DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
Nomor Induk Kepegawaian (NIK)
1.
Nama *)
2.
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)

4. Tanggal Lahir *)

5. Jenis Kelamin

Agama
6.
7. Status Perkawinan

E-mail
8.
9. Nomor Telepon / Handphone

10. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

11. Keterangan a. Tinggi (cm)

Badan
b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

Kegemaran ( Hobby)
12.
*) Ditulis dengan huruf Kapital / Balok dan ta hitam
tin
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB / IJAZAAH Gelar
Nama Sekolah / Perguruan
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Tinggi
Nomor Tanggal Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Institusi
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara
 Lamanya Institusi
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Mulai Selesai Nomor Tanggal Penandatangan

IV. TAN DA JASA / PENGHARGAAN

 No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi
Nomor Tanggal yang memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
No NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan / Perusahaan / Status Akte Nikah / Tanggal Status
Tanggal Posisi Institusi Perkawinan Akte Menikah / Hidup
Lahir Jabatan Cerai Cerai /
Meninggal
2. Anak
No NIK NIP** Nama Pekerjaan / Perusahaan / Institusi Status
Tempat, Tanggal Lahir Posisi Jabatan Hidup

3. Orang Tua Kandung

No NIK NIP** Nama Pekerjaan / Perusahaan / Institusi Status
Tempat, Tanggal Lahir Posisi Jabatan Hidup
4. Saudara Kandung
No NIK NIP** Nama Pekerjaan / Perusahaan / Institusi Status Status
Tempat, Tanggal Lahir Posisi Jabatan Perkawinan Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

No NIK NIP** Nama Pekerjaan / Perusahaan / Institusi Status Status
Tempat, Tanggal Lahir Posisi Jabatan Perkawinan Hidup
 VI. KETERANGAN ORGANISASI
Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Kerja Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN - LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2 Surat Keterangan Sehat

3 Surat Keterangan Bebas NAPZA

4 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam;
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

Yang membuat

Materai Rp 6000

(-