LAMPIRAN-LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN
HOME CARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

Praktik Dokter Puskesmas Lain-lain
RS Rajawali Citra Datang Sendiri
II. Bio Data
a. Nama Pasien : Tn. J
b. Umur : 75 Tahun
c. Pekerjaan :-
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Jl. Banguntapan balong lor
f. Tgl Masuk : 28 agustus 2019
g. Tgl Keluar : 30 agustus 2019
h. Kunjungan Ke : RS. Rajawali Citra
i. Tipe : BPJS
III. Tanda-tanda Vital
BP :
 Berbaring : 120/90
 Duduk : 120/90
 Berdiri : 130/90
HR : 96 x/menit RR : 20 x/meni T : 37 TD :120/80
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Status Mental
 Tingkat Kesadaran : Composmetis
Allert Apatis Somnolent Sopor Koma
 Orientasi : tidak ada masalah
Waktu Tempat Orang
 Disorientasi : tidak ada masalah
 Compused : tidak ada masalah
  Depresi : tidak ada masalah
 Daya Ingat : tidak ada masalah
Past memory : tidak ada masalah
Recent memory : tidak ada masalah
 Ancietas : tidak ada masalah
b. Integument
 Warna : Sawo Matang
 Hangat / Kering : hangat dan kering
 Diaphoresis : pengeluaran keringat normal
 Joundice : tidak ada masalah
 Gatal-gatal : tidak ada masalah
 Luka Memar : tidak ada masalah
 Luka / Insisi : tidak ada masalah
 Lesi pada Mukosa Oral : tidak ada masalah
 CRT : <2 detik
 Penampilan secara umum : bersih dan rapi
Bersih Kotor
c. Muskuloskeletal
 Kelemahan / Paralise : tidak ada masalah
 Menggunakan Alat Bantu : tidak
 Keseimbangan : mampu berjalan sendiri tanpa alat
bantu
Kuat Lemah
 Penurunan ROM : pasien masih bisa beraktifitas
sendiri tanpa alat bantu
d. Neurologi
 Pusing : tidak ada masalah
 Sakit Kepala : tidak ada masalah
 Kekuatan Otot Ekstermitas : normal
 Kanan : tidak ada masalah. Kiri : tidak ada
masalah
 Reaksi Pupil : +/+
 Refleks :
Fisiologi : tidak ada masalah
Patologi : tidak ada masalah
e. Cardiopulmonal
 Arritmia : tidak ada
 Chest Pain : tidak ada
Istirahat Aktivitas
 Distensi vena jugularis : tidak ada
 Crepitasi : tidak ada
 Rales / Ronchi : tidak ada
 Wheezing : tidak ada
 Batuk : tidak ada
 Sputum : tidak ada
 O2 : -L/m
 Oedema : tidak terdapat oedema
f. Gastro Intestinal
 Nafsu makan : nafsu makan baik (3x1 hari)
 Intake Cairan : 8 gelas/hari
 Status Nutrisi : v Baik Buruk
 Mual/Muntah v
: pasien tidak mual muntah
 Nyeri/Pendadaran : tidak ada nyeri dan pendarahan
 Flatus : tidak ada masalah
 Distensi Abdoment : tidak ada masalah
 Ostomy : Stoma Keadaan Kulit : kering
 Diare : tidak ada masalah
 Konstipasi : tidak ada masalah
 Bising Usus : tidak ada masalah
  Enteral Nutrisi : tidak ada masalah
NGT
Oral
Jenis Makanan : Nasi , sayur dan lauk
Jumlah : 3x sehari ( 1 piring)
Frekuensi : Pagi, siang dan malam
g. Genito Urinaria
 Dysuria / Hematuria : tidak ada masalah
 Frekuensi : tidak ada masalah
 Retensi Urine : tidak ada masalah
 Inkontinensia Urine : tidak ada masalah
 Karakteristik Urine : tidak ada masalah
 Menggunakan Karakter : tidak ada masalah
Warna : tidak ada masalah
Bau : tidak ada masalah
Jumlah : tidak ada masalah
 Pengeluaran pada vagina/penis : tidak ada masalah
h. THT
 Dyspagia : tidak ada masalah
 Kehilangan pendengaran : tidak ada masalah
Kanan Kiri
 Drainase : tidak ada masalah
 Kemerahan : tidak ada masalah
 Lain-lain : tidak ada masalah
V. Nyeri:
 Lokasi: tidak ada masalah
 Tingkat nyeri (Skala 1-10) : tidak ada masalah
Sebelum makan obat
Sesudah makan obat
VI. Status Kesehatan di Rumah:
 Hanya di tempat tidur
  Bantuan dengan kursi roda
 Ketidakstabilan kardiovaskuler
 Penurunan penglihatan
 Status mental
 Penurunan kekuatan otot
 Drainase luka
 Dyspnea
 Nyeri berat
 Kerusakan mobilitas
 Lain-lain : sehari-hari beraktifitas seperti biasa dirumahnya
VII. Penatalaksanaan Kolaborasi dan Keperawatan setiap Kunjungan:
 Pemeriksaan laboratorium : tidak ada masalah
 Perawatan luka : tidak ada masalah
 Pemberian terapi medik : tidak ada masalah
 Pengontrolan nyeri : tidak ada masalah
 Intruksi pemberian diit : tidak ada masalah
 Pemberian rasa aman & nyaman : tidak ada masalah
 Pemantauan penyakit terminal : tidak ada masalah
 Kontrak untuk kunjungan berikutnya : satu minggu sekali
setiap hari sabtu.

