PENAMBALAN GIGI

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH SOP Tgl. Mulai Berlaku : UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN Halaman : 1/2 KALIKAJAR
PURBALINGGA

Ditetapkan Oleh Tanda Tangan

MUJIMAN, SKM
Kepala UPTD
NIP. 197202181994031004
Puskesmas Kalikajar
………………………………….

1. Pengertian  Penambalan gigi adalah tindakan konservasi gigi dimana

pulpa masih vital dan tidak terbuka.dengan bahan
tambalan sehingga kontur gigi dapat kembali seperti
semula.
2. Tujuan  Agar dokter gigi dan perawat gigi dapat melakukan
penambalan gigi
3. Kebijakan  Sebagai pedoman bagi dokter gigi dan perawat gigi untuk
melakukan penambalan gigi
4. Referensi  Gigi Anak. R J Andlaw dan W P Rock. 1992
 Textbook for Dental Nurses. Levison.1994
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. petugas menulis data pasien pada buku register
c. petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental
chair
d. petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan
e. Petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu
masker dan sarung tangan
f. Petugas mencuci tangan
g. petugas melakukan anamnesa pada pasien
h. petugas mengenakan alat pelindung diri yaitu masker
dan sarung tangan
i. petugas memeriksa pasien.
j. petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll . agar daerah
kerja dalam mulut harus tetap kering
k. petugas menentukan kedalaman kavitas, dengan
mereparasi permukaan oklusal menggunakan bor
diamond pada tempat karies sampai kira-kira kedalaman
1,5 mm
l. petugas melakukan preparasi outline, convenience form,
resistensi form, dan retensi form
m. petugas menghilangkan seluruh jaringan karies dengan
bor mauupun eksavator
n. Petugas menghaluskan tepi kavitas
o. petugas membersihkan kavitas dengan aqua destilata
 p. Petugas mengeringkan kavitas
q. Petugas menutup cavitas dengan cotton pellet steril.
r. petugas mengaduk powder dan liquid glass ionomer.
s. Petugas mengeluarkan cotton pellet dari cavitas gigi.
t. Petugas mengaplikasikan bahan tambalan yang sudah
diaduk ke cavitas gigi.
u. Pada karies proksimal, sebelum mengaplikasi bahan
tambal petugas harus memasang matriks atau seluloid
strip di interdental gigi.
v. Petugas membentuk kontur gigi mendekati kontur gigi
asli.
w. Petugas membuang sisa tambalan dengan eksavator.
x. Petugas mengoreksi oklusi dengan menyuruh pasien
mengigit.
y. Petugas membuang cotton roll setelah tambalan
mengering.
z. Petugas menginstruksikan pasien untuk tidak makan di
sisi yang ditambal selama 24 jam.
aa. Petugas membuat resep Analgetik bila diperlukan
bb. Petugas mempersilahkan pasien membayar biaya
tindakan
cc. Petugas mencuci alat yang telah di pakai
dd. Petugas mensterilkan alat yang sudah dicuci.
ee. Petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnose, tindakan
dan terapi ke RM dan buku register
6. Diagram Alir
Petugas petugas mencatat Petugas mempersilahkan
memanggil psn identitas pasien di pasien duduk di dental
sesuai no urut buku register chair

petugas melakukan Petugas mencuci

Petugas memeriksa anamenesa dengan tangan, menyiapkan
pasien menanyakan keluhan APD dan alat
pasien

petugas mengenakan petugas mengisolasi petugas menentukan

alat pelindung diri gigi dengan cotton roll kedalaman kavitas

Petugas petugas menghilangkan petugas melakukan

menghaluskan seluruh jaringan karies preparasi outline,
tepi kavitas dengan bor mauupun convenience form, resistensi
eksavator form, dan retensi form

petugas Petugas mengeringkan Petugas menutup

membersihkan kavitas kavitas cavitas dengan cotton
dengan aqua destilata pellet steril

Pada karies proksimal, Petugas

sebelum mengaplikasi
bahan tambal petugas
harus memasang
matriks atau seluloid
strip di interdental gigi.
Petugas
mengaplikasikan bahan mengeluarkan cotton
tambalan yang sudah pellet dari cavitas gigi
diaduk ke cavitas gigi.

Petugas membentuk Petugas membuang Petugas mengoreksi

kontur gigi mendekati sisa tambalan dengan oklusi dengan
kontur gigi asli eksavator. menyuruh pasien
mengigit
 petugas Petugas Petugas menginstruksikan
mempersilahkan pasien membuat resep pasien untuk tidak makan di
membayar biaya sisi yang ditambal selama 24
jam
tindakan

petugas mencuci Petugas menulis hasil

alat yang telah di pemeriksaan,
pakai dan mensteril diagnose, tindakan
dan terapi ke RM dan
alat
buku register

7. Dokumen  Rekam medic

Terkait  buku register
 blanko resep

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 PENAMBALAN GIGI
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku :
KALIKAJAR
Halaman : 1/1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai
nomor urut
2 Apakah petugas menulis data pasien pada buku
register
3 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk di dental chair
4 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan
yang akan digunakan
5 Apakah Petugas mempersiapkan sarana
perlindungan diri, yaitu masker dan
sarung tangan
6 Apakah Petugas mencuci tangan
7 Apakah petugas melakukan anamnesa pada
pasien
8 Apakah petugas mengenakan alat pelindung diri
yaitu masker dan sarung tangan
9 Apakah petugas memeriksa pasien.
10 Apakah petugas mengisolasi gigi dengan cotton
roll. agar daerah kerja dalam mulut
harus tetap kering
11 Apakah petugas menentukan kedalaman
kavitas, dengan mereparasi permukaan
oklusal menggunakan bor diamond
pada tempat karies sampai kira-kira
kedalaman 1,5 mm
12 Apakah petugas melakukan preparasi outline,
convenience form, resistensi form, dan
retensi form
13 Apakah petugas menghilangkan seluruh
jaringan karies dengan bor mauupun
eksavator
14 Apakah Petugas menghaluskan tepi kavitas
15 Apakah petugas membersihkan kavitas dengan
aqua destilata
16 Apakah Petugas mengeringkan kavitas
17 Apakah Petugas menutup cavitas dengan cotton
pellet steril.
18 Apakah petugas mengaduk powder dan liquid
glass ionomer.
19 Apakah Petugas mengeluarkan cotton pellet dari
cavitas gigi.
20 Apakah Petugas mengaplikasikan bahan
tambalan yang sudah diaduk ke cavitas
gigi.
21 Apakah Pada karies proksimal, sebelum
mengaplikasi bahan tambal petugas
harus memasang matriks atau seluloid
strip di interdental gigi.
22 Apakah Petugas membentuk kontur gigi
mendekati kontur gigi asli.
23 Apakah Petugas membuang sisa tambalan
dengan eksavator.
24 Apakah Petugas mengoreksi oklusi dengan
menyuruh pasien mengigit.
25 Apakah Petugas membuang cotton roll setelah
tambalan mengering.
26 Apakah Petugas menginstruksikan pasien untuk
tidak makan di sisi yang ditambal
selama 24 jam.
27 Apakah Petugas membuat resep analgetik bila
diperlukan
28 Apakah Petugas mempersilahkan pasien
membayar biaya tindakan
29 Apakah petugas mencuci alat yang telah di
pakai
30 Apakah Petugas mensterilkan alat yang sudah
dicuci.
31 Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan,
diagnose, tindakan dan terapi ke RM
dan buku register

CR : …………………………………………%.

Kalikajar,………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)