PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR

AREA MAKASSAR UTARA

RAYON PANGKEP

Kode Unit : D.35.135.02.005.1

Judul Unit : Melaksanakan Pemeliharaan Gardu Distribusi
Elemen Kompetensi : Mempersiapkan Pemeliharaan
Kriteria Unjuk Kerja : Formulir terkait pekerjaan disiapkan
Workplan : Menyiapkan form job safety analysis (JSA), ijin k erja / working
permit (WP), dan HIRAC pemeliharaan gardu distribusi

FORMULIR TERKAIT PEKERJAAN

Bekerja dalam keadaan safety adalah hal yang wajib dilakukan oleh setiap pekerja / pihak
yang terlibat dalam pekerjaan di lapangan agar mengurangi atau menghilangkan potensi
kecelakaan kerja. Persiapan safety ini mengacu pada kelengkapan administrasi berupa
formulir sebelum dan sesudah pekerjaan dilaksanakan.

1. Persiapan
Dalam tahap persiapan terdapat beberapa formulir yang harus disediakan, diantaranya:

a. Formulir Ijin Kerja / Working Permit (WP)

Setiap pekerjaan di lapangan harus menyertakan work permit atau ijin kerja terlebih
dahulu. Dalam work permit harus dijelaskan jenis pekerjaan yang akan dikerjakaan dan
semua elemen penting harus mengetahui dan menanda tangani setiap pekerjaan yang
akan dilakukan.
b. Formulir Job Safety Analysis (JSA)
Merupakan formulir untuk memetakan kemungkinan bahaya atau kecelakaan yang dapat
terjadi dalam suatu pekerjaan.
c. Formulir HIRAC
Formulir tentang penilaian risiko dari bahaya yang dapat terjadi ketika melakukan
pekerjaan.
d. Formulir -1 Rencana Pengamanan pada lokasi pekerjaan
Merupakan rentetan urutan dalam melakukan pengamanan dalam suatu pekerjaan.
e. Formulir -2 Pemeriksaan kesiapan personil (Pelaksana Pekerjaan) sebelum
melaksanakan pekerjaan
Pemeriksaan keadaan jasmani dan rohani serta skill yang dimiliki pekerja diperiksa
sebelum pelaksanaan pekerjaan.

32114037_Ati Lolo Ratnasari 1

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

f. Formulir -3 Pembagian tugas dan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) bagi
pelaksana pekerjaan
Formulir yang berisi tentang pengecekan penggunaan APD pelaksana pekerjaan serta
tugas pokok yang dikerjakannya.
g. Formulir -4 Manuver pembebasan tegangan
Berisi tentang pengalihan jaringan apa yang dilakukan untuk membebaskan tegangan
pada lokasi pekerjaan yang berupa perubahan posisi PMT / LBS / Recloser / Fuse atau
pengaman jaringan lainnya.
h. Formulir -5 Pernyataan bebas tegangan
Berupa form pernyataan Pengawas pekerjaan atau pengawas K2/K3 bahwa lokasi
pekerjaan telah dipastikan dalam keadaan bebas tegangan.

2. Pekerjaan Selesai
Selesai pekerjaan selesai terdapat beberapa formulir yang harus disediakan, diantaranya:

a. Formulir -6 Pernyataan pekerjaan selesai / kondisi terakhir

Setelah pekerjaan selesai form 6 diisi untuk memastikan pekerjaan telah dilaksanakan
dengan baik serta pekerja dan alat kerja telah ditarik dari lokasi pekerjaan.
b. Formulir -6a Serah terima pekerjaan pemeliharaan
Dalam hal pekerjaan di waktu pelaksanaan tersebut belum selesai maka dilakukan
pelimpahan pekerjaan kepada pengawas pekerjaan yang melanjutkan pekerjaan dengan
melaporkan kemajuan dari pekerjaan yang sebelumnya.
c. Formulir -7 Manuver pemberian tegangan
Setelah pekerjaan selesai dilakukan penormalan kondisi jaringan dan dicatat dalam form
manuver pemberian tegangan.
d. Catatan kejadian penting
Apabila terjadi kejadian penting dalam pekerjaan maka kejadian tersebut dicatat.

32114037_Ati Lolo Ratnasari 2

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 1a Formulir Working Permit

32114037_Ati Lolo Ratnasari 3

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 1b Formulir Ijin Kerja

32114037_Ati Lolo Ratnasari 4

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 1c Formulir Ijin Kerja

32114037_Ati Lolo Ratnasari 5

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 2 Formulir Job Safety Analysis

32114037_Ati Lolo Ratnasari 6

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 3 Formulir HIRAC

32114037_Ati Lolo Ratnasari 7

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 4a Formulir-1 Rencana Pengamanan pada lokasi pekerjaan

32114037_Ati Lolo Ratnasari 8

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 4b Formulir-1 Rencana Pengamanan pada lokasi pekerjaan

32114037_Ati Lolo Ratnasari 9

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 5 Formulir-2 Pemeriksaan kesiapan personil (Pelaksana Pekerjaan) sebelum

melaksanakan pekerjaan

32114037_Ati Lolo Ratnasari 10

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 6 Formulir-3 Pembagian tugas dan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) bagi
pelaksana pekerjaan

32114037_Ati Lolo Ratnasari 11

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 7 Formulir-4 Manuver pembebasan tegangan

32114037_Ati Lolo Ratnasari 12

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 8 Formulir-5 Pernyataan bebas tegangan

32114037_Ati Lolo Ratnasari 13

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 9 Formulir-6 Pernyataan pekerjaan selesai / kondisi terakhir

32114037_Ati Lolo Ratnasari 14

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 10 Formulir-6a Serah terima pekerjaan pemeliharaan

32114037_Ati Lolo Ratnasari 15

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 11 Formulir-7 Manuver pemberian tegangan

32114037_Ati Lolo Ratnasari 16

 PT PLN (PERSERO) WILAYAH SULSELRABAR
AREA MAKASSAR UTARA
RAYON PANGKEP

Lampiran 12 Catatan kejadian penting

32114037_Ati Lolo Ratnasari 17