Nama : Ruang

|1

DOKUMENTASI KEPERAWATAN KMB

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No Komponen dikaji Penjelasan

ANAMNESA
1 Identitas Pasien
a. Nama (inisial) --------------------------------------------------------------------
b. Jenis Kelamin --------------------------------------------------------------------
c. Umur --------------------------------------------------------------------
d. Status --------------------------------------------------------------------
e. Pendidikan --------------------------------------------------------------------
f. Pekerjaan --------------------------------------------------------------------
g. Alamat --------------------------------------------------------------------
h. Tanggal masuk RS --------------------------------------------------------------------
i. Tanggal pengkajian --------------------------------------------------------------------
j. Diagnosa Medis --------------------------------------------------------------------
k. Ruang perawatan --------------------------------------------------------------------
l. No register --------------------------------------------------------------------
2 Keluhan utama

3 Riwayat kesehatan sekarang

(gunakan format dibelakang jika diperlukan tambahan)

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

Nama : Ruang
|2

4 Riwayat kesehatan masa lalu

Riwayat penyakit  Diebtes melitus  Stroke  Hipertensi  Ginjal  Jantung
dahulu  Hepatitis  Keganasan  TBC  Lain-lain
Pernah dirawat  Tidak  Ya, kapan……..dimana……….sakit……………….
Riwayatoperasi
Obat yang saat ini digunakan
Apakah ada terapi  Jamu/herbal  Akupuntur  Pijat/message  Lain-lain
komplementer
Riwayat alergi  Tidak ada  Ada, sebutkan………………………………………………………….
obat/makanan

Data lain :………………… ……………………………………………………………

5 Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan Keterangan)

Riwayat penyakit  Asma  Hipertensi  Diabetesmellitus  Ginjal  Lain-lain

keluarga
6 Pola dan Kebiasaan
a. Pola makan (nutrisi)

b. Pola eliminasi

c. Pola aktivitas

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

Nama : Ruang
|3

d. Pola tidur

e. Pola kebersihan

7 Riwayat tumbuh kembang

8 Riwayat sexualitas

9 Riwayat pengetahuan

10 Riwayat psikososial spiritual

a. Riwayat Psikis

b. Riwayat Sosial

c. Riwayat Spiritual

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

Nama : Ruang
|4

PEMERIKSAAN (Tanggal …………, jam ……………….)

FISIK
1 Keadaan Umum …………………………………………………………..
Kesadaran …………………………………………………………..
GCS E: M : V: Total :
Keadaan Umum …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Postur …………………………………………………………..
Tekanan Darah …………………………………………………………..
Nadi/ RR/ Suhu …………………………………………………………..
BB/ TB/ LLA …………………………………………………………..

2 Sistem penginderaan
PENGLIHATAN  Normal  Pakai alat bantu  Gangguan penglihatan  Konjungtiva
anemis/an anemis
 Sklera ikterik/ an ikterik
 Pupil isokhor/  Miosis  Ukuran pupil  Refleks
an isokhor /Midriasis .…mm/…..mm cahaya + / -
PENDENGARAN  Normal  Pakai alat bantu  Kurang / tidak bias mendengar
 Bersih/tidak  Rinne …….  Weber ……
 Swabach …..  Nyeri tekan … 
PENCIUMAN  Normal/ tidak  rinorheae  nyeri tekan …..

………………………………………………………………………………………..
3 Sistem integumen
Kebersihan kulit,  Bersih  Kotor Jelaskan:..........
kuku, rambut (Bila Bersih/kotor
Jelaskan...............
CRT ............ detik
Warna kulit  Putih
 Hitam  Sawo matang  Keabuan/frost uremic  Lainnya
Kelembaban  Lembab  Kering
Tekstur/turgor  Elastis  An elastis  Pruritus
Kemerahan  Ada  Tidak Jelaskan:........
Laserasi  Ada  Tidak Jelaskan:........
Bulae  Ada  Tidak Jelaskan:........
Ulserasi  Ada  Tidak Jelaskan:........
Memar  Ada  Tidak Jelaskan:........

Pitting Edema  Ada  Tidak Jelaskan:........

