BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam sistem peredaran darah yang ada dalam tubuh kita, darah mengalir
melalui pembuluh darah dari jantung ke seluruh tubuh dan melewati ginjal untuk
disaring. Proses penyaringan ini memisahkan zat – zat yang bersifat racun atau tidak
dapat dihancurkan dan digunakan oleh tubuh sehingga harus dibuang bersamaan
dengan urin dan zat – zat yang tidak diperlukan. Ginjal sebagai organ yang berfungsi
dalam proses penghasilan urin melalui proses filtrasi, reabsorbsi, dan augmentasi.
Apabila fungsi ini terganggu maka zat – zat racun yang tidak dapat dihancurkan dan
digunakan oleh tubuh akan mengendap. Ginjal yang tidak berfungsi dengan normal
sering disebut dengan istilah gagal ginjal. Kasus ini dapat terjadi akibat kerja ginjal
yang terlalu berat sehingga terganggu fungsinya. Selain itu, gagal ginjal juga dapat
diakibatkan oleh penyakit keturunan.
Berbagai upaya kuratif yang telah dilakukan dalam dunia kedokteran seperti
cangkok ginjal dapat membantu kerja ginjal yang sangat berat. Manusia normal
memiliki dua ginjal yang bekerja bersama. Ketika salah satunya rusak atau tidak
berfungsi, cangkok ginjal dapat dilakukan untuk menggantikan salah satu ginjal yang
rusak tadi sehingga dapat bekerja dalam proses penyaringan dan menghasilkan urin
yang normal. Alternatif lain yang saat ini sedang berkembang adalah hemodialisis.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah Pengertian Hemodialisa ?
2. Apa Tujuan dari Hemodialisa ?
3. Bagaimana Proses Hemodialisa ?
4. Apa Saja Indikasi Kontraindikasi Hemodialisa ?
5. Berapa Frekuensi untuk melakukan Hemodialisa ?
6. Apa Saja Komplikasi Pada Hemodialisa ?
7. Bagaimana Cara Kerja Mesin Hemodialisa ?
8. Bagaimana Teknik dan Prosedur Hemodialisa ?

1|hemodialisa
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dari hemodialisa
2. Untuk mengetahui tujuan dari hemodialisa
3. Untuk mengetahui proses dari hemodialisa
4. Untuk mengetahui indikasi dan kontraindikasi dari hemodialisa
5. Untuk mengetahui frekuensi melakukan hemodialisa
6. Untuk mengetahui komplikasi hemodialisa
7. Untuk mengetahui cara kerja mesin hemodialisa
8. Untuk mengetahui teknik dan prosedur hemodialisa

2|hemodialisa
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Hemodialisa

Hemodialisa adalah sebuah terapi medis. Kata ini berasal dari kata haemo
yang berarti darah dan dilisis yang berarti dipisahkan. Hemodialisis merupakan salah
satu dari pengganti terapi yang digunakan pada penderita dengan penurunan fungsi
ginjal, baik akut maupun kronik.
Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi
darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan
mesin hemodialisis. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal
(renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi
ekskresi ginjal. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada
pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal.
Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD
darurat/emergency, HD persiapan/preparative, dan HD kronik/regular (Daurgirdas et
al., 2007).

2.2 Tujuan Hemodialisa

1. membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat.
Membuang kelebihan air.
2. Mempertahankan sistem buffer tubuh.
3. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh
4. Memperbaiki status kesehatan pasien.

2.3 Proses Hemodialisa

Ada tiga prinsip yang mendasari cara kerja hemodialisis, yaitu:
1. Difusi
Toksik dan limbah di dalam darah dialihkan melalui proses difusi. Melalui
cara bergeraknya darah yang berkosentrasi tinggi ke cairan dialisat yang
berkonsentrasi lebih rendah. Cairan dialisat tersusun dari elektrolit yang
penting dengan konsentrasi ekstrasel yang ideal. Kadar elektrolit darah dapat
dikendalikan dengan mengatur rendaman dialisat secara tepat.

3|hemodialisa
 2. Osmosis
Air yang berlebih dikeluarkan melalui proses osmosis. Keluarnya air dapat
diatur dengan menciptakan gradien tekanan. Air bergerak dari tekanan yang
lebih tinggi (tubuh) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat).
3. Ultrafiltrasi
Peningkatan gradien tekanan dengan penambahan tekanan negatif yang biasa
disebut ultrafiltrasi pada mesin dialysis. Tekanan negatif diterapkan pada alat
ini. Untuk meningkatkan kekuatan penghisap pada membrane dan
memfasilitasi pengeluaran air. Kekuatan ini diperlukan hingga mencapai
isovolemia (keseimbangan cairan).

