Gog 6

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan (lihat dasar menetapkan
juga 5.2.2, 7.1.4. prioritas dan
menyusun rencana
EP 3) (RUK/Renstra)
Kepala puskesmas dasar penetapan

jenis-jenis pelayanan
Kepala puskesmas, yang disediakan
penanggung jawab
oleh puskesmaa
dan koordinator UKM, Pelaksanaan,
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, bagaimana proses menjalin
papan komunikasidasar penetapan jenis-jenis
dan jadwal pelayanan. pelayanan yang disediakan oleh
pengumuman,
MMC puskesmaa
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat (lihat juga
4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP
5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain (lihat
5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan Bagaimana kepala puskesmas dan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan program dengan penanggung jawab program
visi, misi, menyelaraskan rencana yang disusun
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi dengan visi misi tupoksi puskesmas dan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat puskesmas, dan hasil analisis kebutuhan masyarakat
agenda paparan ka hasil analisis
puskesmas ttg visi, kebutuhan
misi, fungsi dan masyarakat
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses mengidentifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan tanggapan masyarakat thd
masyarakat untuk mutu/kinerja puskesmas
mendapat umpan balik masyarakat
balik dari masyarakat
(lihat pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0
Kriteria 1.1.3.
SKOR
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
perbaikan pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya
(lihat juga 4.1.3, 9.2.1
EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala puskesmas
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala mendorong staf untuk berperan dalam
melakukan inovasi perbaikan dan
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg pemenuhan dukungan sumber daya
ung jawab
UKM/UKP
memberi
pengarahan kepada
anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi
rencana anggaran anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan

lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan
lintas program dan
lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. RUK dan RPK
berisi program
kegiatan baik
UKM maupun
UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kesesuaian
Renstra,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RUK,dan RPK,
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
(lihat juga 5.2.3 EP 2, monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin lihat juga 5.5.2, sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai 5.6.1) panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme montioring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan kinerja
SK Kepala tindak lanjutnya baik
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang oleh kepala
puskesmas maupun
penetapan para penanggung
indikator prioritas jawab
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini (lihat lokakarya mini
kebijakan pemerintah. 5.2.3 EP 5)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada pasien/sasaran
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali tentang jenis-jenis pelayanan yang ada
sasi kepada di puskesmas
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. masyarakat/pelangga
n
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan staf puskesmas dan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian lintas sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg tujuan,
informasi yang memadai tentang tujuan, informasi lintas sasaran, tupoksi dan kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan program dan lintas puskesmas
Puskesmas sektor tentang
tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas (lihat
4.2.2, 5.1.3. EP 2)
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian wawancara pada pasien/sasaran
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut surveior program tentang kejelasan dan
terhadap ketepatan informasi yang diberikan oleh
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap informasi yang puskesmas sesuai dengan kebutuhan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian disampaikan pasien/sasaran program
terkait. informasi kepada apakah mudah
masyarakat, sasaran dipahami
program, lintas
program, lintas
sector (lihat juga
5.1.3. EP 3)
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian wawancara dengan pasien apakah
pelayanan surveior thd puskesmas mudah dijangkau
kemudahan
akses: akses
Hasil evaluasi masuk
tentang akses puskesmas,
terhadap petugas kejelasan tanda
yang melayani penunjuk arah
program, dan akses
terhadap Puskesmas
(lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan wawancara pada pasien/sasaran
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh proses program apakah prosedur pelayanan
pelayanan pada mudah dan tidak berbelit
pelayanan pasien
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau
penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,

kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggu
na pelayanan
dengan pengelola
dan/atau pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
(lihat juga 4.2.1 dan
4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses menyepakati jadual
bersama. menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP
baik dalam pertemuan
maupun
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil

dan rencana yang disusun sampel jadual
Hasil evaluasi pelaksanaan
terhadap program UKM
dan bukti
pelaksanaan pelaksanaannya
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada kepala
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan wawancara
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga (lihat juga 4.1.1. minilokakarya lintas lintas sektor, dan pelaksana: bagaimana
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan EP 6, lihat juga sector dan lintas koordinasi/komunikasi dilakukan di
pelayanan. 5.4.2) program, dan puskesmas untuk kelangsungan
mekanisme lain program kegiatan
sesuai dengan SOP
yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus
PDCA), lihat 4.2.5,
9.2.1 EP 6
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses komunikasi dan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana konsultasi staf dengan atasan
membutuhkan dengan penanggung
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban observasi
menjalankan tertib selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam survei
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan bagaimana
keterlambatan. pelayanan dan pelaksanaan
administrasi prosedur, dan
manajemen,keterse ketertiban
diaan, SOP tentang dilakukan, dan
penyelenggaraan bila ada
program, SOP dukungan
tentang tehnologi yang
penyelenggaraan digunakan oleh
pelayanan, SOP puskesmas
tentang tertib dalam
administrasi pelayanan
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala puskesmas dan para
pimpinan Puskesmas wawancara dengan penanggung jawab terhadap pelaksana
bukti-bukti yang ada dalam bekerja dan meningkatan kinerja
dalam pelaksanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2,
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP
Puskesmas. 5, EP 6, lihat juga
7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan
rencana tindak
lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
(lihat juga 4.3.1, lihat Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya juga 5.5.3)
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja (lihat juga
4.3.1, 7.6.4) Bukti pengumpulan
10 data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan mengambil
RPK dengan sampel kegiatan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas yang ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator dicocokan
kinerja yang jelas dengan target-
target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan Bukti pelaksanaan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya (lihat juga
5.6.2,dan 7.6.4,
9.3.1 )
Jumlah 10