Grade:
 1  2
 3  4
Terdapat luka  diarea......  Kedalaman........
4 Sistem kardiovaskular
Sirkulasi/cairan : Jantung :
TD :  bunyi jantung normal/tidak (S1, S2)
Nadi : ...... reguler/irreguler  bunyi jantung abnormal ya/tidak (S3, S4)
JVP normal/ terjadi peningkatan....  iktus kordis normal/tidak
 akral dingin/hangat
 CVP normal/tidak
 edema/ascites
 hipotensi/hipertensi
 diaphoresis disritmis
 kulit pucat/kemerahan
 epitaksis ya/tidak

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

Nama : Ruang
|5

5 Sistem pernafasan
Inspeksi : Perkusi :
RR ...... x/menit  Resonansi (sonor)  hipo resonan
Pola nafas :  hiper resonan
 Eupea  Takipnea  Bradipnea
 Kussmaull  cheyne stokes  lainnya............. Palpasi :
Hipoventilasi :  ya  tidak Terdapat massa/ benjolan :  ya  tidak
Hiperventilasi :  ya  tidak Nyeri tekan :  ya  tidak
Nafas cuping hidung :  ya  tidak Taktil fremitus : ............
Penggunaan otot bantu nafas :  ya  tidak
Retraksi dada :  ya  tidak Auskultas :
Kelainan tulang belakang : Bunyi nafas normal :
 tidak  vesikular  bronkovesikular  bronkial
 ya (lordosis, kifosis, skoliosis)  trakeal
Kelainan bentuk dada : Bunyi nafas tidak normal:
 tidak  rales  ronkhi  wheezing  crakles Apakah
 ya (dada burung/ pigeon chest, funnel chest) terdapat penurunan bunyi nafas:  ya  tidak
Deviasi trakea :  ya  tidak
nafas paradoksal :  ya  tidak
Batuk :  ya  tidak
6 Sistem pencernaan
Pemeriksaan fisik mulut: Pemeriksaan bising usus :
Caries gigi : distensi abdomen:
Mukosa bibir: Asites:
Kelengkapan gigi : Lambung :
Tonsil: Limpa :
Terdapat stomatitis atau tidak : Hepar :
Warna lidah : Spider :
Baunafas:
Suara parau :

7 Sistem perkemihan
Pemeriksaan ginjal: (nyeri ketuk CVA) Pengukuran balans cairan :
Bladder : distensi kandung kemih dullness (intake dan output serta IWL)
Urethra : kemerahan pus bau infeks
perdarahan
Karakteristik urin
Jumlah urin : ...............
warna urin : …………
Adanya darah : ada tidak
Pus : ada tidak
Kejernihan : jernih tidak
Kepekatan : pekat tidak

8 Sistem Persarafan
GCS :  Refleks fisiologis :
E : ……. M: ……… V: ……….
Pemeriksaan nervus 1 s.d. 12  Refleks patologis :
 Nervus 1 :
 Nervus 2 :  Episode kebas/ atau kelemahan pada satu sisi
 Nervus 3 : tubuh:
 Nervus 4 :
 Nervus 5 : Status Mental :
 Nervus 6 :  Perubahan keterjagaan
 Nervus 7 :  Orientasi
 Nervus 8 :  Pola/isi bicara
 Nervus 9 :  Afek
 Nervus 10 :  Proses fikir
 Nervus 11 :  Memori (ingatan)
 Nervus 12 :  Tanda-tanda peningkatan TIK

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

Nama : Ruang
|6

9 Sistem endokrin
Pemeriksaan kelenjar tiroid ……………………………………………………………………………………………
Tanda-tanda trias DM ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
10 Sistem muskuloskeletal

 Fatique  Tremor  Insomnia  Aktivitas dengan

bantuan
 ROM Menurun Mobilitas dibatasi
 Kekuatan otot [5]Kekuatan normal [2]Gerakan tak dapat
[4]Gerakan melawan tahanan melawan gravitasi
[3]Gerakan melawan gravitasi tapi tidak [1]”Flicker”(kedutan)
terhadap tahanan [0]Tidak ada gerakan
 Pitting edema Derajat 1 [kedalaman 1-3mm dengan waktu kembali 3 detik]
Derajat 2 [3-5 mm dengan waktu kembali 5 detik]
Derajat 3 [ 5-7mm dengan waktu kembali 7 detik]
Derajat 4 [7mm atau lebih dengan waktu kembali lebih dari 7 detik]

Penilaian kemampuan fungsional (Barthel Indeks) ……………..

