, mukosa bibir
oliguria, baatuk, kulit kering
pucat)
- memantau tekanan darah
memantau ttv dan saturasi

10.10 WIB oksigen DO: akral dingin dan

- Monitor aritmia ( kelainan lembab
irama dan frekuensi) Tekanan darah :
 - Mengatur Posisi pasien 87/96 mmHg
10.30 WIB semi fowler
- Memasang oksigen dengan
Suhu : 36.0º C
ENI
NRM
- memberikan dukungan Nadi : x/menit
emosional dan spiritual Respirasi : 24x/menit
Saturasi 98 %
 DS: keluarga mengatakan
pasien sering haus
sehingga sering
minum, kencing 4 x

DO: balance cairan minus

-77 cc

ENI
DS :

10.40 WIB - Pasien mengatkan dada

- Memberikan oksigen NRM
untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94 %
- memantau intake dan
output cairan
berdebar sudah
berkurang, masih
terasa lemas dan lelah
DO :
-terpasang NRM dengan
oksigen 6 liter/mnt
-posis semifowler

12.00 WIB - memantau tekanan darah

memantau ttv dan saturasi
DS :

oksigen DO; Tekanan darah :

120/95 mmHg

Suhu : 36.0º C
Nadi: 80 x/menit
Respirasi: 24x/menit
Saturasi 98%

2 16-05-2023 Hipovolemia. - Memantau status DS: ENI

(D.0023) kardiopulmunal (frekuensi DO: akral dingin dan
10.00 WIB dan kekuatan nadi, frekuensi lembab
nafas, TD, MAP) Tekanan darah :
- Memantau status oksigen 96/58 mmhgmmHg
(oksimetri, AGD)
Suhu : 36.0º C
Nadi : 93 x/menit
Respirasi : 24x/menit

ENI

- memeriksa tingkat
kesadaran dan respon pupil.
- Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya
DOTS (deformitas, open/
luka terbuka, tenderness/
nyeri tekan, swelling/
bengkak)
- mempertahankan jalan nafas
paten
- Memantau status cairan
(masukan dan haluaran,
turgor jelek, CRT
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa.
- Kolaborasi pemberian
tranfusi darah, jika perlu
Saturasi 98 %
DS: pasien mengatakan
tubuh dan ekstremitas
erasa nyeri dan sesak
nafas
DO: ku lemah, kesadaran
composmentis E4 M5
V6, pupil isokor,
jalan nafas paten
Tekanan darah :
96/58 mmhgmmHg
Suhu : 36.0º C
Nadi : 93 x/menit
Respirasi : 24x/menit
Saturasi 98 %
DS :
- Pasien mengatkan dada
berdebar sudah
berkurang, masih
terasa lemas dan lelah
- Mual dan muntah 1 x
DO :
-terpasang tranfusi darah
(program prc 1 kolf/hari
hingga hb 10 ) hari ke 3
-terpasang infus 2 jalur
- turgor kurang, crt < 2 dtk,
mukosa bibir kering
Balance 07.00-16.00
Intake :
Infus : 1700
Darah tranfusi:-
Injeksi:
Makan/minum 1000
Air metabolism: 375

Output:
Urin :1600
Faeces: 200
 Muntah : 200
Iwl: 1125
Balance - 50
3. 16-05-2023 Gangguan - Memantau karakteristik DS :
Integritas luka - Pasien mengatakan
10.00 WIB Kulit/Jaringan - Memantau tanda tanda nyeri pada luka dan
( D.0129) infeksi ekstremitas
- Mengukur GDA
DO :
- Memberikan insulin ekstra
- Skala nyeri 3
12 iu
- Luka tampak lembab,
berongga dan keluar
cairran pus
- GDA 218

DS :
- Pasien mengatakan
- Melepaskan balutan dan
plester secara perlahan nyeri pada luka dan
ekstremitas

