H.

PATOGENESIS

Stroke : Pathogenesis

Croninc Microaneurysms
hypertention Traumatic head injury
Of smail arteries

Amyloid deposits Hypertensive Intratumaural Coup or Arterionvenous Ceberal Ruptured arterial

Causing vascular hemorrhage hemorrhage Contrecoup malformation Contusion Aneurysm, usually
fraglity Forces damage Damages blood anterior
White mater vessels circuration
Blood vessels

Clot formation , Atherosclerotic Hypercoaagulable state due

commonly in plaque formend in Inherited &
To familial causes, exogenous
left side of internal carotid Acquired
Estrogen, pregmahcy and
heart artery dislodges coagulapathies
Bleending Post- partum
Within the
Clot travel to Atherossdertic Brain
brain Vessels in brain parenchyma Inreased venous
Rupture of an
Artery in Pressure from
Celebral vessel occlusion Subaracihnoid Abstruction of
space Venos drainage

Acute Ischemia
( See’ischemic Stroke’ slide for details ) Intracerebral hemorrhage Subarachnoid hemorrhage Venous Sinus Thrombosis

Impaired blood supply to affected area

Lass of function, with symptoms

Author :
related to he function of the affected
Steven Burgoyne
brain tissue
Reviewers:
Gabriela Gilmour
Paul Adamiak
Stroke Gary Idien
*MD at tinte of publication
Legend :pathophysiology Mechanism Sing/Symptom/Lab Finding Complication Published October 28,2015 on calgaryguide ucagary.cai/
B. Penatalaksanaan Stroke Pendarahan Intra Selebral (Pis)

Terapi medik pada PIS akut :

a. Terapi hemostatic
 Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [ rF VIIa ] adalah obat hemostasis
yang dianjurkan untuk pasien hemophilia VIII replacement dan juga bermanfaat
untuk penderita dengan fungsi koalugasi yang nomal.
 Aminocaproic acid terbukti tidak mempunyai efek menguntungkan .
 Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-significant,
tapi tidak pada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari 3 jam.
b. Reversal of anticoagulation
 Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan fresh
frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K.
 Prothrombic complex concentrate suatu konsentrat dari vitamin K dependent
coagulation factor II, VII, IX dan X, menormalkan INR lebih cepat dibandingkan
FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman untuk jantung dan
ginjal.
 Dosis tunggal intravena rFVIIa 10 - 90µg/kg pada pasien yang memekai warfarin
dapat menormalkan INR dalam beberapa menit. Pemberian obat ini harus tetap
diikuti dengan coagulation –factor dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa
jam.
 Pasien PIS akibat penggunaan unfractionated atau low meleculer weight heparin
diberikan Protamine Sulfat, dan pasien dengan trombositopenia atau ada
gangguan fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal Desmopressin , trasfusi
platelet , atau keduanya.
 Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian
obat dapat dimulai pada hari ke-7-14 setelah terjadinya pendarahan.
 c. tindakan bedah pada PIS berdasarkan EBM
 Keputusan mengenai apakah dioperasi masih tetap kontroversial .
 Tidak boleh diopesari apabila :
 Pasien dengan pendarahan kecil (<10cm3) atau deficit neurologis minimal
 Pasien dengan GCS ≤4. Meskipun pasien GCS ≤4 dengan pendarahan
intraselebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life saving.
 Dioperasi bila :
 Pasien dengan pendarahan selebar >3cm dengan pemburukan klinis atau
kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus
secepatnya dibedah.
 PIS dengan lesi structural seperti aneurisma malformasi AV atau angioma
cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi
strukturnya terjangkau.
 Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk.
 Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda
dengan pendarahan lebar yang luas (≥50cm) masih mnegntungkan.

