Hal : Permohonan keringanan UKT

Lampiran : 1 lembar

Kepada
Yth. Rektor Universitas Islam Negeri Ar-Raniry Banda Aceh
Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Fazri Ardian Syah
NIM : 190703047
FAK/PRODI : Fakultas Sain dan Teknilogi/Biologi
NO.HP : 082167719615
DESA : Subulussalam
KECAMATAN : Simpang Kiri
PROPINSI : Aceh

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk keringanan UKT dari kelompok UKT 4
(sekarang) menjadi kelompok UKT 2 (yang diharapkan) dengan alasan sebagai berikut
1. Ayah saya selaku kepala rumahh tangga bekerja sebagai tukang becak dan
berpenghasilan < Rp. 500.000/bulan.
2. Ibu saya bekerja sebagai penjual martabak dari pekan ke pekan dengan penghasilan
Rp. 1.000.000-2.000.000/bulan.
3. Selain itu keluarga saya masih memiliki tanggungan 5 orang anak, anak pertama dan
kedua sudah tamat kuliah sementara anak ketiga, keempat, kelima, masih sekolah.
4. Dengan keadaan seperti ini, sangat susah membiayai biaya kuliah saya yang tinggi
tersebut.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Slip Pembayaran UKT

2. Foto copy KK
3. Foto copy KTP Orang Tua
4. Surat keterangan kurang mampu dari kepala desa
5. Kartu KJS/KPS/KIP/PKH/KKS atau yang diterbitkan oleh pemerintah
6. Struk rekening listrik dua bulan terakhir
7. Foto rumah
8. Deskripsi kondisi diri
9. Dan lain-lain yang mendukung dan terkait dengan Deskripsi kondisi diri

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Banda Aceh, 2 September 2019

Pemohon

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang betranda tangan di bawah ini :

Nama : Fazri Ardian Syah

Nim : 190703047
Prodi : Biologi

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah benar dan tidak ada pemalsuan.
Apabila terdpat data yang tidak sesuai maka bersedia menerima sanksi berupa :
a. Pembayaran selisih UKT tertinggi dan UKT yang diterima dari semester awal sampai
akhir sebanyak dua kali lipatnya, atau
b. Pencopotan status sebagai mahasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguhnya untuk dipergunakan proses
keringanan UKT.

Mengetahui Wassalam
Orang Tua Yang menyatakan

........................................ ..............................................
 DESKRIPSI DIRI PENGAJUAN UKT UNIVERSITAS ISLAM

NEGERI AR-RANIRRY

Nama : Fazri Ardian Syah

NIM : 190703047

FAK/PRODI : Fakultas Sains dan Teknilogi/Biologi

NO.HP : 082167719615

DESA : Subulussalam

KECAMATAN : Simpang Kiri

PROPINSI : Aceh

Deskripsi kondisi diri :

Saya anak ketiga dari lima bersaudara anak pertama (Sunardi), anak kedua (Jasmini), anak

ketiga (Fazri Ardian Syah), anank keempat (Aflida Wati), anak kelima (Perdiansyah Putra).

Saya pernah mengikuti OSN Tingkat Provinsi pada tahun 2018. Saya tinggal dengan kedua

orangtua saya. Alamat rumah saya Jalan Malikul Saleh Kota Subulussalam. Pendapatan ibu

saya Rp.1.000.000- 2.000.000/bulan dan pendapatan ayah saya <Rp. 500.000 jika di totalkan

maka pendapatan kedua orangtua saya Rp. 2.500.000 jika bagi 7 orang dalam anggota

keluarga kami maka perorang mendapatkan bagian Rp. 357.000/orang. Dengan Rp.

357.000/orang maka orangtua saya tidak sanggup membiayai uang kuliah saya sebesar Rp.

2.997.000/semester. Pekerjaan orangtua saya adalah penjual martabak dari pekan ke pekan.

Pada malam kamis orangtua saya berjulan ke Lentong berangkat jam 4 malam melewat jalan

perkebunan sawit. Jarak dari Subulussalam menempuh 2 jam perjalanan naik Becak.