PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
Email : ratuzalecha @ gmail.com

MARTAPURA KAL – SEL

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Dokter :

Melimpahkan wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan pasien

saya yang dirawat di ruang ……………………….. kepada :

Nama :
Dokter :

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama DPJP tidak berada ditempat

kerja.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai
dengan SPO Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau standar
pelayan Medis di…………………………………………..
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan
tanggung jawab dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan
kembali bertugas di RS.
5. Dokter pengganti harus melampirkan foto copy Surat Izin Praktek yang
berlaku.

Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih

Martapura, ………………………

………………………………………