PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jalan Rantauan Darat RT.04 RW.01 Kelurahan Kelayan Selatan Banjarmasin
Telp. (0511)6782000/(0511)6782222
e-mail : rsudsultansuriansyah@gmail.com Kode Pos 70246

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SURIANSYAH KOTA BANJARMASIN
DAN
PEMBIMBING KEROHANIAN
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN RUMAH SAKIT SULTAN SURIANSYAH

Nomor : 455/ /
Nomor :

Pada hari ini tanggal bulan tahun bertempat di Kantor Urusan Agama
Banjarmasin yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. Sukotjo Hartono, Sp.THT-KL selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Suriansyah Kota Banjarmasin, berkedudukan di Jl. Rantauan Darat Rt.4
Rw. 01 Kelurahan Kelayan Selatan, Banjarmasin Selatan Kota Banjarmasin,
Kalimantan Selatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Suriansyah Kota Banjarmasin, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”
2. ……………… sebagai pelayan kerohaniawan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai “PARA
PIHAK”.

PARA PIHAK bersepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian kerjasama

pelayanan rohaniawan, dengan sebelumnya mempertimbangkan hal-hal berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Instansi Pemerintah bergerak dibidang

pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Banjarmasin sebagai
badan layanan umum daerah yang beralamat di jalan Jalan Rantauan Darat
RT.04 RW.01 Kelurahan Kelayan Selatan Banjarmasin, dan merupakan
penyelenggara pelayanan kesehatan.

1. Bahwa PIHAK KEDUA adalah …………….., dan merupakan pelaksana pelayanan

kerohanian.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan Pelayanan Kerohanian kepada pasien

rawat inap atau keluarga berdasarkan permintaan pasien atau keluarga.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerja sama ini adalah memberikan pelayanan kerohanian
berupa bimbingan bagi agama, sesuai dengan permintaan pasien atau keluarga.
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Dalam pelaksanaan kegiatan kerjasama PIHAK KEDUA memberikan pelayanan

kepada pasien di RSUD Sultan Suriansyah apabila diminta oleh PIHAK
PERTAMA

2. PIHAK PERTAMA dapat meminta bantuan PIHAK KEDUA dalam hal sosialisasi
dan pemberi informasi mengenai penyelenggaraan program pelayanan
kerohanian.

3. PIHAK KEDUA berhak meminta surat penunjukan petugas yang memberikan

pelayanan kerohanian.

4. Biaya yang dibayarkan adalah biaya dalam melakukan pelayanan bagi

rohaniawan.

5. PIHAK PERTAMA menjalankan kewajiban dengan melakukan pembayaran

sesuai dengan nilai yang telah disepakati sebesar seratus lima puluh ribu rupiah
(Rp. 150.000,00).berdasarkan pada jumlah pelayanan yang diberikan kepada
pasien

6. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan hadir, PIHAK KEDUA dapat

mendelegasikan penugasan kepada pelayan kerohanian lain dengan kompetensi
yang sama dan di konfirmasikan ke PIHAK PERTAMA

PASAL 4
CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA mengajukan penagihan atas seluruh biaya PIHAK PERTAMA

dengan melampirkan :
a. Surat permintaan pelayanan rohani;
b. Daftar rekapitulasi pasien yang dilayani;
2. PIHAK PERTAMA akan membayar tagihan yang disampaikan PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender sejak tagihan diterima oleh PIHAK
PERTAMA dengan cara transfer ke rekening PIHAK KEDUA sebagai berikut :

Nama Bank :
Cabang :
Nomor Rekening :
Atas Nama :

PASAL 5
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan tanggal………

PASAL 6
LAIN-LAIN

1. Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau perubahan
yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam suatu
ADDENDUM atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

2. Apabila terdapat masalah antara PARA PIHAK di kemudian hari, maka PARA
PIHAK telah sepakat menyelesaikan nya secara musyawarah
 PASAL 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, 2 (dua) rangkap diantaranya bermaterai
cukup dan berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-
masing pihak mendapat 1 (satu) rangkap sedangkan 2 (dua) rangkap lainnya sebagai
copy untuk keperluan administrasi.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……… Direktur,

…………………….. dr. Sukotjo Hartono, Sp.THT-KL

……………………… NIP. 197204172005011007