VIII. Diagnosis Keperawatan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING
Nama Pasien :Tn. J
Diagnosis Medis : Stroke Embolik
Daftar Diagnosis Keperawatan/Masalah Kolaborasi Sesuai Prioritas
No. Diagnosis Keperawatan/ Tanggal Tanggal
Masalah Kolaborasi Ditemukan Teratasi
1. Hambatan komunikasi 5 oktober
verbal berhubungan 2019
dengan kerentanan
gangguan fisik (00051)

2. Kesiapan meningkatkan 5 oktober

meningkatkan kesehatan 2019
berhubungan dengan
mengungkapkan minat
untuk meningkatkan
pembelajaran (00161)
 IX. Perencanaan
PERENCANAAN
HOME CARE NURSING
Nama Pasien :Tn. J
Diagnosa Medis :Stroke Embolik

No. Diagnosis Tujuan & NOC NIC

Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan
komunikasi keperawatan selama 1 minggu Komunikasi : Kurang
verbal sekali dalam 20 menit masalah Bicara (4976)
berhubungan teratasi dengan karakteristik:
dengan Komunikasi (0902) - Monitor kecepatan
kerentanan - 090201 menggunakan bahasa bicara, tekanan,
gangguan fisik tertulis 1, 2, 3, 4, 5 kuantitas, volume,
ditandai - 090202 menggunakan dan diksi.
dengan bicara bahasa lisan 1, 2, 3, 4, 5 - Instrusikan pasien
pelo, sulit - 090203 menggunakan foto atau keluarga untuk
bicara, susah dan gambar 1, 2, 3, 4, 5 menggunakan proses
mengungkapka - 090204 menggunakan kognitif, anatomis
n kata-kata bahasa isyarat 1, 2, 3, 4, 5 dan fisipologis yang
(00051) - 090205 menggunakan non terlibat dalkam
verbal 1, 2, 3, 4, 5 kemampuan
- 090206 mengenali pesan berbicara.
yang diterima 1, 2, 3, 4, 5 - Sediakan metode
- 090210 interpretasi akurat alternative menulis
terhadap pesan yang diterima atau membaca,
- 090207 mengarahkan pesan dengan cara yanag
pada penerima yang tepat. tepat.
- 090208 pertukaran pesan - Instruksuikan pasien
yang akurat dengan orang untuk bicara pelan.
lain. - Kolaborasi bersama
Keterangan: keluarga dan
1 : sangat terganggu ahli/terapis bahasa
2 : banyak terganggu fatologus untuk
3 : cukup terganggu mengembangkan
4 : sedikit terganggu rencana agar bisa
5 : tidak terganggu berkomunikasi secara
efektif.
2. Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Pendidikan
meningkatkan keperawatan selama 1 minggu Kesehatan (5510)
pengetahuan sekali dalam 20 menit masalah - Identifikasi factor
kesehatan teratasi dengan karakteristik: internal atau eksternal
ditandai Perilaku promosi kesehatan yang dapat
dengan - 160201 menggunakan meningkatkan atau
mengungkapka perilaku yang menghindari mengurangi motivasi
n minat untuk resiko 1, 2, 3, 4, 5 untuk berperilaku
meningkatkan - 160202 memonitor sehat.
pembelajaran lingkungan terkait dengan - Ajarkan strategi yang
(00161) resiko 1, 2, 3, 4, 5 dapat digunakan
- 160203 Memonitor untuk menolak
perilaku personal terkait perilaku yang tidak
dengan resiko 1, 2, 3, 4, 5 sehat atau beresiko
- 160221 Keseimbangan daripada memberikan
aktifitas dan istirahat 1, 2, saran untuk
3, 4, 5 menghindari atau
- 160222 Mempertahankan mengubah perilaku.
tidur yang adekuat 1, 2, 3, 4, - Gunakan instruksi
5 dibantu computer,
- 160205 Menggunakan TV, video interaktif,
teknik-teknik pengurangan dan teknologi-
stres yang efektif 1, 2, 3, 4, 5 teknologi lainnya
- 160206 Menjaga hubungan untuk menyampaikan