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 6
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain data kinerja
terhadap standar
dan kajibanding
dengan Puskesmas
lain, serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data penilaian kinerja
perencanaan periode berikutnya untuk perencanaan
Surveior
melakukan
pengecekan
apakah RUK
memuat data
dan analisis
penilaian
kinerja,
sebagai dasar
penyusunan
rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 10
Total EP 590
CAPAIAN 1.694915
PP)
Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

ada SOP
penilaian
kinerja untuk
direvisi
langkah-
langkah
sampai
laporan dan
diseminasi
hasil, belum
ada panduan,
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi

persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
regulasi dokumen bukti observasi

Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah

dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah

penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
pengamatan
surveior terhadap
bangunan
puskesmas
Pengamatan
surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas
apakah tidak
bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
Hasil evaluasi thd bangunan fisik Pengamatan
puskesmas dan tindak lanjutnya. surveior terhadap
pemenuhan
bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan Pengamatan

minimal ketersediaan ruangan surveior thd
ketersediaan
ruangan
Pengamatan
surveior thd
kemudahan
akses,
keamanan, dan
kenyamanan
ruangan
Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan

kebutuhan khusus dan tindak lanjut surveior thd
dalam pengaturan ruang pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan
khusus
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran puskesmas apakah
sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan (lihat pemeriksaan

pemeliharaan juga 8.5.1) prasaran
puskesmas
(sistem utilitas):
listrik, air, gas
medis, dsb
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan Ketersediaan

non medis Bukti evaluasi dan tindak peralatan medis
lanjut (lihat juga 7.3.2) dan non medis
Jadwal dan
Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
cek kondisi
peralatan medis
puskesmas,
sebagai bukti
bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil baik
monitoring, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi,
hasil monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan
izin
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

yang menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas Kepala

Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan

persyaratan Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
Bukti analisis kebutuhan tenaga

Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga
5.1.1, 8.7.1)
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas
untuk tiap tenaga
yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name) lihat juga
5.3.1 EP 4, 8.7.4
EP 1)
Kelengkapan surat izin sesuai
yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP Puskesmas
amati proses
koordinasi antar
unit kerja selama
Sebagai lampiran pelaksanaan
survei
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Uraian jabatan
mulai dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb berisi:
tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)
Bukti pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas, bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas (lihat
juga 5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Bukti pertemuan dan hasil kajian

terhadap struktur organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi: usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal yang
dapat dilakukan oleh puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam
SK Kepala
Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan
8.7.1)
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi (lihat juga 5.5.1, 8.7.1)
Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program orientasi
bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan program orientasi
program (lihat juga 5.1.2)
orientasi,
Bukti sertifikat mengikuti seminar,

pendidikan, dan pelatihan (lihat
juga 8.7.3)
SK Kepala
Puskesmas
tentang visi, misi,
tujuan dan tata
nilai Puskesmas Bukti pelaksanaan lokakarya
(lihat juga 5.1.3, pembahasan visi, misi, tujuan, dan
5.7.2) tata nilai f
SOP tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi visi,
sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer,
misi, tujuan dan brosur yang berisi visi, misi, tujuan
tata nilai dan tata nilai
Puskesmas
SOP tentang
peninjauan Bukti pelaksanaan peninjauan
kembali tata nilai ulang tata nilai dan tujuan
dan tujuan penyelenggaraan program dan
Puskesmas pelayanan
Kebijakan, Bukti pelaksanaan penilaian

panduan, dan kinerja yang dikaitkan dengan visi,
SOP tentang misi, tujuan dan tata nilai
penilaian kinerja Catatan:Form penilaian kinerja
(tahunan) yang dapat juga ditambahkan kolom
menjelaskan capaian kinerja dan kesesuaian
dilakukannya thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
penilaian thd tata nilai
kesesuaian
pencapaian
kinerja
puskesmas
terhadap visi,
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
bukti pelaksanaan pengarahan oleh
kepala puskesmas dan penanggung
jawab
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam (lihat juga
5.6.2 EP 1)
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan monitoring dan
SOP monitoring evaluasi kinerja sesuai dengan SOP
kinerja dan evaluasi yang disusun
kinerja (lihat 1.1.5
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian efektivitas struktur