2.4 Indikasi dan Kontraindikasi Hemodialisa

1. Indikasi
a. Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA untuk
sementara sampai fungsi ginjal kembali pulih.
b. Pasien dengan penurunan LFG yang diikuti gejala uremik, asidosis dll
c. Indikasi Biokimia
1) BUN > 100 mg/dl
2) Kreatinin > 10 mg/dl
3) Hiperkalemia
4) Asidosis metabolic tak dapat diatasi
d. Indikasi Klinis
1) Anoreksia, nausea, muntah
2) Ensepalopati uremikum
3) Edema paru, refraktur dieresis
4) Perikarditis uremikum
5) Perdarahan uremik
2. Kontra indikasi
akses vaskuler sulit, hemodinamik tidak stabil dan gangguan kekentalan darah.
penyakit alzheimer, dan enselofati (PERNEFRI, 2003).

4|hemodialisa
2.5 Frekuensi Hemodialisa
Sebagian besar penderita menjalani dialisa sebanyak 2 - 3 x/mgg, setiap Hd
berlangsung ± 4 jam. Program dialisis dikatakan berhasil, jika :
1. Pasien mencapai BB kering.
2. Pasien makan dengan diit normal.
3. Kadar Hb ≥ 10 g/dl.
4. Tekanan darah normal.

2.6 Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah
gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UF
atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita
yang menjalani HD reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya
justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic
hypertension (HID) (Agarwal dan Light, 2010).
Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasi
kronik (Daurgirdas et al., 2007).
1. Komplikasi Akut
Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis
berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot,
mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan
menggigil (Daurgirdas et al., 2007; Bieber dan Himmelfarb, 2013).
Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik,
baik hipotensi maupun hipertensi saat HD atau HID. Komplikasi yang jarang
terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade
jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia,
aktivasi komplemen, hipoksemia (Daurgirdas et al., 2007).

5|hemodialisa
Tabel 1. Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

Komplikasi Penyebab

Hipotensi Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi,

infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis
Hipertensi Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak
adekuat
Reaksi Alergi Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks
Aritmia Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu
cepat, obat antiaritmia yang terdialisis
Kram Otot Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit
Emboli Udara Udara memasuki sirkuit darah
Dialysis disequilibirium Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel
menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral.
Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat

Masalah pada dialisat / kualitas air

Chlorine
Kontaminasi Fluoride
Kontaminasi bakteri / endotoksin
dari dialisat maupun sirkuti air
Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoal
Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala
neurologi, aritmia
Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi

2. Komplikasi Kronik
Adalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik.
Komplikasi kronik yang sering terjadi menurut (Bieber dan Himmelfarb, 2013).
Penyakit jantung, Malnutrisi, Hipertensi / volume excess, Anemia, Renal
osteodystrophy, Neurophaty, Disfungsi reproduksi, Komplikasi pada akses,
Gangguan perdarahan, Infeksi, Amiloidosis, Acquired cystic kidney disease

