Format rubrik penilaian “Actual Mark”

Stasi 4 (DISMENORE)
Nilai
0 1 2 3 Bobot Nilai
No. Kompetensi
maksimal
x bobot
1 Pendidikan Peserta ujian Peserta ujian Peserta ujian menyampaikan 3 Peserta ujian menyampaikan 2 6
Kesehatan tidak menyampaikan 2 informasi informasi di bawah berikut 5 informasi di bawah berikut
melakukan di bawah berikut ini : ini : ini :
pendidikan 1. Menjelaskan hasil 1. Menjelaskan hasil 1. Menjelaskan hasil
kesehatan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
2. Menjelaskan 2. Menjelaskan kemungkinan 2. Menjelaskan
kemungkinan penyebab penyebab dari nyeri saat kemungkinan penyebab
dari nyeri saat dismenore yang dialami dari nyeri saat dismenore
dismenore yang dialami oleh nona tersebut yang dialami oleh nona
oleh nona tersebut 3. Menjelaskan penanganan tersebut
3. Menjelaskan atau upaya meminimalisir 3. Menjelaskan penanganan
penanganan atau upaya keluhan/ketidaknyamanan atau upaya
meminimalisir yang nona alami meminimalisir
keluhan/ketidaknyaman 4. Menganjurkan ibu untuk keluhan/ketidaknyamana
an yang nona alami periksa ke RS/Poly n yang nona alami
4. Menganjurkan ibu Ginekologi untuk 4. Menganjurkan ibu untuk
untuk periksa ke memastikan benjolan yang periksa ke RS/Poly
RS/Poly Ginekologi terdapat di abdomen Ginekologi untuk
untuk memastikan 5. Menjelaskan kunjungan memastikan benjolan
benjolan yang terdapat ulang yang terdapat di
di abdomen abdomen
5. Menjelaskan kunjungan 5. Menjelaskan kunjungan
ulang ulang