organisasi pada yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat
tiap-tiap UKM dan 2.3.3. EP 2)
unbit-unit
pelayanan UKP
Bukti pencatatan dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat (lihat
juga 5.1.6)
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi,
fasilitasi peran serta misalnya dalam pelaksanaan
masyarakat dalam
SMD, MMD, dalam pembentukan
pembangunan
berwawasan UKBM, bukti pelayanan
kesehatan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh masyarakat
bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat ttg penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-
bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan penilaian
akuntabilitas kinerja para
penanggung jawab dan tindak
lanjutnya
Kerangka acuan,
SOP, instrumen
tentang penilaian
kinerja
Penanggung
jawab program
dan Penanggung
jawab pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas (bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai) lihat
juga 5.3.2. EP 1
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan pertemuan
panduan dan evaluasi kinerja.
SOP tentang Laporan/penyampaian umpan
penyampaian balik pelaksanaan program
umpan balik kepada pimpinan
(pelaporan) dari
pelaksana
kepada
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran masing-

masing-masing masing pihak terkait
pihak yang terkait
(catatan SK peran
lintas sektor dapat
diminta ditetapkan
oleh Camat) (lihat
5.1.4. EP 6, lihat
juga 5.4.1)
Bukti pelaksanaan koordinasi,

pembinaan dan komunikasi
melalui lokakarya mini (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Bukti evaluasi thd peran pihak

terkait dalam upaya puskesmas
(evaluasi misalnya dilakukan
melalui forum rapat lokakarya
mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
SOP
pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan penyusunan
pedoman dan SOP sesuai dengan
prosedur yang disusun
Panduan
penyusunan
pedoman,
panduan,
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedom
an tata naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokaka
rya
mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan bahasan
yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Hasil kajian dampak kegiatan

puskesmas terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan bagaimana
isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan
upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan
dalam register risiko. Bukti
dokumentasi jika terjadi kejadian
yang berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan, jadual
dan penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan kegiatan

pembinaan jaringan dan jejaring
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti

tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan

jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan minilokakarya
perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan pembukuan
pembukuan
anggaran.
SOP audit
penilaian kinerja
pengelola Bukti pelaksanaan audit penilaian
keuangan. kinerja pengelola keuangan
Hasil audit kinerja keuangan.
SK penetapan
dan uraian tugas
dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan
keuangan,
dokumen rencana Bukti pengelolaan keuangan. Bukti
anggaran, pemeriksaan/audit keuangan yang
dokumen proses dilakukan oleh Kepala Puskesmas
pengelolaan (yang juga menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis data
dan informasi
yang perlu
disediakan di
Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data
dan informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat
juga 8.4.2)
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
(kinerja) pengelolaann data dan
informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran program
dan pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
(lihat juga 5.7.1,
7.1.3)
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak
dan kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/peng
guna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak dan
kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk menyusun dan

Puskesmas dan menyepakati peraturan internal
kesepakatan tentang
peraturan internal
yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
di Puskesmas.(lihat
juga 5.7.2)
Dalam notulen rapat dapat dibukti
bahwa dalam pembahasan
peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian
kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja

sama dengan pihak ketiga.(lihat
juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4.
EP 4)
lakukan
pemeriksaan thd
dokumen kontrak
apakah
memenuhi apa
yang diminta
pada EP 3
Dokumen Cek dalam
kontrak/PKS (lihat dokumen kontrak
kejelasan
juga 7.1.2 EP 5 standar/indikator
dan EP 6, 7.1.4. kinerja pihak
EP 4) Kejelasan indikator dan standar ketiga
kinerja pada dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris
pemeriksaan
Program fasilitas ke
pemeliharaan dan seluruh unit
bukti pelayanan di
pelaksanaan puskesmas
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program pemeriksaan
pemeliharaan fasilitas ke
seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan
pemenuhan persyaratan fasilitas ke
seluruh unit
penyimpanan
pelayanan di
puskesmas
Program kerja pemeriksaan
kebersihan fasilitas ke
lingkungan seluruh unit
puskesmas pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan
lingkungan puskesmas fasilitas ke
seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Program kerja pemeriksaan

pemeliharaan kendaraan,
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling
Bukti pelaksanaan pemeliharaan

kendaraan
Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang inventaris.
men Puskesmas.(KMP).
wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS

bagaimana
rencana
pemenuhan
kebutuhan tenaga
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas
ttg pemahaman
thd uraian tugas
apakah pernah
dilakukan
pertemuan kajian
thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanisme
nya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan
program orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg
proses
penyusunan visi,
misi, tujuan, dan
tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata nilai
dan tujuan
puskesmas
pernahkan
dilakukan tinjauan
ulang, kapan, dan
bagaimana
mekanismenya
bagaimana
melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata
nilai puskesmas
bagaimana
pengarahan
dilakukan oleh
pimpinan terhadap
anak buah
Bagaimaana
proses monitoring
kinerja dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pemba
nungan
berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas
kepada
masyarakat, dan
sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian
akuntabilitas para
penanggung jawab
oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial
dilakukan, dan apa
kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan
bagaimana peran
lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara
pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
lintas program
maupun lintas
sektor dilakukan
Apakah peran
lintas sektor dan
lintas program
dievaluasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan
dan SOP
apakah pernah
terjadi kejadian
akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan
atau masyarakat ?
Bagaimana
analisis dan tindak
lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data
dan informasi di
puskesmas
mintalah
beberapa
karyawan
untuk
mensimula
sikan
tindakan
mereka
ketika
melaksana
kan
kegiatan
pelayanan
yang
memperhat
ikan hak
pasien/pen
gguna
tanyakan
pada
pasien/mas
yarakat
tentang
pemahama
n mereka
ttentang
hak dan
kewajiban
mereka
proses simulasi
penanganan pelaksanaa
tumpahan dan B3 n
kebersihan
, terutama
pada
penangana
n
tumpahan
cairan
tubuh atau
B3
proses simulasi
pemeliharaan pemelihara
kendaraan an
kendaraan
terutama
ambulans
dan
puskesling,
cek
kelengkapa
n
peralatan,
cek fungsi
kendaraan
ambulans
yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningka
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti proses

dan kinerja pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu
SK Kebijakan bukti proses

mutu dan tata pertemuan penyusunan
nilai penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai
Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan
komitmen mutu dan
bersama kinerja
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti bukti fisik hasil

pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan
mutu dan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
notulen apa saja yang

pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas

keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja
bukti ide-ide yang

tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
bukti tampilan grafik

pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
Adanya SK tim bukti
audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
acuan kegiatan tindak lanjut
audit audit dalam
bentuk
perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti proses tindak

tindak lanjut lanjut hasil
audit audit
bukti ada atau tidak

dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a
Kebijakan, Bukti bagaimana

panduan, SOP pelaksanaan mekanisme
untuk lokakarya untuk
mendapat untuk mendapat
umpan balik memperolah masukan/umpa
dari penggunan masukan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna dan pengguna
3 dan 1.1.2. lintas sektor
dan 1.2.6) tentang kinerja
Puskesmas,
bukti survei
dan
mekanisme lain
untuk
mendapat
asupan dari
pengguna
bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab (lihat
juga 6.1.6)
Instrumen ada bukti

kajibanding proses
penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
bukti
pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasar
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
UKM
Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang

kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
UKM (instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis

dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan
dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) dan lintas sektor
Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis
tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis-
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan
yang menjadi bahan pada tiap program UKM
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.(lihat 1.2.4)
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan

waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)

kepada lintas program terkait

kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak

lanjutnya terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas (lihat 1.2.3)
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd

evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
SOP tentang penyusunan

jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.
(lihat 1.2.6)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)
lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

lintas sektor
Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

lintas sektor
Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
lintas sektor
tanyakan pada para

penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.2.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan Tanyakan pada kepala

tindak lanjut terhadap puskesmas
pelaksanaan orientasi. bagaimana
(lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan Check saat

komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan Lakukan cross check

tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
sasaran, dan tata nilai. informasi yang
(lihat 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pelaksanaan kegiatan, pelaksana pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi Tanyakan pada saat

pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat1.1.1.
EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
masayarakat dan sasaran bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses

perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.2.2)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman

sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana

tentang periode kajian proses kajian ulang
ulang uraian tugas uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

komunikasi lintas proses koordinasi dan
program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan sda

koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring

kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para

kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan

evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
(Lihat 1.1.5) monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban
sasaran.(lihat 2.4.1)
Bukti komunikasi hak Check pemahaman

dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan Check pemahaman

internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian

karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
Program Puskesmas (KMPP).
SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS

#DIV/0!
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja. (lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti Wawancara pada
pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif yang memberikan peluang
dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara
4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

penilaian kinerja digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat Cross check pada saat

lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti analisis hasil
kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran
10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosed
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. ur survey
pelanggan (lihat
1.1.1. EP 3, dan
1.2.6)
10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP
pendaftaran. pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
10
Jumlah 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi pada
pasien/masyaraka
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat t (lihat 1.1.1. EP
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 3)
dan informasi lain yang dibutuhkan
10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
5
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
10
Jumlah 55
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
10 2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan,
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
10
Jumlah 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan
pasien
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan sama dengan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif (lihat
2.5.1. dan 2.5.2)
10
Jumlah 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
10
Jumlah 30
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi,
pola ketenagaan,
dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
10 lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis
5
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian
10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi
tentang
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait
10
Jumlah 25

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
5
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
SOP rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
pasien
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
10 rujukan)
Jumlah 35

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas
diperlukan penanganan secara tim tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
10 profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) 10 wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti
yang memenuhi persyaratan oleh petugas,
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat
5
Jumlah 35

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
SOP
pemeliharaan
peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
10 alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan
sarana (gedung),
petugas jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
5
Jumlah 25

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan pelayanan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis
5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
10
dan hasil tindak lanjut.
10
Jumlah 45

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
10 dimungkinkan
Jumlah 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika
kesehatan dan pasien/keluarga pasien perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
10
Jumlah 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent
10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,
persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent
10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan
keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 30