6|hemodialisa
2.7 Cara Kerja Mesin Hemodialisa
Hemodialisis adalah sebuah terapi medis. Kata ini berasal dari kata haemo
yang berarti darah dan dilisis sendiri merupakan proses pemurnian suatu sistem koloid
dari partikel-partikel bermuatan yang menempel pada permukaan Pada proses
digunakan selaput Semipermeabel. Proses pemisahan ini didasarkan pada perbedaan
laju transport partikel.
Prinsip dialisis digunakan dalam alat cuci darah bagi penderita gagal ginjal, di
mana fungsi ginjal digantikan oleh dialisator. Hemodialisis merupakan salah satu dari
Terapi Pengganti Ginjal, yang digunakan pada penderita dengan penurunan fungsi
ginjal, baik akut maupun kronik. Hemodialisis dapat dikerjakan untuk sementara
waktu (misalnya pada Gagal Ginjal Akut) atau dapat pula untuk seumur hidup
(misalnya pada Gagal Ginjal Kronik).
Hemodialisis berfungsi membuang produk-produk sisa metabolisme seperti
potassium dan urea dari darah dengan menggunakan mesin dialiser. Mesin ini mampu
berfungsi sebagai ginjal menggantikan ginjal penderita yang sudah rusak kerena
penyakitnya, dengan menggunakan mesin itu selama 24 jam perminggu, penderita
dapat memperpanjang hidupnya sampai batas waktu yang tidak tertentu.
Prinsip dari Hemodialisis adalah dengan menerapkan proses osmotis dan
ultrafiltrasi pada ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa metabolisme tubuh. Pada
hemodialisis, darah dipompa keluar dari tubuh lalu masuk kedalam mesin dialiser (
yang berfungsi sebagai ginjal buatan ) untuk dibersihkan dari zat-zat racun melalui
proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus untuk dialisis (dialisat). Tekanan di
dalam ruang dialisat lebih rendah dibandingkan dengan tekanan di dalam darah,
sehingga cairan, limbah metabolik dan zat-zat racun di dalam darah disaring melalui
selaput dan masuk ke dalam dialisat. Proses hemodialisis melibatkan difusi solute (zat
terlarut) melalui suatu membrane semipermeable. Molekul zat terlarut (sisa
metabolisme) dari kompartemen darah akan berpindah kedalam kompartemen dialisat
setiap saat bila molekul zat terlarut dapat melewati membran semipermiabel demikian
juga sebaliknya. Setelah dibersihkan, darah dialirkan kembali ke dalam tubuh.

7|hemodialisa
 Mesin hemodialisis (HD) terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan larutan
dialisat, dan sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari
tempat tusukan vaskuler ke alat dializer. Dializer adalah tempat dimana proses HD
berlangsung sehingga terjadi pertukaran zat-zat dan cairan dalam darah dan dialisat.
Sedangkan tusukan vaskuler merupakan tempat keluarnya darah dari tubuh penderita
menuju dializer dan selanjutnya kembali lagi ketubuh penderita. Kecepatan dapat di
atur biasanya diantara 300-400 ml/menit. Lokasi pompa darah biasanya terletak antara
8|hemodialisa
 monitor tekanan arteri dan monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan
antara 34-39 C sebelum dialirkan kepada dializer. Suhu larutan dialisat yang terlalu
rendah ataupun melebihi suhu tubuh dapat menimbulkan komplikasi. Sistem
monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk menjamin efektifitas proses dialisis
dan keselamatan.
Pada saat proses Hemodialisa, darah kita akan dialirkan melalui sebuah
saringan khusus (Dialiser) yang berfungsi menyaring sampah metabolisme dan air
yang berlebih. Kemudian darah yang bersih akan dikembalikan kedalam tubuh.
Pengeluaran sampah dan air serta garam berlebih akan membantu tubuh mengontrol
tekanan darah dan kandungan kimia tubuh jadi lebih seimbang.
Dialisator tersedia dalam berbagai jenis ukuran. Dialisator yang ukurannya
lebih besar mengalami peningkatan dalam membran area, dan biasanya akan
memindahkan lebih banyak padatan daripada dialisator yang ukurannya lebih kecil,
khususnya dalam tingkat aliran darah yang tinggi. Kebanyakan jenis dialisator
memiliki permukaan membran area sekitar 0,8 sampai 2,2 meter persegi dan nilai
KoA memiliki urutan dari mulai 500-1500 ml/min. KoA yang dinyatakan dalam
satuan ml/min dapat diperkirakan melalui pembersihan maksimum dari dialisator
dalm tekanan darah yang sangat tinggi dari grafik tingkat alirannya. Secara singkat
konsep fisika yang digunakan dalam hemodialisis adalah konsep fluida bergerak.
Syarat fluida yang ideal yaitu cairan tidak viskous (tidak ada geseran dalam), keadaan
tunak (steady state) atau melalui lintasan tertentu, mengalir secara stasioner, dan tidak
termampatkan (incompressible) serta mengalir dalam jumlah cairan yang sama
besarnya (kontinuitas).

