INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI PENERIMA BANTUAN PERALATAN

PRAKTEK SISWA SMK
TAHUN 2018

SMK Islam Tikung

Nama Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Jl. Raya Mantup No. 96 Tikung 62281

: ………………………………………………………………………………………………………..

Bakalan pule
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………………..

Tikung
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………..

Kabupaten/Kota Lamongan
: ………………………………………………………………………………………………………..

(0322) 323 827

No. Telp : ………………………………………………………………………………………………………..

smkislamtkg@yahoo.com
Email : ………………………………………………………………………………………………………..
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Genteng Kali No. 33 Surabaya
Telp. (031) 534276-09, 5344508, 5345075
Fax. (031) 5463836 - 5474494
A. PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER

1. Mohon untuk memberi tanda (lingkar/silang) pada huruf di depan jawaban yang dianggap sesuai ( boleh lebih
dari satu jawaban).
2. Untuk pernyataan tertentu diperlukan jawaban yang lengkap dan rinci (seperti pada pengisian identitas).
3. Apabila tempat jawaban tidak mencukupi, jawaban dapat ditulis pada lembar tersendiri dan dilampirkan.
4. Apabila terdapat tanda (*) coret yang tidak perlu.
5. Berikan stempel sekolah/lembaga pada halaman terakhir instrument ini !

B. IDENTITAS

1. IDENTITAS SEKOLAH
 Nama Sekolah/Lembaga SMK Islam Tikung
: ….………………………………………………………………………………..
342050704089
 NSS : ….………………………………………………………………………………..
 Tahun Berdiri 1992
: ….………………………………………………………………………………..
 Alamat Sekolah/Lembaga :
Jalan Jl. Raya mantup No. 96
: ….………………………………………………………………………………..
RT/RW 001 / 003
: ….………………………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : Bakalan pule
Kecamatan : Tikung
Kab/Kota Lamongan
: ….………………………………………………………………………………..
No.telp.Kantor : (0322) 323 827
Email : smkislamtkg@yahoo.com
 Kategori Wilayah ------ ------------- -------------- ---------------
: Kota/Desa/Terpencil/Tertinggal/Perbatasan/
--------------
Kepulauan
 Status Sekolah : Negeri/Swasta
---------
 Kepemilikan --------------------------
: Pemerintah ---------- -----------
Daerah/Yayasan/Swasta/Lainnya
 Izin Operasional : ….………………………………………………………………………………..
Nomor : 421.5/4679.40/101.3/2017
Tanggal : 07 Agustus 2017
 Akreditasi
Status ------ Belum
: A/B/C/ -------------------------- --------------------------
Diakreditrasi/Tidak Terakreditasi
Tahun 2016
: ….………………………………………………………………………………..
 2. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH
 Nama Drs. AHMAD ANSORI
: ….………………………………………………………………………………..
 NIP -
: ….………………………………………………………………………………..
 Jabatan : Kepala Sekolah
 Alamat Tempat Tinggal (sesuai dengan KTP)
Jalan Plososetro
: ….………………………………………………………………………………..
RT/RW : 002/001
Desa/Kelurahan Plososetro
: ….………………………………………………………………………………..
Kecamatan Pucuk
: ….………………………………………………………………………………..
Kab/Kota Lamongan
: ….………………………………………………………………………………..
No.telp.Kantor : (0322) 323 827
ahmadansorismk@gmail.com
Email : ….………………………………………………………………………………..

C. PERTANYAAN

1. Apakah saudara sudah mengajukan proposal bantuan Peralatan praktek siswas / Komputer ke Pemerintah
Provinsi Jawa Timur dalam hal ini ditujukan kepada bapak (Gubernur)
Jawa Timur
a. Sudah b. Belum

2. Jika sudah, bagaimana mekanisme pengajuannya?

a. Melalui Kantor Gubernur Jawa Timur

b. Melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

c. Melalui Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

d. Melalui Pihak Lain

3. Apabila didalam proposal itu menyebutkan anggaran , Berapa jumlah anggaran yang diajukan ? dan digunakan
untuk apa ? jelaskan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

4. Bagaimanakah status kepemilikan tanah di sekolah / lembaga saudara?

a. Sertifikat Hak Milik (SHM)

b. Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB)

c. Sewa (…….tahun)

d. Wakaf/Hibah

5. Apakah sudah tercatat sebagai aset pemerintah provinsi Jawa Timur ?

a. Sudah

bukti pencatatan aset dilampirkan ........................................................

b. Jika belum sebutkan alasannya :

...........................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................
6. Apakah sekolah mempunyai ijin operasional?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah disekolah anda pada tahun ini mendapat bantuan dari pemerintah pusat untuk kegiatan dan sasaran
yang sama?

a. Ya b. Tidak

8. Apabila telah menerima bantuan peralatan apakah saudara telah mencatat bantuan peralatan tersebut
sebagai aset sekolah ?