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis
10
Jumlah 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua
n rujukan apakah
kompeten. ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan
10
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10
Jumlah 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
10
penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
10 tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan
SOP kewaspadaan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat universal thd
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas infeksi dan
maupun pasien dalam penanganan pasien penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi
10
Jumlah 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan
SOP pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan
intravena
10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
10
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
10
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
10
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan
pasien selama pelaksanaan asuhan SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
10 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan
SOP untuk analisis
dan tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)
10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan
10
Jumlah 40
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
10
mengingatkan
SK Kepala
menjamin kesinambungan pelayanan
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
10
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
10 sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
10
Jumlah 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
10
Jumlah 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan
pasien/keluarga pasien klinis memuat
kewajiban
praktisi klinis
untuk
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
10
Jumlah 40
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada
pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah 10

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan lanjut terhadap
yang merujuk balik. umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang
mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan
0
Jumlah 10

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan
yang didalamnya
tersebut memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/piliha
n pasien selama
proses rujukan
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua
SOP rujukan n/SOP rujukan
yang memuat
kriteria rujukan
10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
10
Jumlah 40
Total Skor 1320

Total EP 1510
CAPAIAN 87.41722
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
Bukti pemahaman petugas
pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien

brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
Hasil-hasil
survey
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses

pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg

hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
(lihat 2.4.1) dan kewajiban
pasien
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

koordinasi koordinasi
ada sop koordinasi dan komunikasi antar

Bukti sosialisasi Proses pemberian
hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban
baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
pemahaman petugas
Bukti sosialisasi ttg prosedur
SOP alur pelayanan klinis
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan ADA SOP ALUR PELAYANAN PASIEN, BELUM DILAKUKAN
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan (lihat
1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP
6).
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi
observasi proses wawancara pada

pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi

komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
rekam medis tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume proses rujukan
medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan Bukti rekam medis wawancara pada
klinis pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
ditangani antar yang memerlukan
profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
tentang penyusunan rencana
kebijakan asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
Bukti SOAP pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
apakah ada pilihan

bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan

layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
bukti SOAP pada
Dokumentasi telaah rekam medis
dan tahapan waktu
SOAP dari pelayanan
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
Proses kajian awal
identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada

pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed informed consent
consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada

pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei bagaimana proses
rujukan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis

proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
ada pasien yang skenario kasus)
dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut
Bukti dalam Bagaimana proses

rekam medis rujukan pada pasien
kegiatan kritis
monitoring pasien
pada rujukan
langsung
Bukti bahwa Siapa petugas yang

monitoring mendampingi,
dilakukan oleh adakah kriteria
staf yang tertentu untuk
kompeten petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan Observasi pada saat

SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan

sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
baik tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
Form melanjutkan melanjutkan
penyampaian pengobatan pengobatan (berikan
informasi jika skenario kasus)
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi
penyampaian apa saja yang
informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan
sda
sda sda sda
sda sda sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada Tanyakan pada

rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya penjelasan rencana
oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi

panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendal
penyuluhan/pendi digunakan a (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah

jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan Lakukan wawancara

dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual Tanyakan pada pasien

pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
Bukti
penyampaian
informasi
tentang (dan
penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
ADA SOP PEMULANGAN,SOP EVALU
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada
rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang untuk memilih
menyatakan sarana rujukan dan
informasisebagai bagaimana informasi
mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
tasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

dari survey kepuasan pelanggan
ADA SOP PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
ada sop koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dgn unit penunjang terkait
ada form pelaksanaan penyampaian informasi hak dan kewajiban
ada sop alur PELAYANAN PASIEN
ALUR PELAYANAN PASIEN, BELUM DILAKUKAN WAWANCARA PASIEN DAN OBSERVASI KEPADA PETUGAS
ada di papan depan puskemsmas, ada jadwal jam pelayanan

sudah dibuat TAPI BLM ADA DOKUMENTASINYA

ADA SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS
ada sk payung
yg ada sk payung
ADA SOP dan sk secara umum
ada sop
ada format informend consent
SDA
ADA SK
ADA SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
ADA SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN

ADA SOP PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN
ADA SOP
ADA SOP PEMULANGAN,SOP EVALUASI THP PENYAMPAIAN INFORMASI
REKOMENDASI
daun dan jumlah puas dantdk puas
tambahkan catatan ttg pertanyaan pelanggan
BUAT SOSIALISASI (DAUN)
penunjang terkait
PERBAIKI ALUR PELAYANAN, SESUAIKAN DENGAN ADMEN
perbanyak di leaflet, brosur di loket, lengakpi informasi yg masih kurang

perjanjian kerjasama rujukan dengan RS (COBA TANYAKAN KE ADMEN; BISA BUAT PERMOHONANA KERJASAMA /MOU). SI
dokumentasi PELAKSANAAN PERTEMUAN DENGAN DAUN
HASIL PELAKSAANAN PERTEMUAN DALAM BENTUK PDCA?MASALAH, ANALISIS, RENCANA TINDAK LANJUT DAN EVALUASI
HASIL PELAKSAANAN PERTEMUAN DALAM BENTUK PDCA?MASALAH, ANALISIS, RENCANA TINDAK LANJUT DAN EVALUASI
buat sk sendiri juga
buat sk yg harus ada dlm RM berdasarkan hasil pertemuan
PADA RM TERDAPAT KONSULTASI BERBAGAI DISIPLIN ILMU YG TERKAIT.. SEMUA DITULIS DGN NAMA DAN TTD
SDA
DOKTER : ACLS/ATLS, PERAWAT : BTCLS

