BAB II

STATUS PASIEN

2.1 identitas penderita

Nama : Tn.M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 55 tahun

Agama : Islam

Alamat : brongkal

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal kunjungan ke Puskesmas : 2 Juli 2018

2.2 Anamnesa

Keluhan utama : kontrol

Keluhan tambahan :-

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien kontrol ke Puskesmas Gondanglegi dengan riwayat Hipertensi

grade II. Pasien saat ini tidak merasakan keluhan, namun biasanya pasien
merasakan nyeri kepala. Pasien terdiagnosis hipertensi sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu:

a) Riwayat Keluhan Serupa : disangkal

b) Alergi Obat dan Makanan : disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

a) Riwayat sakit serupa : Ibu, sudah meninggal

b) Alergi : disangkal

3
 4

Riwayat Kebiasaan

a) Makan tidak teratur : Ya

b) Konsumsi obat tanpa resep dokter : disangkal

c) Konsumsi jamu : tumbuhan reserean

d) Kopi : ya, 1 cangkir/hari

e) Rokok : ya, 1 pak/hari

Riwayat Pengobatan

Pasien berulang kali kontrol ke Puskesmas Gondanglegi, namun tidak

teratur.

Riwayat Sosial

Pasien di rumah hanya tinggal bersama istrinya. Anak pasien sudah

berkeluarga. Sehari-hari pasien bekerja menjaga toko di depan rumahnya.

2.3 pemeriksaan fisik

Status Generalikus

Keadaan umum : tampak cukup

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 150/90

Nadi : 92 x/menit

Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5C

Berat Badan : 56 kg

Tinggi : 163 cm

Keadaan gizi : 21,13 (normoweight)

Pemeriksaan Head to Toe

Kepala :

Mata : Konjungtiva palpebrae anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat, isokor,  3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+)
 5

Hidung :Tidak ada nafas cuping hidung, deviasi septum tidak ada, sekret
tidak ada

Mulut : bibir tidak sianosis

Tenggorokan : Faring dan tonsil tenang (tidak hiperemis)

Telinga :Meatus akustikus eksternus dextra et sinistra lapang, sekret (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-).

Thoraks :

Pulmo : I: Bentuk simetris, pergerakan dada kanan sama dengan dada

kiri, retraksi dinding dada (-)

P: Stemfemitus hemithoraks kanan=kiri

P: Sonor pada kedua lapangan paru

A: Wheezing (-/-), rhonkhi (-/-)

Cor : Bunyi jantung I dan II (+) normal, HR = 80 x/menit, regular,

murmur (-), gallop (-)

Abdomen :Datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak
teraba, timpani, bising usus (+) normal.

Ekstemitas : Deformitas (-), akral hangat, akral pucat (-), edema pretibial (-)

2.4 Resume

Tn.M kontrol ke Puskesmas dengan riwayat Hipertensi grade 2. Pasien

saat ini tidak mengeluhkan apa-apa, namun biasanya pasien merasa sakit kepala.
Pasien memiliki kebiasaan minum kopi dan merokok. Aktivitas pasien sehari-hari
hanya menjaga toko.

2.5 Diagnosis Banding

2.6 Usulan Pemeriksaan Penunjang

-
 6

2.7 DIAGNOSA KERJA

Hipertensi grade II

2.8 PENATALAKSANAAN

1. Non Farmakologis

Komunikasi, Informasi dan Edukasi:

1. Informasikan kepada pasien dan pendamping bahwa penyakit yang

diderita adalah Hipertensi yang disebabkan banyak faktor, seperti
genetik, pola makan, aktivitas, rokok.

2. Mengurangi asupan garam (total <5 g/hari)

3. Mengurangi konsumsi kopi dan berhenti merokok

4. Banyak makan buah dan sayuran ( setidaknya 7 porsi/hari)

5. Berolahraga teratur, seperti jalan cepat 15 menit selama 3 kali

dalam seminggu

6. Minum obat dengan teratur, dan rajin kontrol ke Puskesmas

2. Farmakologis

 Captropil 25mg 3x1

2.9 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : bonam