PENCABUTAN GIGI SUSU

DENGAN TOPIKAL ANESTESI

No. Kode :
Terbitan :
PEMERINTAH UPTD PUSKESMAS
No. Revisi :
SOP
KABUPATEN Tgl. Mulai Berlaku : KALIKAJAR
PURBALINGGA Halaman : 1/2

Ditetapkan Oleh Tanda Tangan

MUJIMAN, SKM
Kepala UPTD
NIP. 197202181994031004
Puskesmas Kalikajar
………………………………….

1. Pengertian 1. Pencabutan gigi susu adalah tindakan melepaskan gigi

susu (baik goyang / tidak goyang) dari socketnya di
rongga mulut
2. Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh
sensasi rasa pada tempat yang dituju
3. Anestesi topikal adalah tindakan anestesi yang
diaplikasikan secara topikal pada permukaan jaringan.
Anestetikum dapat berbentuk pasta, cairan, atau
semprotan.
4. pencabutan gigi susu dengan topikal anestesi adalah
tindakan mengeluarkan gigi susu dari socket gigi dengan
topical anastesi.

2. Tujuan Agar dokter gigi dan perawat gigi dapat melakukan

pencabutan gigi susu dengan anestesi topikal
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kalikajar Kabupaten
Purbalingga Nomor : .............................Tentang Pelayanan
Klinis di UPTD Puskesmas Kalikajar
4. Referensi 1. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. G W Pedersen. 1996
2. Perawatan Gigi Anak. R J Andlaw dan W P Rock. 1992
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut kemudian
menulis data pasien pada buku register sambil
mempersilahkan pasien untuk duduk di kursi
2. Petugas melakukan anamnese dan vital sign.
3. Petugas mempersilahkann pasien untuk duduk di dental
chair.
4. Petugas mencuci tangan kemudian mengenakan alat
pelindung diri yaitu masker dan sarung tangan.
5. petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan.
6. petugas memeriksa pasien
7. Petugas melakukan desinfeksi sekitar gigi yang akan
dicabut dan area yang akan dianestesi dengan Povidon
iodin 2%
8. Petugas mengambil gulungan kapas yang telah diberi
anestetikum topikal berupa semprotan chlor ethyl
9. Petugas menempelkan gulungan kapas pada gusi di
 lokasi gigi yang akan dicabut
10. Petugas mengambil tang sesuai dengan gigi yang akan
dicabut dan melakukan aplikasi tang.
11. Petugas melakukan adaptasi tang yang dilanjutkan
dengan tekanan cengkeram
12. Petugas melakukan gerakan luksasi sambil ditarik ke
arah bukal/labial dan lingual/palatinal sampai gigi keluar
dari soketnya
13. petugas melakukan penekanan alveolus dilakukan
dengan menggunakan tampon di atas alveolus dan
digigit oleh pasien
14. Petugas memberikan instruksi setelah pencabutan :
Kapas digigit kuat-kuat selama setengah jam atau
sampai darah berhenti
15. petugas memberikan resep pada pasien (jika
dibutuhkan)
16. petugas mempersilahkan pasien/ keluarga pasien
membayar biaya tindakan
17. petugas mencuci alat bekas pakai
18. petugas mensterilkan alat.
19. Petugas mencatat hasil pemeriksaan, diagnosan,
tindakan dan terapi ke RM dan buku register
6. Diagram Alir
Petugas petugas mencatat Petugas
memanggil pasien identitas pasien di mempersilahkan pasien
sesuai nomor urut buku register duduk di dental chair

petugas melakukan Petugas menyiapkan

Petugas memeriksa anamenesa dengan alat
pasien, tandatangan menanyakan keluhan
informconcent pasien

petugas mengukur petugas mengenakan Petugas mengulas

tekanan darah pasien alat pelindung diri Muccobucal fold
untuk pasien diatas 40 dengan desinfektan
tahun povidone iodin 2%

Petugas mengambil tang

sesuai dengan gigi yang Petugas
Petugas mengambil
akan dicabut Petugas menempelkan
gulungan kapas yang
melakukan aplikasi tang, gulungan kapas pada
telah diberi
yaitu menempatkan paruh gusi di lokasi gigi
anestetikum topikal
tang dengan baik yang akan dicabut
berupa semprotan
chlor ethyl

Petugas melakukan gerakan petugas melakukan Petugas

luksasi sambil ditarik ke arah penekanan alveolus memberikan
bukal/labial dan lingual/palatinal dilakukan dengan instruksi setelah
menggunakan tampon pencabutan
sampai gigi keluar dari soketnya
di atas alveolus dan
digigit oleh pasien

petugas mencuci alat petugas petugas memberikan

bekas pakai mempersilahkan resep pada pasien
petugas mensterilkan pasien membayar
alat biaya tindakan

Petugas mencatat hasil

pemeriksaan, diagnosan,
tindakan dan terapi ke RM
dan buku register
7. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Blanko Resep
3. Register Harian
4. Blanko informconcent

8. Rekaman historis perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

PENCABUTAN GIGI SUSU DENGAN TOPIKAL ANESTESI

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku :
KALIKAJAR
Halaman : 1/1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai
nomor urut kemudian menulis data
pasien pada buku register sambil
mempersilahkan pasien untuk duduk di
kursi pasien

2. Apakah Petugas melakukan anamnese dan vital

sign.

3. Apakah Petugas mempersilahkann pasien untuk

duduk di dental chair.

4. Apakah Petugas mencuci tangan kemudian

mengenakan alat pelindung diri yaitu
masker dan sarung tangan
5. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan
yang akan digunakan
6. Apakah petugas memeriksa pasien

7. Apakah petugas melakukan desinfeksi sekitar

gigi yang akan dicabut dan area yang
akan dianestesi dengan Povidon iodin
2%

8. Apakah petugas mengambil gulungan kapas

yang telah diberi anestetikum topikal
berupa semprotan chlor ethyl

9. Apakah petugas menempelkan gulungan kapas

pada gusi di lokasi gigi yang akan
dicabut

10. Apakah petugas mengambil tang sesuai dengan

gigi yang akan dicabut dan melakukan
aplikasi tang.

11. Apakah petugas melakukan adaptasi tang yang

dilanjutkan dengan tekanan cengkeram

12. Apakah petugas melakukan gerakan luksasi

sambil ditarik ke arah bukal/labial dan
lingual/palatinal sampai gigi keluar dari
soketnya

13. Apakah petugas melakukan penekanan alveolus

dilakukan dengan menggunakan
tampon di atas alveolus dan digigit oleh
pasien

14. Apakah Petugas memberikan instruksi setelah

pencabutan : Kapas digigit kuat-kuat
selama setengah jam atau sampai
darah berhenti

15. Apakah petugas memberikan resep pada pasien

(jika dibutuhkan)

16. Apakah petugas mempersilahkan pasien/

keluarga pasien membayar biaya
tindakan

17. Apakah petugas memberikan resep pada pasien

18. Apakah petugas mempersilahkan pasien
membayar biaya tindakan
 19. Apakah petugas mencuci alat bekas pakai
20. Apakah petugas mensterilkan alat
21. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan,
diagnosan, tindakan dan terapi ke RM
dan buku register

CR : …………………………………………%.

Kalikajar,………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)