- membersihkan dengan DO :
cairan NaCL atau - Skala nyeri 3
pembersih non toksik, - Luka dan balutan tampak
sesuai kebutuhan bersih
- membersihkan jaringan - Bawah luka dialasi
nekrotik underpads
- memasang balutan baru
- mempertahankan tehnik
steril saat perawatan luka
DS :
- Pasien mengatakan
- menganjurkan untuk posisi masih mual, tidak
tiap 2 jam atau sesuai muntah
kondisi pasien
DO :
- membantu memenuhi
Pasien makan habis ¾
kebutuhan nutrisi
porsi
Pasien tampak miring
- menjelaskan tanda dan jika tidak sesak nafas
gejala infeksi
 - Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein

- Memberikan therapi
antibiotic, sesuai advis
4. 17-05-2023 Penurunan DS : pasien mengatakan ENI
curah - mengidentifikasi badan lemes berkurang,
16.00 WIB jantung tanda/gejala primer masih merasa haus
penurunan curah
jantung
DO:
 - mengidentifikasi Tekanan darah: 124/68
17.00 WIB tanda/gejala sekunder mmHg
penurunan curah
jantung Suhu : 36.3º C
- memantau tekanan Nadi : 58 x/menit
darah Respirasi :
20x/menit
5. 17-05-2023 Hipovolemia. - memantau intake dan DS: keluarga mengatakan ENI
(D.0023) output cairan pasien sering haus
16.00 WIB - memantau ttv dan sehingga sering minum,
saturasi oksigen
dan kencing
- memberikan
dukungan spiritual DO:
- Mengajarkan tehnik
relaksasi untuk Tekanan darah: 125/75
mengurangi nyeri mmHg

Suhu : 36.3º C

Nadi : 58 x/menit
Respirasi :
20x/menit
Cairan masuk
Air putih/minum :
2000 cc

Makanan :
200 cc

Infus : 2000 cc/24

jam

Metabolisme : 5 cc x 50
kg = 250 cc
Cairan keluar
Urine : 3500 cc
BAB : 100 cc
 IWL : (17xBB/24 jam) =
17x50/24 jam = 750 cc

Cairan Masuk = Cairan

Keluar

4.450 - 4.350 balance +

100 cc
6. 17-05-2023 Gangguan - Memantau karakteristik DS : ENI
Integritas luka - Pasien mengatakan
16.00 WIB Kulit/Jaringan nyeri pada luka dan
- Memantau tanda tanda
( D.0129)
ekstremitas
infeksi
16.00 WIB
DO :
- Melepaskan balutan
- Skala nyeri 3
dan plester secara
- Luka tampak lembab,
perlahan
berongga dan keluar
- membersihkan dengan cairran pus
cairan NaCL atau
pembersih non toksik,
sesuai kebutuhan DS :
- Pasien mengatakan
- membersihkan jaringan
nyeri pada luka dan
nekrotik
ekstremitas menurun
- memasang balutan baru
DO :
16.00 WIB - Skala nyeri 2
- mempertahankan tehnik
steril saat perawatan - Luka dan balutan tampak
bersih
luka
- Bawah luka dialasi
underpads

- menganjurkan untuk
meningkatkan mobilitas
DS :
- membantu memenuhi
- Pasien mengatakan
kebutuhan nutrisi
masih mual, tidak
- menganjurkan muntah
meningkatkan asupan
DO :
nutrisi
Pasien makan habis 1
 porsi
- Memberikan therapi
Mobilitas pasien
antibiotic, sesuaiadvis
meningkat

17.00 WIB
 EVALUASI

Nama Inisial Klien : Tn.B Diagnosa Medis : DM

No. Rekam Medis : 0052XXX Bangsal : ICU

Tanggal & Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assesment,Plan)
1. 16-05-2023 Penurunan S : pasien mengatakan badan masih terasa lemes, Lelah, ENI
curah nyeri dan sesak nafas.
13.30 WIB jantung
O: akral dingin
Tekanan darah: 120/85 mmhgmmHg
Suhu : 36.2º C
Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20x/menit
Saturasi 98 %
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-
2. 16-05-2023 Hipovolemia. S: ENI
(D.0023 Pasien mengatakan lemes, Lelah, merasa haus
13.45 WIB O:
- terpasang tranfusi darah (program prc 1 kolf/hari hingga hb
10 ) hari ke 3
-terpasang infus 2 jalur
- turgor kurang, crt < 2 dtk,mukosa bibir kering, kulit tampak
pucat, konjungtiva anemis, odema ekstremitas bawah

Tekanan darah: 120/95 mmHg

Suhu : 36.0º C
Nadi: 80 x/menit
Respirasi: 24x/menit
Saturasi 98
A ; Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 -
3. 16-05-2023 Gangguan S: ENI
Integritas Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada tubuh, ektremitas dan

16.00 WIB Kulit/Jaringan daerah luka

( D.0129 O:
- Skala nyeri 3
- Luka dan balutan tampak bersih
- Bawah luka dialasi underpads
- Edema ekstremitas bawah

A ; Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan luka
- Pemantauan oedema
4. 17-05-2023 Penurunan S: ENI
curah Pasien mengatakan lemes dan lelah berkurang

16.00 WIB jantung. O:

( D.0008) - Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis

- Tekanan darah : 120/95 mmHg
- Suhu : 36.0º C
- Nadi: 80 x/menit
- Respirasi: 20x/menit
- Saturasi 98
- Terpasang oksigen canule 2 liter/mnt
- Pasien diperkenankan pindah ruangan

A: Masalah teratasi
P:-

5. 17-05-2023 Hipovolemia. S: ENI

(D.0023 Pasien mengatakan badan terasa lebih segar.sudah tidak
17.00 WIB lemes, sudah tidak berdebar -debar atau sesak nafas lagi,
nyeri luka dan ekstremitas berkurang.
O:
- Keadaan umum sedang, composmentis, pasien
tampak tenang
- turgor baik, ,mukosa bibir lembab, oedema ekstremitas
berkurang
- Tekanan darah : 120/95 mmHg
- Suhu : 36.0º C
 - Nadi: 80 x/menit
- Respirasi: 20x/menit
- Saturasi 98
- Pasien diperkenankan pindah ruang

A ; Masalah teratasi Sebagian

 P : lanjutkan intervensi di ruang rawat bedah
Monitor balance cairan
17-05-2023 Gangguan S: ENI
6. Integritas Pasien mengatakan nyeri pada tubuh, ekstremits dan luka menurun

17.30 WIB Kulit/Jaringan O:

( D.0129) - Skala nyeri 2
- Luka dan balutan tampak bersih
- Bawah luka dialasi underpads
- Pus dan nekrosisi jaringan menurun
- Edema ekstremitas bawah

A ; Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi di ruang rawat bedah
- Perawatan luka
 LEMBAR MONITORING HARIAN

Hari/ Tanggal : Selasa, 16 Mei 2023

indikator Jam
10.00 11.00 12.00 13.00 16.00 17.00 17.00
TD 77/57 87/96 90/58 92/57 93/78 113/80 120/95
Nadi 93 90 88 8 88 78 80
6
RR 20 24 24 2 20 20 20
0
Suhu 37.2C 37,5 C 37.4 C 37,3 C 36,4 C 36,2 C 36.2 C
Saturasi Oksigen 94 94 96 96 98 98 98
Cairan NGT - - - - - - -
Masuk Makan 100 100
Minum 100 200 200

Air 75
metabolisme
infus - 500

Cairan BAB - 100

keluar
Urin - 600

Muntah 200
IWL - 350
 LEMBAR MONITORING HARIAN

Hari/ Tanggal : Rabu, 17 Mei 2023

indikator Jam
12.00 13.00 16.00 17.00 16.00 17.00 18.00
TD 120/85 119/87 119/85 119/87 120/90 120/90 120/95
Nadi 83 80 78 80 80 78 80
RR 20 24 24 2 20 20 20
0
Suhu 36.2C 36,5 C 36.4 C 36,3 C 36,4 C 36,2 C 36.2 C
Saturasi Oksigen 98 98 98 98 98 98 98
Cairan NGT - - - - - -
Masuk Makan 200 200
Minum 100 50 170

Air 60
metabolisme
infus 500

Cairan BAB 100

keluar
Urin 1000

Muntah
IWL 300