social 1, 2, 3, 4, 5 informasi.
- 160207 Melakukan perilaku - Libatkian individu
kesehatan secara rutin 1, 2, keuaraga dan
3, 4, 5 kelompok dalam
- 160208 Mendukung perencanana dan
kebijakan publik yang sehat rencana implementasi
1, 2, 3, 4, 5 gaya hgidup atau
- 160209 Menggunakan modifikasi perilaku
sumber-sumber finansial kesehatan.
untuk meningkatkan
kesehatan 1, 2, 3, 4, 5
- 160210 Menggunakan
dukungan social untuk
meningkatkan kesehatan 1,
2, 3, 4, 5
- 160212Mendapatkan
imunisasi yang
direkomendasikan 1, 2, 3, 4,
5
- 160213 Mendapatkan
skrining kesehatan yang
direkomendasikan 1, 2, 3, 4,
5
- 160214 Mengikuti diet sehat
1, 2, 3, 4, 5
 - 160223 Minum delapan
gelas air setiap hari 1, 2, 3, 4,
5
- 160224 Memperoleh
pemeriksaan rutin 1, 2, 3, 4,
5
- 160215 Menggunkan strategi
pengendalian berat badan
yang efektif. 1, 2, 3, 4, 5
- 160216 Menggunakan
latihan rutin yang efektif 1,
2, 3, 4, 5
Keterangan:
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu
Diagnosi
X. Implementasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Tn. J
Diagnosis Medis : Stroke Embolik
No. Hari/Tgl/ Tindakan Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
Jum’at 18 Hambatan
1. 0ktober komunikasi verbal
2019 berhubungan
dengan kerentanan
gangguan fisik
ditandai dengan
bicara pelo, sulit
bicara, susah
mengungkapkan
kata-kata.
- Memonitor
kecepatan
bicara, tekanan,
kuantitas,
volume, dan
diksi.
- Menginstrusikan
pasien atau
keluarga untuk
menggunakan
proses kognitif,
anatomis dan
fisipologis yang
terlibat dalkam
kemampuan
berbicara.
- Menyediakan
metode
alternative
menulis atau
membaca,
dengan cara
yanag tepat.
- Menginstruksika
n pasien untuk
bicara pelan.
- Berkolaborasi
bersama
 keluarga dan
ahli/terapis
bahasa
fatologus
untuk
mengembangk
an rencana
agar bisa
berkomunikasi
secara efektif.

XI. Evaluasi
EVALUASI KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Tn. J
Diagnosis Medis : Stroke Embolik
No. Hari/Tgl Dx. Keperawatan Evaluasi (SOAP)
/Jam

XII. Lembar Catatan Visit Keperawatan

LEMBAR CATATAN VISIT KEPERAWATAN

HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Tn. J
Diagnosis Medis : Stroke Embolik
Hari/Tgl/ Perkembangan Pasien Perencanaa Paraf
Jam
S: P:

O:

A:

XIII. Lembar Konsultasi

LEMBAR KONSULTASI
 HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Tn. J
Diagnosis Medis : Stroke Embolik
Hari/Tgl Konsultasi Keterangan

XIV. Lembar Observasi Tanda-Tanda Vital

LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL
HOME CARE NURSING
Hari/ Waktu Tanda-Tanda Vital Tindakan
Tgl TD Nadi Suhu RR

XV. Jadwal Pemberian

JADWAL PEMBERIAN OBAT
HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Tn. J
Diagnosis Medis : Stroke Embolik
Jadwaal Pemberian Obat Oral & Injeksi
Hari No Obat Jam/Waktu No Obat Jam/
/Tgl Oral Injeksi Waktu

XVI. Daftar Obat-Obat dan Peralatan yang Terpakai

DAFTAR OBAT-OBAT DAN PERALATAN YANG TERPAKAI

HOME CARE NURSING
Hari Nama Obat Alat Pemakaian
/Tgl Kesehatan Pagi Sore Malam
XVII. Catatan Dokumen Pemeriksaan Penunjang

CATATAN DOKUMEN PEMERIKSAAN PENUNJANG

HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Tn. J
Diagnosis Medis : Stroke Embolik
Hari/ Pemeriksaan Hasil Paraf
Tgl Penunjang