LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TOMPOBULU
NOMOR : / / 2018
TANGGAL :

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Umum

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan / dokumen tentang :
1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
3. Anamnesa (subyektif)
4. Pemeriksaan fisik ( obyektif )
5. Diagnosis/masalah ( Assesment )
6. Terapi dan tindakan ( Planning )
7. Tanda tangan pemeriksa

B. Rekam Medis Poli KIA

1. Identitas
2. Anamnesa ( fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat obstertri )
3. Vital sign
4. Pemeriksaan antenatal
5. Terapi dan tindakan
6. Paraf petugas
7. Diagnosa
8. Terapi dan tindakan
9. Paraf

C. Rekam Medis Pasien Poli MTBS

1. Identitas
2. Data persalinan
3. Data imunisasi
4. Tanggal kunjungan
5. Anamnesa
6. Pemeriksaan
7. Diagnosa
8. Terapi dan tindakan
9. Paraf

D. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas Pasien
2. Anamnesa
3. Vital sign
4. Pemeriksaan
5. Diagnosa ( datang dan pulang )
6. Terapi
7. Keadaan pulang
8. Catatan dokter dan catatan perawat
E. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien
dapat membuat/mengisi rekam medis atas pentah/pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran