LAPORAN FMEA

(FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)

UPTD PUSKESMAS SELAJAMBE

Jl. Siliwangi No. 63 Selajambe
KUNINGAN – JAWA BARAT
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di puskesmas merupakan upaya
untuk menggerakan program keselamatan pasien di puskesmas Selajambe
melalui upaya mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang
terjadi dan minimal satukali pertahun melakukan Failure Modes And Effect
Analisis (FMEA) untuk proses resiko tinggi.
B. TUJUAN
a. Tujuan Umun
Sebagai upaya bagi tim PMKP UPTD Puskesmas Selajambe untuk
meningkatkan mutu layanan puskesmas dan keselamatan pasien
melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis modus
kegagalan dan dampaknya.
b. Tujuan Khusus
1. Upaya melaksanakan analisis modus kegagalan dan dampak
2. Upaya dalam menentukan proses-proses pelayanan yang
mempunyai resiko tinggi terjadi error.
3. Upaya dalam perbaikan sistem redesain proses terhadap proses-
proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Membentuk tim FMEA

B. Memilih proses yang beresiko tinggi
C. Membuat diagram proses
D. Menetapakan modus kegagalan dan dampaknya
E. Memprioritaskan modus kegagalan
F. Rencana tindak lanjut dan indikator keberhasilan
G. Alur proses baru
 BAB IV

PELAKSANAAN

A. Tim FMEA
Ketua : dr. Diah Cahyani
Sekertaris : Leny Fitriyani, Amd. Keb
Anggota : H. Dede Ade, S.Kep, Ns
Ai Gusriani, Amd.Keb
Indri F, S.Apt
Ledy ayu oktaviani.AMd.AK
B. Identifikasi proses
Alur proses pelayanan Laboratorium

Permohonan
pemeriksaan
laboratorium

Mencocokan Pemeriksaan
identitas pasien spesimen

Petugas mengambil
Mencatat diregister dan
spesimen
blangko permintaan

Menyerahkan
hasil
pemeriksaan

C. Potensial modus kegagalan dan dampaknya

Dalam tahap ketiga, proses harus menggunakan alat bantu berupa:
 1. Failure Mode

NO Tahapan proses pelayanan Failure modes

1 Permohonan pemeriksaan Blangko permohonan pemeriksaan

laboratorium laboratorium tidak terisi lengkap
2 Mencocokan identitas pasien Pasien dengan nama yang sama dapat
tertukar pada saat pengambilan sampel
pemeriksaan
3 Petugas mengambil spesimen Pengambilan sampel tidak dapat
terambil sesuai kebutuhan
4 Pemeriksaan spesimen Hasil pemeriksaan spesimen tidak
akurat
5 Mencatat diregister dan blangko Tulilsan dalam blangko hasil
permintaan pemeriksaan tidak jelas
6 Menyerahkan hasil pemeriksaan Pasien langsung pulang setelah
menerima hasil

2. Efek
NO Failure modes Sebab Akibat

1 Blangko permohonan Tenaga medis kurang teliti Pasien harus menunggu

pemeriksaan dalam melengkapi formulir proses konfirmasi antara
laboratorium tidak pemeriksaan laboratorium petugas laboratorium
terisi lengkap dengan tenaga medis
pemberi formulir
pemeriksaan laboratorium
2 Pasien dengan nama Petugas tidak sempat Pasien harus diulang
yang sama dapat melakukan cros cek, pengambilan
tertukar pada saat pemanggilan secara lisan sampelpemeriksaan
pengambilan sampel hanya berdasarkan nama
pemeriksaan
3 Pengambilan sampel Kurangnya ketelitian dan Pasien harus diambil
tidak dapat terambil keterampilan petugas spesimen kembali
sesuai kebutuhan
4 Hasil pemeriksaan Alat untuk pemeriksaan Salah diagnosa dan terapi
spesimen tidak akurat tidak di kalibrasi
5 Tulilsan dalam Petugas terburu- buru dala Waktu konsultasi dokter
blangko hasil mmenulis hasil pemeriksaan menjadi
pemeriksaan tidak terganggu/kurang efektif
jelas
6 Pasien langsung Pasien merasa hanya ingin Pasien tidak mengetahui
pulang setelah chek up dan tidak perlu hal-hal yang berkaitan
menerima hasil berkonsultasi dengan dokter dengan hasil pemeriksaan
 3. Hitung skala prioritas
NO Failure modes Akibat O S D RPN

1 Blangko permohonan Pasien harus menunggu 4 7 7 196

pemeriksaan proses konfirmasi antara
laboratorium tidak terisipetugas laboratorium
lengkap dengan tenaga medis
pemberi formulir
pemeriksaan
laboratorium
2 Pasien dengan nama Pasien harus diulang 7 3 10 210
yang sama dapat pengambilan
tertukar pada saat sampelpemeriksaan
pengambilan sampel
pemeriksaan
3 Pengambilan sampel Pasien harus diambil 6 8 10 480
tidak dapat terambil spesimen kembali
sesuai kebutuhan
4 Hasil pemeriksaan Salah diagnosa dan 7 2 5 70
spesimen tidak akurat terapi
5 Tulilsan dalam blangko Waktu konsultasi dokter 3 7 7 147
hasil pemeriksaan tidak menjadi
jelas terganggu/kurang efektif
6 Pasien langsung pulang Pasien tidak mengetahui 3 6 10 180
setelah menerima hasil hal-halyang berkaitan
dengan hasil
pemeriksaan

4. Prioritas modus kegagalan

NO %
Failure modes RPN Kumulatif
Kumulatif
1 Pengambilan sampel tidak dapat 480 48O 37,4%
terambil sesuai kebutuhan
2 Pasien dengan nama yang sama dapat 210 690 53,8%
tertukar pada saat pengambilan sampel
pemeriksaan
3 Blangko permohonan pemeriksaan 196 889 69,3%
laboratorium tidak terisi lengkap
4 Pasien langsung pulang setelah 180 1066 83,1%
menerima hasil
5 Tulilsan dalam blangko hasil 147 1213 94,5%
pemeriksaan tidak jelas
6 Hasil pemeriksaan spesimen tidak 70 1283 100%
 akurat

5. Solusi dan indikator keberhasilan

N Tahapan
Indikator
O proses Failure modes Solusi
keberhasilan
pelayanan
1 Penyerahan Pasien KIE mengenai 100% pasien
hasil langsung pentingnya melakukan
pemeriksaan pulang setelah konsultasi dengan konsultasi setelah
laboratorium menerima hasil dokter dan data pemeriksaan
kepada pasien hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium
dapat tercatat di
rekam medis
2 Permohonan Blangko Adanya cross cek 100% data pasien
pemeriksaan permohonan mengenai tertulis lengkap
laboratorium pemeriksaan kelengkapan data dalam blangko
laboratorium di blangko permintaan
tidak terisi permintaan pemeriksaan
lengkap pemeriksaan
3 Mencocokan Pasien dengan Adanya Tidak terdapat
identitas pasien nama yang mekanisme kejadian salah
sama dapat pencocokan identitas pada saat
tertukar pada identitas pasien pengambilan
saat dengan kartu sampel
pengambilan tanda berobat
sampel sebelum dilakukan
pemeriksaan pengambilan
sempel
4 pengambil Pengambilan Peningkatan Angka kejadian
sampel sampel tidak keterampilan dan pengulangan
spesimen dapat terambil update petugas pengambilan
sesuai mengenai teknik sampel spesimen
kebutuhan pengambilan maksimal 5%
sampel
pemeriksaan
 6. Alur Proses Baru

Permohonan
pemeriksaan
laboratorium
Tidak Lengkap

Mengembalikan
formulir permohonan
Crosscek kelengkapan
kepada dokter
permohonan lab

Lengkap

Petugas lab
mencocokan identitas
pasien
Tidak sesuai

Petugas meminta
Petugas lab cross cek pasien yang tertulis di
identitas pasien formulir yang
dengan kartuberobat dilakukan
sesuai pemeriksaan

Petugas mengambil Pemeriksaan Pencatatan hasil

spesimen sesuai spesimen pemeriksaan
permintaan

KIE kepada pasien Penyerahan hasil

mengenai pemeriksaan ke
konsultasi ke pasien
dokter
 BAB V

PENUTUP

Demikian laporan ini disusun untuk menjalankan layanan pasien yang

aman,khususnya dalam rangka mencegah kesalahan di ruang laboratorium.
Laporan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu laporan akan ditinjau
kembali setiap 6 bulan sekali sesuai dengan standar mutu pelayanan.

Mengetahui :

Kepala UPTD Puskesmas DTP Selajambe

H. Nana Sutrisna, SKM, MM

NIP. 19671226 198803 1 003