SKENARIO

Case Study 3
1. Seorang pasien rujukan dari puskesmas dengan penurunan kesadaran, berdasarkan informasi
dari keluarga pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri dan terjatuh saat dikamar mandi muntah
sebanyak 3 kali.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan :
- TD 180/100
- N 100 x/menit
- RR 26 x/menit
- GCS E2 V 3 M3
- Kesadaran Delirium
Hasil Pemeriksaan CT-Scan :

Learning Objektif
1. Mampu mejelaskan konsep tentang kasus diatas
2. Mampu menganalisis hasil pemeriksaan penunjang
3. Mampu mejelaskan patofisiologi pada kasus diatas
4. Membuat asuhan keperawatan gawat darurat pada kasus di atas
1. Langkah I (kata sulit)
- Kesadaran delirium
2. Langkah II ( jawaban dari kata sulit)
- Kesadaran delirium adalah suatu keadaan seseorang mengalami penurunan kesadaran
secara mendadak, menjadi linglung dan tidak mampu berfikir jernih
3. Langkah III (identifikasi masalah)
- Penurunan kesadaran
- Muntah sebanyak 3 kali
- TD 180/100mmHg
- N 100x/menit
- RR 26x/menit
- GCS E2 V3 M3
- Kesadaran delirium
4. Langkah IV ( analisis masalah)
- Penurunan kesadaran :
1. Karena pecahnya pembuluh darah pada otak sehingga suplai oksigen dan darah ke
otak mengalami penyumbatan (wahid)
2. Karena pecahnya pembuluh darah dalam otak yang mengakibatkan darah dalam
otak tersebut tidak bias keluar dan menjadi gumpalan darah dalam otak lalu
mengakibatkan suplai oksigen yang awalnya normal menjadi tidak normal karena
adanya sumbatan darah dalam otak, dan kurangnya suplai oksigen dalam otak
dapat mengakibatkan penurunan kesadaran dikarena otak tidak mampu bekerja
dengan normal. (indah)
- Muntah :
1. Karena suplai oksigen ke otak kurang karena adanya penyumbatan darah dalam
otak orang tersebut akan mengalami penurunan kesadaran dan akan mengalami
pusing sehingga dapat menyebabkan mual dan muntah
- TD 180/100 mmHg
1. Penyebab tekanan darah meningkat karena adanya kekurangan suplai oksigen dan
darah pada otak sehingga menyebabkan jantung bekerja lebih keras daripada
normalnya untuk memenuhi kebutuhan oksigen ke otak
 - RR 26x/menit
1. Karena adanya kekurangan suplai oksigen didalam tubuh sehingga tubuh
merespon dengan adanya RR meningkat
2. Karena suplai oksigen yang kurang dalam otak, lalu mengakibatkan jantung
bekerja lebih keras untuk menyuplai kebagian otak dan RR akan meningkat
karena jantung yang berdebar
- Kesadaran delirium
1. Kesadaran delirium disebabkan oleh otak tidak dapat pasokan oksigen tidak
cukup atau mengalami gangguan pada otak sehingga terjadi delirium, seperti
penyakit kronis pada otak, ada riwayat delirium, faktor usia mengalami gangguan
penglihatan dan pendengaran

5. Langkah V ( Capaian Belajar)

- Mampu menjelaskan konsep penurunan kesadaran dan menjelaskan system saraf
yang berhubungan
- Mampu menjelaskan konsep muntah pada stroke
- Mampu menjelaskan konsep tekanan darah meningkat pada stroke
- Mampu menjelaskan konsep Respirasi pada stroke
- Mampu menjelaskan konsep kesadaran delirium meningkat pada stroke

6. Langkah VI (Study Literatur)

- Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan
subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 % adalah stroke
hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan
perdarahan intraserebral (Caplan, 2000).
Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry
aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah
subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh
arteriola berdiameter 100 – 400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada
dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta
timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan
darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya
darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan
pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini
mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000).
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di dearah yang terkena
darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena ekstravasasi
darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis (Caplan, 2000).
STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi
otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vascular.(Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi,1999)
Stroke perdarahan intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalah suatu
sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak (Gilroy,
2000).
Perdarahan intraserebral dua kali lebih banyak dibanding perdarahan
subarakhnoid (PSA) dan lebih berpotensi menyebabkan kematian atau disabilitas
dibanding infark serebri atau PSA (Broderick dkk, 1999)
Sekitar 10% kasus stroke disebabkan oleh PIS. Sumber data dari Stroke Data
Bank (SDB), (Caplan,2000) menyebutkan bahwa setidaknya 1 dari 10 kasus stroke
disebabkan oleh perdarahan parenkim otak. Populasi dimana frekuensi hipertensinya
tinggi, seperti Amerika-Afrika dan orang-orang Cina, Jepang dan keturunan Thai,
memiliki frekuensi yang tinggi terjadinya PIS. Perdarahan intraserebral dapat terjadi
pada rentang umur yang lebar, dapat terjadi pada dekade tujuh puluh, delapan puluh
dan sembilan puluh. Walaupun persentase tertinggi kasus stroke pada usia dibawah
40 tahun adalah kasus perdarahan, PIS sering juga terjadi pada usia yang lebih lanjut.
Usia lanjut dan hipertensi merupakan faktor resiko paling penting dalam PIS.
Perdarahan intraserebral terjadi sedikit lebih sering pada pria dibanding wanita dan
lebih sering pada usia muda dan setengah-baya pada ras kulit hitam dibanding kulit
putih di usia yang sama (Broderick, 1999).

Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik. Keadaan ini
menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil, terutama pada
cabang-cabang arteri serebri media, yang mensuplai ke dalam basal ganglia dan
kapsula interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi lemah, sehingga terjadi
robekan dan reduplikasi pada lamina interna, hialinisasi lapisan media dan akhirnya
terbentuk aneurisma kecil yang dikenal dengan aneurisma Charcot-Bouchard. Hal
yang sama dapat terjadi pembuluh darah yang mensuplai pons dan serebelum.
Rupturnya satu dari pembuluh darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam
substansi otak (Gilroy,2000; Ropper, 2005).
Pada pasien dengan tekanan darah normal dan pasien usia tua, PIS dapat
disebabkan adanya cerebral amyloid angiopathy (CAA). Keadaan ini disebabkan
adanya akumulasi protein β-amyloid didalam dinding arteri leptomeningen dan
kortikal yang berukuran kecil dan sedang. Penumpukan protein β-amyloid ini
menggantikan kolagen dan elemen-elemen kontraktil, menyebabkan arteri menjadi
rapuh dan lemah, yang memudahkan terjadinya resiko ruptur spontan. Berkurangnya
elemen-elemen kontraktil disertai vasokonstriksi dapat menimbulkan perdarahan
masif, dan dapat meluas ke dalam ventrikel atau ruang subdural. Selanjutnya,
berkurangnya kontraktilitas menimbulkan kecenderungan perdarahan di kemudian
hari. Hal ini memiliki hubungan yang signifikan antara apolipoprotein E4 dengan
perdarahan serebral yang berhubungan dengan amyloid angiopathy (Gilroy, 2000;
Ropper, 2005; O'Donnel, 2000).
Suatu malformasi angiomatous (arteriovenous malformation/AVM) pada otak
dapat ruptur dan menimbulkan perdarahan intraserebral tipe lobular. Gangguan aliran
venous karena stenosis atau oklusi dari aliran vena akan meningkatkan terjadinya
perdarahan dari suatu AVM (Caplan,2000; Gilroy,2000; Ropper, 2005).
Terapi antikoagulan juga dapat meningkatkan resiko terjadinya perdarahan
intraserebral, terutama pada pasien-pasien dengan trombosis vena, emboli paru,
penyakit serebrovaskular dengan transient ischemic attack (TIA) atau katub jantung
prostetik. Nilai internationa! normalized ratio (INR) 2,0 - 3,0 merupakan batas
adekuat antikoagulasi pada semua kasus kecuali untuk pencegahan emboli pada katub
jantung prostetik, dimana nilai yang direkomendasikan berkisar 2,5 - 3,5.
Antikoagulan lain seperti heparin, trombolitik dan aspirin meningkatkan resiko PIS.
Penggunaan trornbolitik setelah infark miokard sering diikuti terjadinya PIS pada
beberapa ribu pasien tiap tahunnya (Caplan,2000; Gilroy,2000;Ropper,2005)
Mayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan kesadaran yang
berkembang cepat sampai keadaan koma. Pada pemeriksaaan biasanya di dapati
hipertensi kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan. Herniasi uncal
dengan hiiangnya fungsi batang otak dapat terjadi. Pasien yang selamat secara
bertahap mengalami pemulihan kesadaran dlam beberapa hari. Pasien dengan
perdarahan pada lobus temporal atau lobus frontal dapat mengalami seizure tiba-tiba
yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral (Caplan,2000; Gilroy,2000;
Ropper,2005)
Pasien usia tua dengan tekanan darah normal yang mengalami PIS atau
perdarahan intraserebellar karena amyloid angiopathy biasanya telah menderita
penyakit Alzheimer atau demensia progresif tipe Alzheimer dan dalam
perjalanannnya perdarahan dapat memasuki rongga subarakhnoid.(Gilroy,2000)
Tergantung dari bagian otak yang terkena, yang ditandai dengan gejala-gejala
sebagai berikut:

- Tidak ada TIA

- Gejala awa biasanya pada waktu melakukan kegiatan
- Sakit kepala kadang-kadang hebat
- Perubahan yang cepat dari deficit neurologi termasuk penurunan tingkat
kesadaran sampai koma.
- Biasanya terdapat hipertensi dapat sedang atau berat
- Liquor serebrospinalis berdarah (80 – 90%)
- CT Scan Nampak jelas area perdarahan (area hiperdense)