KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA ......................................................KABUPATEN TEMANGGUNG

Bapak/ Ibu yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survei dan secara sukarela mengisi kuesioner ini. Hasil
survei ini semata-mata akan digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kami agar semakin baik. Maka kami
mohon kepada Bapak/Ibu untuk mengisi setiap pertanyaan di bawah ini.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terimakasih.

Jenis Layanan : ...................................................................................(misal KTP, KK, Ijin Usaha, dll)

Tanggal Survei : ............................Jam Survei : 1. 08.00 - 12.00
2. 13.00 - 17.00
I. PROFIL (Lingkari angka yang sesuai)
Jenis Kelamin : 1. L 2. P Usia: ........................tahun
Pendidikan : 1. SD 3. SMA 5. D4/ S1
2. SMP 4. D1, D2, D3 6. S2 ke atas
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 3. WIRASWASTA 5. LAINNYA
2. KARYAWAN SWASTA 4. PELAJAR/MAHASISWA

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/ responden)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan Jawaban Skor
pelayanan dengan jenis pelayanannya? a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur Jawaban Skor
pelayanan diunit ini? a. Tidak muda 1
b. Kurang mudah 2
c. Mudah 3
d. Sangat mudah 4
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam Jawaban Skor
memberikan pelayanan? a. Tidak cepat 1
b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam Jawaban Skor
pelayanan? a. Sangat Mahal 1
b. Cukup Mahal 2
c. Murah 3
d. Gratis 4
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk Jawaban Skor
pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan a. Tidak sesuai 1
dengan hasil yang diberikan? b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan Jawaban Skor
petugas dalam pelayanan? a. Tidak kompeten 1
b. Kurang kompeten 2
c. Kompeten 3
d. Sangat Kompeten 4
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku petugas dalam Jawaban Skor
pelayanan terkait kesopanan dan keramahan? a. Tidak sopan & ramah 1
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku petugas dalam
pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?
b. Kurang sopan & ramah 2
c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan & ramah 4
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan Jawaban Skor
prasarana? a. Buruk 1
b. Cukup 2
c. Baik 3
d. Sangat Baik 4
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan Jawaban Skor
pengguna layanan? a. Tidak ada 1
b. Ada tapi tidak berfungsi 2
c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Dikelola dengan baik 4
Saran/ Masukan terhadap Layanan yang diterima :
............................................................................................................................................................
Bagaimana pemahaman Saudara tentang
kemudahan prosedur pelayanan diunit
ini?
n Saudara tentang
elayanan diunit