2.8 Teknik dan Prosedur Hemodialisa

Pengertian :
Suatu tindakan memasukkan jarum AV Fistula ke dalam pembuluh darah untuk
sarana hubungan sirkulasi yang akan digunakan selama proses hemodialisis.
Tujuan :
Agar proses hemodialisis dapat berjalan lancar sesuai dengan hasil yang diharapkan
Punksi dan kanulasi terdiri dari :
1. Punksi Cimino
2. Punksi Femoral

9|hemodialisa
1. Punksi Cimino
a. Persiapan Alat-alat
1. 1 buah bak instrumen besar, yang terdiri dari :
a. 3 buah mangkok kecil g. 1 Pasang sarung
- untuk tempat NaCL tangan
- 1 untuk tempat h. Lidocain 0,5 cc (bila
Betadine perlu)
- 1 untuk Alkohol i. Plester
20% j. Masker
b. Arteri klem k. 1 buah gelas ukur /
c. 1 spuit 20 cc math can
d. 1 spuit 10 cc l. 2 buah AV Fistula
e. 1 spuit 1 cc m. Duk steril
f. Kassa 5 lembar n. Perlak untuk alas
(secukupnya) tangan
o. Plastik untuk kotoran

10 | h e m o d i a l i s a
b. Persiapan Pasien
1. Timbang berat badan
2. Observasi tanda-tanda vital dan anamnesis
3. Raba desiran pada cimino apakah lancar
4. Tentukan daerah tusukan untuk keluarnya darah dari tubuh ke mesin
5. Tentukan pembuluh darah vena lain untuk masuknya darah dari mesin ke
tubuh pasien
6. Beritahu pasien bahwa tindakan akan dimulai
7. Letakkan perlak di bawah tangan pasien
8. Dekatkan alat-alat yang akan digunakan
c. Persiapan Perawat
1. Perawat mencuci tangan
2. Perawat memakai masker
3. Buka bak instrumen steril
4. Mengisi masing-masing mangkok steril dengan: Alcohol, NaCl 0,9%, dan
Betadine
5. Buka spuit 20 cc dan 10 cc, taruh di bak instrumen
6. Perawat memakai sarung tangan
7. Ambil spuit 1 cc, hisap lidocain 1% untuk anestesi lokal (bila digunakan)
8. Ambil spuit 10 cc diisi NaCl dan Heparin 1500u untuk mengisi AV Fistula
d. Memulai Desinfektan
1. Jepit kassa betadine dengan arteri klem, oleskan betadine pada daerah cimino
dan vena lain dengan cara memutar dari arah dalam ke luar, lalu masukkan
kassa bekas ke kantong plastik
2. Jepit kassa Alcohol dengan arteri klem, bersihkan daerah Cimino dan vena
lain dengan cara seperti no.1
3. Lakukan sampai bersih dan dikeringkan dengan kassa steril kering,
masukkan kassa bekas ke kantong plastik dan arteri klem diletakkan di gelas
ukur
4. Pasang duk belah di bawah tangan pasien, dan separuh duk ditutupkan di
tangan

11 | h e m o d i a l i s a
e. Memulai Punksi Cimino
1. Memberikan anestesi lokal pada cimino (tempat yang akan dipunksi) dengan
spuit insulin 1 cc yang diisi dengan lidocain.
2. Tusuk tempat cimino dengan jarak 8 – 10 cm dari anastomose
3. Tusuk secara intrakutan dengan diameter 0,5 cm
4. Memberikan anestesi lokal pada tusukan vena lain
5. Bekas tusukan dipijat dengan kassa steril
f. Memasukkan Jarum AV Fistula
1. Masukkan jarum AV Fistula (Outlet) pada tusukan yang telah dibuat pada
saat pemberian anestesi lokal
2. Setelah darah keluar aspirasi dengan spuit 10 cc dan dorong dengan NaCl
0,9% yang berisi heparin, AV Fistula diklem, spuit dilepaskan, dan ujung AV
Fistula ditutup, tempat tusukan difiksasi dengan plester dan pada atas sayap
fistula diberi kassa steril dan diplester
3. Masukkan jarum AV Fistula (inlet) pada vena lain, jarak penusukan inlet dan
outlet usahakan lebih dari 3 cm
4. Jalankan blood pump perlahan-lahan sampai 20 ml/mnt kemudian pasang
sensor monitor
5. Program mesin hemodialisis sesuai kebutuhan pasien
6. Bila aliran kuran dari 100 ml/mnt karena ada penyulit, lakukan penusukan
pada daerah femoral
7. Alat kotor masukkan ke dalam plastik, sedangkan alat-alat yang dapat
dipakai kembali di bawa ke ruang disposal
8. Pensukan selesai, perawat mencuci tangan

