FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul : Klaster- Pengelola Pelatihan BLK Komunitas

Skema Sertifikasi /
Klaster Asesmen Nomor : SKM LSP FIT 11/2019

Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang

LSP FIT 01/2019 FORM APL-01- 1

2019.REV.01
Daftar Unit Kompetensi
No Kode Unit
1 P.854900.008.01
2 P.854900.011.01
3 P.854900.009.01
4 P.854900.031.01
5 P.854900.033.01
6 P.854900.021.01
7 P.854900.024.01
Jenis standar (Standar
Judul Unit Khusus/ Standar
Internasional/ SKKNI)
Menentukan Kebutuhan Pelatihan Makro
Menyusun Program Pelatihan
Menentukan Kebutuhan Pelatihan Mikro
Mengelola Bahan Pelatihan
Mengelola Peralatan Pelatihan
Memonitor Pelaksanaan Pelatihan
Mengevaluasi Pelaksanaan Suatu Program
Pelatihan

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

1. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada *)
No Bukti Persyaratan Tidak Tidak Ada *)
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Tenaga kerja dengan pendidikan minimal SMA dan memiliki
sertifikat pelatihan TOT skema Pengelola Pelatihan BLK
Komunitas
2. Ijasah terakhir; foto copy dengan legalisir basah atau foto
copy tanpa legalisir basah dengan menunjukkan aslinya

3. Foto copy KTP

4. Pas foto terbaru 3x4 cm 2 lembar background merah;

5. Daftar riwayat hidup (CV)

b . Bukti Kompetensi Yang Relevan :

Lampiran Bukti *)
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Ada Tidak Ada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*) Diisi oleh LSP

LSP FIT 11/2019 FORM APL-01 2

Rekomendasi ( diisi oleh LSP) : Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar Nama
pemohon, pemohon :
Diterima / Tidak Diterima*) sebagai
peserta sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal
*) coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama

NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

LSP FIT 11/2019 FORM APL-01 3