Kuesioner Survei Mawas Diri

1. Apakah anak Bapak/Ibu memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) balita?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah anak bapak / ibu mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada anak bapak / Ibu yang memiliki gizi kurang (badan kurus, BGM dll)
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimanakah Kondisi lingkungan permukiman/rumah tempat tinggal responden?
a. Bersih b. Kotor
5. Apakah rumah bapak/ibu tersedia air bersih layak konsumsi?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah rumah bapak/ibu tersedia jamban sehat
a. Ya b. Tidak
7. Apakah rumah bapak/ibu tersedia Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) di rumah
tangga
a. Ya b. Tidak
8. Kemana Bapak / Ibu merawat balita ketika sakit
a. Fasilitas Kesehatan (Puskesmas/dokter/bidan/RS, dll)
b. Fasilitas non kesehatan (dukun, alternativ, dll)
9. Apakah tumbuh kembang balita bapak/ibu dipantau di posyandu setiap bulan?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah bapak/ibu/anggota keluarga memanfaatkan Posyandu balita/posyandu
lansia/poskesdes/polindes?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah bapak/ibu ikut berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan UKBM (posyandu
balita, posyandu lansia/posbindu/PTM)?
a. Ya b. Tidak
12. Pertanyaan Lain yang relevan.
Penghitungan populasi dan sampel SMD menggunakan Morgan dan Krejcie. Populasi
disesuaikan dengan jumlah penduduk desa sasaran.
Rekap Olah Data SMD Desa ..........

No Pertanyaan Ya/faskes/bersih Tidak/non- Keterangan

faskes/kotor
Kepemilikan KMS
Imunisasi dasar lengkap
Gizi Kurang
Kondisi Lingkungan
Kepemilikan Air bersih
Kepemilikan jamban sehat
Kepemilikan SPAL
Perawatan balita sakit
Pemantauan Tumbang
Pemanfaatan UKM
Peran/partisipasi dalam
UKBM

TOTAL dalam absolut dan

persen