2. Pendokumenta Peserta ujian Peserta ujian menuliskan 3 Peserta ujian menuliskan 5 Peserta ujian menuliskan 2 6
sian tidak point di masing masing point di masing masing data S, semua point di masing
melakukan data S, O dan P,berikut ini : O dan P,berikut ini : masing data S, O dan
pendokumenta 1. Menuliskan data S dan 1. Menuliskan data S dan data P,berikut ini :
sian data O dengan data O dengan data fokus yang 1. Menuliskan data S dan
 fokus yang ada : ada : data O dengan data fokus
- umur 29 tahun - umur 29 tahun yang ada :
- belum menikah - belum menikah - umur 29 tahun
- belum melahirkan - belum melahirkan - belum menikah
anak, anak, - belum melahirkan
- keluhan merasakan - keluhan merasakan anak,
nyeri saat nyeri saat menstruasi - keluhan merasakan
menstruasi dalam 3 dalam 3 bulan terakhir nyeri saat menstruasi
bulan terakhir sd sd pingsan. dalam 3 bulan
pingsan. - Darah yang keluar terakhir sd pingsan.
- Darah yang keluar ketika haid a/ sedang sd - Darah yang keluar
ketika haid a/ sedang 3 kali/hari ganti ketika haid a/ sedang
sd 3 kali/hari ganti pembalut, sd 3 kali/hari ganti
pembalut, - Sebelumnya tidak pembalut,
- Sebelumnya tidak pernah merasa nyeri. - Sebelumnya tidak
pernah merasa nyeri. - Hasil pemeriksaan TTV pernah merasa nyeri.
- Hasil pemeriksaan normal, abdomen - Hasil pemeriksaan
TTV normal, teraba benjolan di TTV normal,
abdomen teraba sebelah kiri bawah abdomen teraba
benjolan di sebelah pusat, dan terasa nyeri benjolan di sebelah
kiri bawah pusat, saat ditekan. kiri bawah pusat, dan
dan terasa nyeri saat 2. Merumuskan terasa nyeri saat
ditekan. diagnosa/masalah : ditekan.
2. Merumuskan Dismenore sekunder 2. Merumuskan
diagnosa/masalah : 3. Menuliskan diagnosa/masalah :
Dismenore sekunder penatalaksanaan Dismenore sekunder
3. Menuliskan sesuai kasus : 3. Menuliskan
penatalaksanaan sesuai  informasi hasil penatalaksanaan
kasus : pemeriksaan sesuai kasus :
- informasi hasil  kemungkinan  informasi hasil
pemeriksaan dismenore yang pemeriksaan
- kemungkinan dialami  kemungkinan
dismenore yang dikarenakan dismenore yang
dialami dikarenakan benjolan yang dialami
benjolan yang terdapat didalam dikarenakan
 terdapat didalam perut ibu benjolan yang
perut ibu  perlu dilakukan terdapat didalam
- perlu dilakukan pemeriskaaan perut ibu
pemeriskaaan lanjutan sehingga  perlu dilakukan
lanjutan sehingga perlu di pemeriskaaan
perlu di rujuk/anjurkan ibu lanjutan
rujuk/anjurkan ibu untuk periksa ke sehingga perlu di
untuk periksa ke RS/poly rujuk/anjurkan
RS/poly ginekologi ginekologi ibu untuk periksa
- inforasikan kapan  inforasikan kapan ke RS/poly
kunjungan ulang kunjungan ulang ginekologi
 inforasikan
kapan kunjungan
ulang
3 Perilaku Peserta ujian Peserta ujian melakukan 1- Peserta ujian melakukan 3-4 Peserta ujian melakukan hal- 2 6
Profesional tidak 2 hal dibawah ini: hal dibawah ini: hal dibawah ini secara
melakukan Berkomunikasi tentang Berkomunikasi tentang lengkap:
pemeriksaan yang akan pemeriksaan yang akan Berkomunikasi tentang
dilakukan, walaupun dilakukan, walaupun pemeriksaan yang akan
berhadapan dengan berhadapan dengan phantom. dilakukan, walaupun
phantom. Melakukan pemeriksaan berhadapan dengan
Melakukan pemeriksaan dengan berhati-hati dan teliti phantom.
dengan berhati-hati dan sehingga tidak membahayakan Melakukan pemeriksaan
teliti sehingga tidak pasien dan diri sendiri. dengan berhati-hati dan teliti
membahayakan pasien dan Memperhatikan kenyamanan sehingga tidak
diri sendiri. pasien membahayakan pasien dan
Memperhatikan Memperhatikan privasi diri sendiri.
kenyamanan pasien Menunjukkan rasa hormat Memperhatikan kenyamanan
Memperhatikan privasi pasien
Menunjukkan rasa hormat Memperhatikan privasi
Menunjukkan rasa hormat
Keterangan: nilai 0 = tidak dilakukan; nilai 2 = mendekati dilakukan
nilai 1 = sebagian kecil dilakukan nilai 3 = sempurna dilakukan

LEMBAR PENILAIAN
Institusi: Mata Kuliah: Sesi (1) (2) (3) (4) (5) Lokasi (A) (B) Stasi No…………..

Mohon merujik pada rubrik penilaian soal dalam member skor pada tabel dibawah ini (Tulislah skor berupa angka 1/2/3/4, TANPA dikalikan dengan bobot)
Urutan rotasi 1 2 3 4 5

No Ujian Peserta (4 digit terakhir)

Kompetensi Skor Skor Skor Skor Skor
1 Pengumpulan data subjektif Dengan menandatangani lembar
2 Prosedur pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penilaian ini, saya menyatakan bahwa
laboratorium saya memberikan penilaian Ujian
3 Perumusan diagnosis dan/atau masalah kebidanan Keterampilan model OSCE ini dengan
4 Keterampilan prosedur tindakan sesuai masalah/diagnose menjunjung tinggi kode etik penguji.
5 Pendidikan kesehatan
6 Pendokumentasian
7 Perilaku professional
GLOBAL RATING SCALE TL TL TL TL TL
(Berikan tanda √ pada kotak pilihan) B B B B B
L L L L L
S S S S S
Saran Perbaikan Soal Stasi: …………………………
Nama Penguji:

Nama Penguji:

Keterangan:
TL = Tidak Lulus L = Lulus
B = Borderline S = Superior

IVA
PEMERIKSAAN FISIK
1. Menginformasikan akan dilakukan tindakan 1.
IVA
2. Siapkan alat IVA (asama asetat, balikan 2.
bengkok, buka bak instrumen, pakai hand
scoen) atur lampu sorot
3. Melakukan pemeriksaan genetalia, inspeksi,
palpasi/PD rectovaginal
4. Pasang spekulum yang sudah di beri lubrikan
5. Inspeksi portio (posisi, warna, ada lendir
keputihan tidak/darah/cairan lain, tentukan
zona SSK atau zona tranformasi)
6. Bersihkan portio dari lendir/darah/cairan lain 4.
dengan menggunakan kassa dan fenster klem
7. Olesi portio menggunakan lidi woten yang
sudah di celupkan ke dalam cairan asam asetat
yang terdapat dalam kom kecil steril, diamkan
1 menit.
8. Nilai portio (adakah sel epitel white/asecton
white di sekitar area zona SSK atau 5.
transformasi) putuskan hasilnya positif atau
negatif
9. Bersihkan portio dari sisa larutan asam asetat
dengan kassa steril menggunakan fenster
klem.
10. Lepaskan spekulum dan simpan dalam 1.
bengkok, lepas sarung tangan ke dalam air 2.
klorin dengan terbalik.
PENKES
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan penyebab dari perdarahan yang
Sadari
PEMERIKSAAN FISIK
Menginformasikan akan dilakukan
tindakan pemeriksaan payudara
Menginspeksi payudara (puting,
ukuran bentuk dan arahnya)
3. Memposisikan ibu untuk angkat
kedua tangan keatas kepala serta
inspeksi apakah ada perbedaan,
setelah itu posisikan kedua tangan
ibu di pinggang, inspeksi kembali,
anjurkan ibu untuk bungkuk,
inspeksi kembali.
Anjurkan ibu untuk berbaring,
tempatkan bantal kecil di pundak,
minta ibu untuk angkat satu tangan
sesuai dengan payudara yang akan
diperiksa, inspeksi dan palpasi bisa
menggunakan teknik sirkuler
maupun kuadran
Anjurkan ibu untuk duduk dan
mengangkat dua tangan, penolong
mempalpasi area payudara sampai
dengan axilla satu persatu.
PENKES
Menjelaskan hasil pemeriksaan
Menjelaskan kemungkinan penyebab
benjolan yang dialami oleh ibu
3. Menjelaskan penanganan tentang
keluhan ibu
4. Menjelaskan kebutuhan nutrisi dan
pola makan yang baik (ubah life
Dismenore
PENDOKUMENTASIAN
1. Menuliskan data S dan data O
dengan data fokus yang ada :
 umur 29 tahun
 belum menikah
 belum melahirkan anak,
 keluhan merasakan nyeri
saat menstruasi dalam 3
bulan terakhir sd pingsan.
 Darah yang keluar ketika
haid a/ sedang sd 3 kali/hari
ganti pembalut,
 Sebelumnya tidak pernah
merasa nyeri.
 Hasil pemeriksaan TTV
normal, abdomen teraba
benjolan di sebelah kiri
bawah pusat, dan terasa
nyeri saat ditekan.
4. Merumuskan diagnosa/masalah :
Dismenore sekunder
5. Menuliskan penatalaksanaan
sesuai kasus :
 informasi hasil pemeriksaan
 kemungkinan dismenore
yang dialami dikarenakan
benjolan yang terdapat
didalam perut ibu
 perlu dilakukan
pemeriskaaan lanjutan
sehingga perlu di
rujuk/anjurkan ibu untuk
 dialami oleh ibu ketika berhubungan badan style dalam pola makan) periksa ke RS/poly
3. Menjelaskan penanganan atau upaya 5. Menjelaskan kunjungan ulang ginekologi
meminimalisir keluhan/ketidaknyamanan  inforasikan kapan kunjungan
yang ibu alami ulang
4. Menjelaskan personal hygine (penggantian
pembalut saat menstruasi) PENKES
5. Menjelaskan kunjungan ulang untuk 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pemeriksaan IVA kembali 2. Menjelaskan kemungkinan
6. Menginformasikan kunjungan ulang penyebab dari nyeri saat dismenore
mengenai keluhan ibu/ketidaknyamanan ibu. yang dialami oleh nona tersebut
3. Menjelaskan penanganan atau upaya
meminimalisir
keluhan/ketidaknyamanan yang nona
alami
4. Menganjurkan ibu untuk periksa ke
RS/Poly Ginekologi untuk
memastikan benjolan yang terdapat
di abdomen
5. Menjelaskan kunjungan ulang