PT.

DIANA PERMATA MEDIKA

Jl. MH. Thamrin No. 87, Kel. Cikokol , Kec. Cikokol

Nomor : 01/22.10/KM/2019
Lampiran : -
Perihal : Permohonan

KepadaYth

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Tangerang
Di – Tigaraksa

DenganHormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan Lingkungan (SPPL) untuk rencana kegiatan sebagai berikut :

Nama Perusahaan : PT. DIANA PERMATA MEDIKA

Alamat Perusahaan : Jl. MH. Thamrin No. 87, Kel. Cikokol , Kec.
Cikokol
Alamat Usaha : Jl. Dayung Raya No 51, Kel. Kelapa Dua, Kec.
Kelapa Dua
Jenis Usaha : POLIKLINIK SWASTA
Nama Pemohon : LEKA CHANDRA
Alamat Pemohon : JL. CEMARA RAYA NO. 5B RT. 001/001

Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat

dipertimbangkan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tigaraksa, 22 OKTOBER 2019

Pemohon

___________________
LEKA CHANDRA
PENGURUS KLINIK KELAPA DUA
MEDIKA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nama : LEKA CHANDRA
Jabatan : PENGURUS KLINIK KELAPA DUA MEDIKA
Alamat : JL. CEMARA RAYA NO. 5B RT. 001/001
 PT. DIANA PERMATA MEDIKA
Jl. MH. Thamrin No. 87, Kel. Cikokol , Kec. Cikokol

Kami yang bertandatangan di bawahini :

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan : PT. DIANA PERMATA MEDIKA

Alamat Perusahaan : Jl. MH. Thamrin No. 87, Kel. Cikokol ,
Kec. Cikokol
Alamat Usaha : Jl. Dayung Raya No 51, Kel. Kelapa Dua,
Kec. Kelapa Dua
Jenis Usaha : POLIKLINIK SWASTA
Luas Ruang Usaha : 150 M2

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan, dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggungjawab terhadap kerusahakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi
dan di sekitar tempat usah adan/atau kegiatan.
6 Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai
5 di atas, kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
7. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Lingkungan ini apabila terjadi
setiap perubahan dalam usaha kami (penambahan kapasitas, ruang dan
sebagainya).

Tangerang, 22 OKTOBER 2019

Menyatakan,

Materai
6.000

__________________
LEKA CHANDRA
PENGURUS KLINIK KELAPA DUA MEDIKA

NomorBuktiPenerimaan :
Tanggal :