Penilaian resiko jatuh (skala Morse) ………………….
Penilaian risiko dekubitus (Metode Norton) …………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan ....

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

(gunakan lembar belakang jika diperlukan)

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

Nama : Ruang
|7

b. Pemeriksaan diagnostik lain

Tanggal, jenis pemeriksaan dan hasil

(Gunakan lembar belakang jika diperlukan)

TERAPI

Waktu
Nama obat dosis frekuensi rute kegunaan
pemberian

Yang melakukan pengkajian

Tanggal & jam Nama TandaTangan

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

 Nama : Ruang
|8

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah ada keluhan nyeri ? jikaya, lokasi nyeri .......
P : Provoking/ paliatif Apa yang menyebabkan nyeri bertambah/ berkurang, misalnya dengan aktifitas atau
kompres
Q: Quality Tajam Seperti berdenyut
Seperti dibakar Seperti ditarik
Nyeri tumpul Seperti ditusuk
Seperti dipukul Seperti kram
R : Radiating Apakah nyeri berada pada 1 titik/ menyebar/ berpindah-pindah/ menjalar
S : severity Skala nyeri (Visual Analog Scale/ VAS) :
Tidak ada nyeri (O) nyeri berat (7-9)
Nyeri ringan (1-3) nyeri sangat berat (10)
Nyeri sedang (4-6)
T: time Seberapa lama nyeri dirasakan :
1-2 jam selama<30 menit
3-4 jam > 30 menit
PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS (METODE NORTON)
Skor
Yang dinilai
1 2 3 4
Kondisi fisik Sangat buruk Buruk Sedang baik
Status mental Sopor Bingung Apatis Sadar
Aktifitas Ditempat tidur Kursi roda Jalan dg bantuan Jalan sendiri
Mobilitas Tidak bergerak Sangat terbatas Gerak terbatas Bebas bergerak
Inkontinensia Inkontinensia urin/ alvi Selalu kontinen Kadangin kontinen Kontinen
Jumlah skor :Interpretasi : 16-20 : tidakadaresiko, 12-15 : rentanresiko, <12 : risikotinggi
PENILAIAN KEAMAPUAN FUNGSIONAL (BarthelIndeks)
Aktifitas yang dinilai 0 5 10
1. Makan Nilai 0 bila pasien Nilai 5 bila Nilai 10 bila
2. Berubah sikap dari berbaring keduduk/ dari kursi roda ke bed tidak dapat pasien dibantu pasien
3. Mandi melakukan untuk mandiri
4. Berpakaian melakukannya
5. Membersih kandiri
6. Berpindah/ berjalan
7. Toileting (masuk keluar toilet sendiri)
8. Naik turun tangga
9. Mengendali kanbuang air kecil
10. Mengendali kanbuang air besar
Jumlahskor :Interpretasi : 0-20 : ketergantungan total, 21-99 ketergantungan sebagian (ringan, sedang, berat), 100 : mandiri
PENILAIAN RISIKO JATUH (SKALA MORSE)
Parameter nilai skor
1. Apa ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
ya 25
2. Apakah ada penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Tidak 0
ya 15
3. Alat bantu jalan
 Dibantu perawat/ tidak menggunakan alat bantu Ya 0
 Menggunakan alat bantu : kruk/tongkat, kursi roda Ya 15
 Merambat dengan berpegangan pada meja, kursi (furniture) Ya 30
4. Apakah terpasang infus/ pemberian antikoagulan (heparin)/ obat Tidak 0
lain yang mempunyai efek samping risiko jatuh Ya 20
5. Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah/ mobilisasi
 Normal/ tirahbaring/ imobilisasi Ya 0
 Lemah Ya 10
 Ada keterbatasan jalan Ya 20
6. Status mental
 Menyadari kelemahannya Ya 0
 Tidak menyadari kelemahannya Ya 15
Jumlah skore
Interpretasi : 0-24 tidak beresiko, 25-50 risiko rendah, >50 risiko tinggi

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

Nama : Ruang
|9

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019