KELENGKAPAN SPJ : SEMUA DIBUAT RANGKAP 2 LEMBAR

1. SURAT TUGAS KOP PUSKESMAS, 1 TANGGAL UNTUK 1 DESA

2. KWITANSI
3. FORM KEHADIRAN UTK PERDIN
4. LAPORAN KEGIATAN
5. FOTO KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
JL. RAYA GENDING NO 118Telp (0335) 611738
email : pkmgending27@gmail.com
GENDING - PROBOLINGGO

S U RAT - T U GAS
Nomor :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Memberikan Tugas Dinas Kepada :

NO Nama / NIP Pangkat/Golongan Jabatan

Untuk melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Kajian UKBM dan PHBS Institusi kegiatan
di Desa……………. Kecamatan ………………… pada tanggal……………

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas…………..

………………………………………………..
NIP.
 Kepala Dinas Kesehatan /KWT/1.02.01.01/2018 Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.19.20
Kab Probolinggo Kode Rekening : 5.2.2.15.01
selaku Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan kab. Probolinggo
dr. H. SHODIQ TJAHJONO,M.Mkes Seratus Ribu Rupiah
NIP.19640401 198903 1 013

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
SRI RUSMINAH,SKM,MMKes
NIP.19681022 199203 2 002
Belanja perjalanan dinas dalam daerah berupa bantuan transport petugas Kajian UKBM dan
PHBS Institusi kegiatan Peningkatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
di Desa Sebaung Kec Gending pada tanggal 30 Juni 2018 ,bukti terlampir

Bendahara Pengeluaran

DYAH RETNO W.,S.Sos

NIP. 19630224 198508 2 004

100,000
n : 1.02.1.02.01.19.20
g : 5.2.2.15.01

robolinggo

ntuan transport petugas Kajian UKBM dan

sehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
uni 2018 ,bukti terlampir

Penerima

Sinta Dewi K.
 FORM BUKTI KEHADIRAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

DALAM DAERAH SAMPAI DENGAN 8 ( DELAPAN ) JAM

Pejabat / Petugas yang mengesahkan

NO Pelaksana SPD Hari Tanggal ( Tempat Yang dituju )
Nama Jabatan Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6 7
1