B. Penatalaksanaan Pendaraahan Sub Arakhnoid

1. Pedoman Tatalaksana
a. Pendarahan dengan tanda-tanda grade I atau II (H&H PSA)
 Indentifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk untuk
upaya menurukan angka mortalitas dan morbiditas.
 Bed rest total dengan posisi kepala tingggikan 30o dalam ruangan dengan
lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu diberikan O2 2-3 L/ment.
 Hati-hati pemakaian obat-obat sedatif.
  Pasang infus IV di ruang gawat daruratdan monitor ketat kelainan-kelainan
neurologi yang timbul .
b. Penderita dengan grade III, IV, atau V (H&H PSA), perawatan harus lebih intensif.
 Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protocol pasien di ruang gawat
darurat.
 Intubasi endotracheal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalang nafas
yang ada kuat.
 Bila ada tanda-tanda herniasi maka dilakukan intibasi.
 Hindari pemakaian sedatif yang berlebihan karena akan menyulikan penilaian
status neurologi.
2. Tindakan untuk mencegah pendarahan ulang setelah PSA
a. Istirahat di tempat tidus secara teratur atau pengobatan dengan anti hipertensi saja
tidak direkomendasikan untuk mnecegah pendarahan ulang setelah terjadi PSA,
namun kedua hal terssebut sering dipakai dalam pengobatan pasien dengan PSA.
b. Terapi antifibrinolitik untuk mencegah pendarahan ulang direkomendasikan pada
keadaan klinis tertentu. Contohnya pasien dengan resiko rendah untuk terjadinya
vasospasme atau memberikan efek yang bermanfaat pada operasi yang ditunda.
c. Pengikatan kritis tidak bermanfaat pada pencegahan pendarahan ulang.
d. Penggunaan koil ultra luminal dan balon masih dicoba.
3. Operasi pada aneurisma yang rupture
a. Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi pendarahan ulang
setelah rupture aneurisma pada PSA.
b. Walaupun operasi yang segera mengurangi resiko pendarahan ulang setelah PSA,
banyak penelitian mempelihatkan bahwa secara keseluruhan hasil akhir tidak bebeda
dengan operasi yang ditunda. Oparasi yang segera dianjurkan pada pasien dengan
grade yang lebik baik serta lokasi aneurisma yang tidak rumit. Untuk keadaan klinis
lain, operasi yang segera atau ditunda direkomendasikan tergantung pada situasi
klinik khusus.
 c. Aneurisma yang incomplelity clipped mempuinyai resiko yang tinggi untuk
pendarahan ulang .
4. Tatalasana pencegahan vasospasme
a. Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke-3 atau secara
oral 60 mg setiap jam selama 21 hari. Pemakaian nimodiplin oral terbukti mempebaiki
deficit neurologi yang ditimbulkan oleh vasospasme. Calcium antagonist lainnya yang
diberikan secara oral atau intravena tidak bermakna.
b. Pengobatan dengan hyperdinamic therapy yang dikenal dengan triple H yaitu hy
pervolemic-hypertensive-hemolidution, dengan tujuan mempertahankan “cerebral
perfusion pressure” sehingga dapat mengurangi terjadinya iskemia selebral akibat
vasospasme. Hati-hati terhadap kemungkian terjadinya perdarahan ulang pada pasien
yang tidak dilakukan embolisasi atau clipping.
c. Fibrinolitik intracisternal, antioksidan, dan anti- inflamasi tidak begitu bermakna.
d. Angiosplasty transluminal dianjurkan untuk pengobatan vasospasme pada pesien-
pasien yan gagal denga terapi konversional.
e. Cara lain untuk manajemen vasospasme adalah sebagai berikut:
 Pencegahan vasospasme :
 Nimodipine 60 mg per oral 4 kali sehari
 3% NaCl IV 50mL 3 kali sehari.
 Jaga keseimbangan cairan
 Delayed vasospasme :
 Stop nimodipine, antihipertensi, dan diurekita
 Berikan 5% Albumin 250 mL IV.
 12-14 mmHg.
 Jaga cardiac index sekitar 4 L/menit/m2.
 Berikan dobutamine 2-15 µg/kg/menit.
5. Antifibrinolitik
Obat-obat anti-fibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. Obat-obat yang sering
dipakai adalah epsilon aminocaproic acid dengan dosis 36 g/hari atau tranexamid
acid dengan dosis 6-12 g/hari.
6. Antihipertensi
a. Jaga mean arterial pressure (MAP) sekitar 110 mmHg atau tekana darah sistolik
(TDS) tidak lebih dari 160 dan dan tekanan darah diastolic (TDD) 90 mmHg
(sebelum tindakan dioperasi aneurisma clipping).
b. Obat-obat antihipertensi diberikan bila TDS lebih dari 160 mmHg dan TDD lebih
dari 90 mmHg atau MAP diatas 130 mmHg .
c. Obat antihipertensi yang dapat dipakai adalah Labetalol (IV) 0,5-2 mg/menit sampai
maksimal 20 mg/jam atau asmolol infuse dosisnya 50-200 mcg/kg/menit. Pemakaian
nitroprussid tidak dianjurkan karena menyebabkan vasodilitasi dan memberikan efek
takikardi.
d. Untuk menjaga TDS jangan menurun (di bawah 120mmHg ) dapat deberikan
vasopressor, dimana hai ini untuk melindungi jaringan iskemik penumbara yang
mungkin terjadi akibat vasospasme.
7. Hiponatremi
Bila natrium di bawah 120 mEq/L berokan NaCl 0,9% IV 2-3 L/hari. Bila perlu
diberikan NaCl hipertonik 3% 50mL, 3 kali sehari . diharapakan dapat terkoreksi 0,5-
1 mEq/L/jam dan tidak melebihi 130 mEq/L dalam 48 jam pertama.
Ada yang menambahkan fludrokortison denga dosis 0,4 mg/hari oaral atau 0,4 mg
dalam 200 mL glukosa 5% IV 2 kali sehari. Csirsn hipotosis sebaiknya dihindari
karena menyebabkan hoponatremi. Pembatasan cairan tidak dianjukan untuk
pengobatan hiponatremi.
8. Kejang.
Resiki kejang pada PSA tidak selalu terjadi, sehingga pemberian antikonvulsan tidak
direkomendasikan secara rutin, hanya dipertimbangkan pada pasien-pasien yang
mungkin timbul kejang, umpamanya hematon yang luas, aneurisma arteri serebri
media, kesadaran yang tidak