RESUME PASIEN YANG PERNAH DIRUJUK MENGGAMBARKAN PROSES STABILISASI, KOMUNIKASI DGN FASILITAS RUJUKAN (
LENGKAPI BUKTI KOORDINASI (KONSULTASI) ANTAR DISIPLIN ILMU D DLM RM (NAMA DAN TTD PETUGAS), SK PETUGAS HO
SK NAMA DAN KEWENANGAN YG DIBERIKAN

menyurti saja jika tdk ada
sesuai permenkes 75 tahun 2014 dibuat daftarnya.. Ditempel di ruangan masing2
jadwal utk sterilisasi dan jadwal pemeliharaan peralatan, register

buat sk
sosialisasi (DAUN)
tambahakan bentuk SOAP
tdk ditemukan kelalaian
SDA
PADA RM : ADA KIE DAN TDD PASIEN
RM LENGKAP DIISI SOAP DGN KIE TTD PASIEN/KEL DAN PETUGAS

FORM KAJIAN/ASUHAN KEPERAWTAN YG MEMUAT BIOPSIKOSOSIAL
ISI SK DICARI LAGI
BUKTI DLM RM : SOAP, KIE, TTD PETUGAS DAN PASIEN

SDA
SDA
SDA
SDA
SDA
SDA
pada setiap tindakan medis yg memerlukan persetujuan atau penolakan wajib mengisi form
DAFTAR TINDAKAN
buat sk
ADA DI DLM RM TTD PETGAS/PASIEN /KEL.PASIEN
BUAT SK
CATATAN LENGKAP PADA RM TTG PASIEN YG DIRUJUK, ADA KRITERIA MERUJUK PASIEN DAN KOMUNIKASI LEBIH AWAL DGN
MELALUI TELEPON/SMS/WA DAN TERTULIS DLM RM ATAU HASIL KOMUNIKASI DPT DIPRINT
CATATAN LENGKAP DALAM RM
CAATATAN LENGKAP DLM RM , ISI SOP RUJUKAN MEMUAT INFORMASI ALASAN RUJUKN, SARANADAN KAPAN DILAKUKAN
PKS/MOU
RESUME/DLM BENTUK FORM RUJUKAN
SDA
SDA
SDA
REFERENSI/DOKUMEN EKSTERNAL
SDA
AUDIT KLINIS
LENGKAPI RM
SDA
SDA
SDA
SK SENDIRI
BUAT SK DAN SOP DARI MASING2 KASUS BERESIKO TINGGI YANG DAPAT DITANGANI
MINTA DI ADMEN PENGAJUAN MOU/PKS DARI PKM KE FASILITAS RUJUKAN

BUAT SK
LENGKAPI DALAM RM
SESUAIKAN JUGA DENGAN INDIKATOR MUTU , JIKA SDH ADA, DPT DIMASUKAN DI ELEMEN INI
SDA
SDA
SDA
SDA
BUAT SK DAN SOP
BUAT SK
KELENGKAPAN DALAM RM
BUAT SOP, FORM PENOLAKAN (HARUS ADA SAKSI )
SDA
SDA
BUKTI NAMA DAN TTD PETUGAS PADA RM, POLAKETENAGAAN

KELENGKAPAN DLM RM
KELENGKAPAN RM (SOAP)
KELENGKAPAN RM (SOAP, KIE, TTD )
FOEM INFORMED CONSENT DIISI SBLM TINDAKAN, SOP INFORMED CONSENT
KELENGKAPAN RM
FORM MONITORING SLAMA PROSES PEMBEDAHAN

BUAT SK, KELENGKAPAN DLM RM: KIE DAN TTD PASIEN/KEL, PETUGAS
KELENGKAPAN DLM RM
PANDUAN PENYULUHAN, MATERI PENYULUHAN, KELEGKAPAN DLAM RM
TTD PASIEN DAN KAELUARGA

BUAT SK
BUAT SOP DAN KELENGKAPAN DLM RM

LENGAKPI DALAM RM
SDA
BUAT EVALUASI
A KERJASAMA /MOU). SIAPKAN BUKTI PELAKSAAN RUJUKAN (FORM RUJUKAN YG TELAH DIISI)
K LANJUT DAN EVALUASI
K LANJUT DAN EVALUASI