2. Punksi Femoral
Cara Melakukan Punksi Femoral
1. Obeservasi daerah femoral (lipatan), yang aka digunakan penusukan
2. Letakkan posisi tidur pasien terlentang dan posisi kaki yang akan ditusuk
fleksi
3. Lakukan perabaan arteri untuk mencari vena femoral dengan cara menaruh 3
jari di atas pembuluh darah arteri, jari tengah di atas arteri
4. Dengan jari tengah 1 cm ke arah medial untuk penusukan jarum AV Fistula

12 | h e m o d i a l i s a
Melakukan Kanulasi Double Lumen
Cara kerjanya :
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
3. Berikan posisi tidur pasien yang nyaman
4. Dekatkan alat-alat ke pasien
5. Perawat mencuci tangan
6. Buka kassa penutup catheter dan lepaskan pelan-pelan
7. Perhatikan posisi catheter double lumen
- Apakah tertekuk?
- Apakah posisi catheter berubah?
- Apakah ada tanda-tanda meradang / nanah? Jika ada laporkan pada dokter
8. Memulai desinfektan
- Desinfektan kulit daerah kateter dengan kassa betadine, mulai dari pangkal
tusukan kateter sampai ke arah sekitar kateter dengan cara memutar kassa
dari dalam ke arah luar
- Bersihkan permukaan kulit dan kateter dengan kassa alkohol
- Pasang duk steril di bawah kateter double lumen
- Buka kedua tutup kateter, aspirasi dengan spuit 10 cc / 20 cc yang sudah
diberi NaCl 0,9% yang terisi heparin.
9. Tentukan posisi kateter dengan tepat dan benar
10. Pangkal kateter diberi Betadine dan ditutup dengan kassa steril
11. Kateter difiksasi kencang
12. Kateter double lumen siap disambungkan dengan arteri blood line dan venus
line
13. Alat-alat dirapikan, pisahkan dengan alat-alat yang terkontaminasi, bersihkan
alat
14. Perawat cuci tangan

Kateter double lumen mempunyai 2 cabang berwarna

1. Merah untuk inlet (keluarnya darah dari tubuh pasien ke mesin)
2. Biru untuk outlet (masuknya darah dari mesin ke tubuh pasien)

13 | h e m o d i a l i s a
 BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi
darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan
mesin hemodialisis. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti
ginjal. Tujuannya adalah untuk membuang produk metabolisme protein,
mempertahankan sistem buffer tubuh, mempertahankan atau mengembalikan kadar
elektrolit tubu, memperbaiki status kesehatan pasien. Ada tiga prinsip yang mendasari
cara kerja hemodialisa yaitu difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi.
Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah
gangguan hemodinamik. Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut
dan komplikasi kronik (Daurgirdas et al., 2007). Komplikasi akut diantaranya
hipotensi, hipertensi, reaksi alergi, aritmia, kram otot, emboli udara dan dialysis
disequilibirium. Sedangkan komplikasi kronik yang sering terjadi menurut (Bieber
dan Himmelfarb, 2013). Penyakit jantung, Malnutrisi, Hipertensi / volume excess,
Anemia, Renal osteodystrophy, Neurophaty, Disfungsi reproduksi, Komplikasi pada
akses, Gangguan perdarahan, Infeksi, Amiloidosis, Acquired cystic kidney disease.
Prinsip dari Hemodialisis adalah dengan menerapkan proses osmotis dan
ultrafiltrasi pada ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa metabolisme tubuh. Pada
hemodialisis, darah dipompa keluar dari tubuh lalu masuk kedalam mesin dialiser (
yang berfungsi sebagai ginjal buatan ) untuk dibersihkan dari zat-zat racun melalui
proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus untuk dialisis (dialisat).

3.2 Saran
Semakin berkembangnya zaman dan teknologi semakin meningkat juga resiko
akan penyakit pada manusia terutama dalam hal ini kehilangan fungsi ginjal atau
gagal ginjal, maka hemodialisis merupakan sarana penting dalam mengatasi hal ini
sehingga dapat mengembalikan fungsi ginjal yang sehat. Selain itu bagi tenaga
kesehatan untuk selalu menggali ilmu pengetahuan mengenai hemodialisa dan
diharapkan tenaga kesehatan trampil dan cekatan dalam menanggapi hal tersebut

14 | h e m o d i a l i s a
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/15561353/ASUHAN_KEPERAWATAN_PADA_
KLIEN_DENGAN_HEMODIALISA

https://www.academia.edu/11129384/Teknik-dan-prosedur-hemodialisis

15 | h e m o d i a l i s a