a. iya saya masukan sebagai asset sekolah

b. tidak saya masukan asset sekolah

9. Apa saja sarana prasarana yang telah dimiliki oleh sekolah?

a. Lahan h. Ruang Pertemuan/Hall

b. Ruang Kelas i. Ruang UKS

c. Ruang Praktek/Bengkel j. Ruang OSIS

d. Ruang Kepala Sekolah k. Ruang BK

e. Ruang Tata Usaha l. Kantin

f. Ruang Guru m. Mushola

g. Ruang Perpustakaan

10. Apa saja sarana yang telah dimiliki sekolah?

a. Perabot (sarana pengisi ruang)

b. Peralatan Pendidikan (sarana yang dipergunakan dalam proses KBM)

c. Media Pendidikan (membantu komunikasi dalam pembelajaran)

d. Buku dan sumber belajar lainnya

e. Perlengkapan lain yang diperlukan untuk menunjang proses KBM

11 . Apakah Peralatan Praktek siswa yang telah dimiliki sekolah sudah sesuai dengan Standar Nasional
Pendidikan?

a. Sesuai b. Tidak Sesuai

Jika tidak sesuai, jelaskan alasannya!

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

12. Pada saat ini, bantuan apa saja yang dibutuhkan oleh sekolah/lembaga Saudara? Sebutkan! (urutkan sesuai
skala prioritas)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

13. Apakah saudara telah memahami tata cara perawatan bantuan peralatan tersebut ?

a. belum memahami b. paham

 14. Apakah disekolah saudara telah menyususn SOP ( Standar Operasional Prosedur ) penggunanaan peralatan
sekolah ?

a. belum b. sudah

15. Apakah Saudara sudah membuat Data Pokok Pendidikan?

Jika sudah, mohon dilampirkan dalam instrument ini.

Jika belum, berikan alasan!................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

16. Proses Kegiatan Belajar Mengajar di sekolah saudara dilaksanakan berapa shif ?

a. Pagi b. Siang c. Pagi dan Siang

17. Berapa prosenkah Pemenuhan Standar Nasional Pendidikan

NO PEMENUHAN STANDAR (Sesuai PP 19 0-25% 26%-50% 51%-75% 76%-100%

tahun 2005)
1 Standar Kompetensi Kelulusan
2 Standar Isi
3 Standart Proses
4 Standart Kependidikan dan Tenaga Kependidikan
5 Standart Sarana dan Prasarana
6 Standart Pengelolaan
7 Standar Pembiayaan Pendidikan
8 Standar Penilaian Pendidikan

18. Berapa Jumlah siswa/Progam Keahlian di Lembaga Saudara…..?

NO PROGAM KEAHLIAN JUMLAH SISWA

2016 2017 2018 JUMLAH

1 Teknik Sepeda Motor

2 Multimedia

3 Administrasi Perkantoran

4 Akuntansi

5 Pemasaran
 19. Apakah Sekolah Mempunyai RPS ( Ruang Praktek Siswa )

RUANG PRAKTEK
NO PROGAM KEAHLIAN
ADA TIDAK JUMLAH

1 Teknik Sepeda Motor

2 Multimedia

3 Administrasi

4 Akuntansi

5 Pemasaran

20. Pernahkah Saudara menerima bantuan dari sumber lain?

a. Pernah b. Tidak Pernah

Jika Pernah, Sebutkan jenis bantuannya ?

TAHUN
NO JENIS BANTUAN NILAI SUMBER DANA DIPEROLEH

21. Kendala apakah ketika sekolah/lembaga mengajukan permohonan bantuan kepada pemerintah
provinsi/Pusat?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

22. Saran dan masukan untuk pelaksanaan pemberian Bantuan Peralatan praktek siswa!

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
 23. Apakah sudah mempunyai buku Rekening Bank Jatim/lainnya? atas nama sekolah/pribadi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

24. Apakah Sekolah Saudara sudah ada Komitenya ?

Kalau sudah ……………………….(apakah ada SK dari Kepala Sekolah)

Kalau Belum…………………………………………………………………………………………………………………………….

C. FOTO- FOTO BANTUAN PERALATAN YANG TELAH DITERIMA

SEKOLAH
1. Lampirkan foto-foto tentang bantuan peralatan, minimal dari 3 sudut pemotretan
2. Foto peralatan tdk dalam kondisi gelap atau kurang pencahayaan

FOTO. 1 FOTO .2

FOTO. 3 FOTO .4
Rekomendasi Petugas Verifikasi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

……………………….. , ……………………… 2018

Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah/Lembaga Verifikator

Drs. AHMAD ANSORI

(.........................................) (.........................................)
Nip. - Nip.

Mengetahui Petugas
Kepala Cabang Dinas Verifikator
..................................

(.........................................)
(.........................................) Nip.
Nip.