MA DAN TTD
DGN FASILITAS RUJUKAN (SMS/TELP/WA DLL) DI DLM RM/FORMULIR RUJUKAN
ETUGAS), SK PETUGAS HOME CARE

UNIKASI LEBIH AWAL DGN PETUGAS DI FASILITAS RUJUKAN UTK MEMASTIKAN PASIEN AKAN DITERIMA DI TMP RUJUKAN
ADAN KAPAN DILAKUKAN
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
10 laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
10
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium 10 laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam
pelayanan di luar jam
kerja)
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
5
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
5 berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
10 laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium 10 reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur
5
Jumlah 95

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
10 pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
5 SK LAB KRITIS DAN SOP

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
10
Jumlah 25

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
10 kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
10 tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
10 hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
10 medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
10
Jumlah 50

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
10 harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
10 melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi,
dan presisi 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
5 SOP PELABELAN
Jumlah 45

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
10 laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
10 pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
5
Jumlah 35

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 5
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan 5
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
5
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10
Jumlah 45

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko Kerangka
keselamatan yang potensial di laboratorium acuan/rencana
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamana
5 n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan
pengelola program keselamatan di Puskesmas dan SOP pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila insiden keselamatan
terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
5
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
5
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
5
Jumlah 40

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan
dan penggunaan obat 10 penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
10 jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
5
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Kebijakan pelayanan
Puskesmas yang memberikan pelayanan
farmasi yang di
gawat darurat
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
10 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10 Tersedia formu
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
5
kesesuaian peresepan dengan formularium.
5
Jumlah 65

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
10 obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
5 khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
10 narkotika
Jumlah 85

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
10 farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
10
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
10
Jumlah 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat 10 samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
5
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
0
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 0
Jumlah 5

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang
didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
10
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar program dan SOP
unit kerja 10 pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
10 berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen
peralatan khusus untuk mengurangi risiko risiko pelayanan
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP
sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
10 radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
10 radiodiagnostik
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
10
Jumlah 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
10 radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
10 pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
10 radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah
peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah
lanjut termasuk monitoring
dan tindak lanjut
10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
10
Jumlah 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
10 harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik.
SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan
10
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu Rencana program
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
10 keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
10
Jumlah 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
10 radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam
pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
10
Jumlah 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
10 digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
10 terhadap rekam medis
(lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
10
Jumlah 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
10 berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
10 medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
Cek apakah dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang
Kebijakan
berlaku.
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
10 medis
Jumlah 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
10 rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
5
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
10 medis
Jumlah 25

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan puskesmas.
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
(lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1)
5
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual
dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan (lihat
tanggung jawab 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
5
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
5
EP 4
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan (lihat 2.1.3,
10 2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 25
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
10
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan
pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
10 limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 20

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
5 fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman 10 fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,
perlu disterilkan 10 dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
5
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan
petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang jawab pengelolaan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya peralatan dan
10 kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
5 klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
5
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
(lihat 2.2.1 dan 2.3.4)
10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan Kebijakan, panduan,
kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
5 kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
5
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis
0
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis.
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
(lihat 2.3.2 EP 3)
5
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 5

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 5
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10
Jumlah 35

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
10 (lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
5 persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
5
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
5
Jumlah 25
Total Skor 1405

Total EP 1720
CAPAIAN 81.68605
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
ADA SOP PENGGUNAAN APD, S
Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas

tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi

penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring, dan

tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing
bukti kalibrasi dan

perawatan
bukti monitoring dan

tindak lanjut thd
program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam

medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
ada sop pemeliharaan, pemanta
Adanya pelatihan Mintalah simulasi

penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
ada sop pemisahan alat, sop sterilisasi, sop penaganan alat yang memb
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses

pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
ada sop pemantauan berkala pelak

Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat
2.1.5)
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
Bukti-bukti petugas dalam
peningkatan mutu
keterlibatan tenaga layanan klinis
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
ada sop evaluasi terhadap uraian tugas d

Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
inis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
ADA SK, SOP

tidak ada pelayanan di luar jam kerja
ADA SK payung DAN SOP

ADA SOP PENGGUNAAN APD, SOP PEMANTAUAN PENGGUNAAN APD, monitoring
ada septik tank pmbuangan limbah
ada sk
ADA FORM HASIL PEMRIKSAAN
ADA SOP
TIDAK ADA LAB LUAR
ADA SOP
ada sop,
ada sop
ADA DARI DINAS DAN bblk MAKASAR UTK SIFILIS DAN HIV
ada sop
ADA DARI DINAS DAN bblk MAKASAR UTK SIFILIS DAN HIV
ADA KERANGKA
ADA SOP PELAPORAN
ADA SK PAYUNG
ada sop
ada sop
ADA SOP
ADA SOP
ada SK
ada SK
ada sk PELATIHAN PETUGAS YANG DIBERI KEWENAGAN MENYEDI
ADA SOP DAN SK

ADA SK DAN SOP
ADA SK DAN SOP
ADA SOP
ADA SK DAN SOP
ADA SOP
ADA SOP PIO
ADA SOP
ADA SOP
ADA SK
ADA SOP
ADA SOP, TDK ADA ES OBAT

