LOG BOOK

NAMA : DIAH SYIFA M., Amd.Keb

NIK :

JABATAN : BIDAN NIFAS

UNIT : RAWAT INAP I,II,III

PENCAPAIAN
NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI AGUSTUS SEPTEMBER
HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

A. Prosedur Kerja

1. Konsul DPJP 100%

1 2. Informasi dan Edukasi 100%

3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%

4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%

B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%

Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya

C. Sikap dan Etika Kerja

1. Kedisiplinan waktu 100%

3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf Paraf Paraf

Ybs Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
 PENCAPAIAN
NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
A. Prosedur Kerja

1. Konsul DPJP 100%

1 2. Informasi dan Edukasi 100%

3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%

4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%

B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
2 perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja

1. Kedisiplinan waktu 100%

3 2. Kerjasama Tim 100%
3

Paraf Paraf Paraf

Ybs Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI AGUSTUS SEPTEMBER
HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
2

4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%

Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf Paraf Paraf

Ybs Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
A. Prosedur Kerja

1
 1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf Paraf Paraf

Ybs Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
LOG BOOK

PENCAPAIAN
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.
PENCAPAIAN
DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

PENCAPAIAN
SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

PENCAPAIAN
DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : AI SUMARDIANI, Amd.Keb

NIK :
JABATAN : BIDAN NIFAS
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : DESSY
NIK :
JABATAN : BIDAN NIFAS
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : MURNI
NIK :
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : NURLATIFAH
NIK :
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : FARIS
NIK :
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : FATIMAH
NIK :
JABATAN : BIDAN PERI
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : TIAS
NIK :
JABATAN : BIDAN PERI
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : RIMA
NIK :
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : VIDIA
NIK :
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : AISYAH
NIK :
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : FIFI
NIK :
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.
 LOG BOOK

NAMA : LENA
NIK :
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
UNIT : RAWAT INAP I,II,III

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO SASARAN / INDIKATOR TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
 A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) JULI

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
 B. Job Deskripsi /Uraian Tugas
1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs

NO CORRECTIVE ACTION / KOREKSI TINDAKAN TARGET(%) OKTOBER

HASIL (%)
A. Prosedur Kerja
1. Konsul DPJP 100%
1 2. Informasi dan Edukasi 100%
3. Prosedur Pasien Pulang Atas Ijin Dokter & APS 100%
4. Transfer dan Merujuk Pasien 100%
B. Job Deskripsi /Uraian Tugas

2
 1. Fokus Penyampaian Keadaan Umum dan Khusus 100%
Pasien
2 2. Penyampaian informasi & edukasi sesuai 100%
perencanaan
3. Mempersiapkan Pasien Pulang Sesuai Prosedur 100%
4. Mempersiapkan Transfer Pasien Sesuai Kategori / 100%
Levelnya
C. Sikap dan Etika Kerja
1. Kedisiplinan waktu 100%
3 2. Kerjasama Tim 100%

Paraf
Ybs
 LOG BOOK

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)

Paraf Paraf Paraf

Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
 Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs

PENCAPAIAN
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KOMENTAR HASIL (%) KOMENTAR HASIL (%)
Paraf Paraf Paraf
Atasan Ybs. Ybs Atasan Ybs. Ybs
SEPTEMBER
KOMENTAR

Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

SEPTEMBER
KOMENTAR
 Paraf
Atasan Ybs.

DESEMBER
KOMENTAR
Paraf
Atasan Ybs.