Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

dr. Dedi
NO IZIN : 445.9/030/00007/BPT/2014
JL. Raya Cileungsi – Jonggol Km.7 Gandoang Rt.03/03
Kec. Cileungsi Kab. Bogor 16820. TELP : (021) 29232696

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor :...........................................................................

Yang Bertanda tangan dibawah ini, telah memeriksa dan menyatakan bahwa:

Nama :

Umur :

Alamat :

Pada hari ...........................Tanggal ............... Bulan .................................Tahun ...............


Pukul........... Telah Meninggal Dunia di KLINIK dr.DDEDI.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah
jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Cileungsi, .........................................

Dokter Pemeriksa

Dr.

SIP

Anda mungkin juga menyukai