ADA SK DAN SOP
ADA SOP TINDAK LANJUT ESO DAN KTD
ADA SOP
ADA SK
ADA SOP PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT
ADA SOP (TERPISAH), ADA SK DAFTAR OBAT

ada sk
ada sk
ada sk
ADA SK TAPI BLM DIISI LAMPIRANNYA dan sop
ADA SOP DAN SK
ada sop penilaian dan kelengkapan rekam medis
ada sop
ada sop DAN SK
ada sop pemeliharaan, pemantauan instalasi listrik, air ventilasi, gas dan sistem lain
ada sop penaganan kebakaran
ADA SOP
sda
ada sop DAN SK
ada sop pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penaganan bahan berbahaya
ada sk tapi belum diisi lampirannya

asi, sop penaganan alat yang membutuhkan perawatan khusus,soppenyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus
ada sop pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instumen
TIDAK ADA
ada di admen
ada sop dan sk kalibrasi dan validasi
ADA MONITORING
ada sop
ada sop peningkatan kompetensi
ada sop
ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
p evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberi kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis
ada sop evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberi kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis
REKOMENDASI
sk sendiri
sk sendri
AN APD, monitoring
MOU LIMBAH
BUAT MONITORING DAN RTL PENGELOLAAN LIMBAH
BUAT SK DAN SOP (DILENGKAPI)

PELAJARI CARANYA
BUAT SOP DAN LENGAKPI PELABELAN
BUAT DLM SK
buat evaluasi
JADWAL KEGIATAN
BUAT PROGRAM MUTU DAN KES. LAB

BUAT PELAPRAN PROGRAM/INSIDEN
BUAT SOP DAN SK
EDIT SK
dicantumkan nama juga bisa, (liat di sk pelimpahan wewenang)

PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGANAN ADALAH ?? SIAPAKAN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN
BUKTI PEMUSNAHAN/PEMISAHAN OBAT KADALWARSA/RUSAK 9FOTO,BERITA ACRA)
DISTRIBUSI KE UIT PELAYANAN
BUAT SK PENYEDIAAN,PENYIMPANAN DAN MONITORING, ISI LAMPIRAN SK DAN DISTRIBUSIKAN OBAT KE UNIT TERKAIT
DPT DILIHAT PADA SK DIATAS
LAMPIRAN DIBUAT
LENGKAPI LAMPIRAN
buat penilaian dlm bentuk evaluasi dan tindak lanjut
buat jadwal dan bukti pemnatauan
BUAT JADWAL
PRINT BUKTI/DOKUMENTASI
anan bahan berbahaya
isi format
lengkapi lampiran di SK
tambahan di SK
buat sk dan pemantauan di dokumentasikan

buat jadual, buat SK
HASIL EVALUASI, TL
adadi admen
buat sk, panduan kredensialing
bukti proses kredendsialing
bukti pelaksanaan + INSTRUMEN

buat siklus PDCA
siapkan surat dari dinas atau brosur ttg pelatihan
siapkan surat izin/tugas dari PKM bagi petugas yg mengikuti pelatihan
buat dokumentasinya, EVALUASI DAN TL

MNTA YG SDH ADA. DI ADMEN
etugas pemberi layanan klinis
ewenangan pada petugas pemberi layanan klinis

N OBAT KE UNIT TERKAIT
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala
keselamatan pasien. puskesmas yang
mewajibkan semua
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
10 evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
10 (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
10
Jumlah 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri
yang berkelanjutan. dan rekan (self
evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
10 klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
10 pasien (lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
10 sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
pasien,
5
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
10 n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen ;
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
5
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
10 area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas
10
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
5
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
10
Jumlah 60

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan,
proses pelayanan kebidanan, farmasi,
10 gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
10 (lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
10
Jumlah 30

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu
layanan klinis
10
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran
10 keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 30

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
10 (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
10
Jumlah 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
5
pasien didokumentasikan 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10
Jumlah 25

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
10 uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi SK pembentukan
dengan baik tim peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
10 kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
10 anggota tim
Rencana dan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan program tim
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan klinis dan
yang disusun keselamatan
pasien, bukti
pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
5 evaluasi
Jumlah 35

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
5
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
5
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 30

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
5
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 5
Total Skor 400

Total EP 580
CAPAIAN 68.965517
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti Bagaimana proses

penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
pemahaman
pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
bukti pertemuan pertimbangan dalam

penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan asesmen jatuh,
simulasi
klinis dan pemasangan gelang,
keselamatan pasien dsb
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Bukti-bukti simulasi identifikasi
pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
ada sk
ada format
ADA DLM NOTULEN
ada sop
ada sk
ada sk
REKOMENDASI
liat kembali indikator yg spesifik, dapat diukur dan dapat dicapai

buat pengukuran berkala
lengkapi
rencana program
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 10 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 1320 1510
8 1405 1720
9 400 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3135 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
1.69%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
93.05%
81.69%
68.97%
40.40%

Gog 6

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gog 6

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara

Kepala puskesmas dasar penetapan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

Kriteria 1.3.2. SKOR

Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. SKOR