PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/Fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556 – 21118
Website :rsud.nunukankab.go.id / e-mail :rsudnunukan@gmail.com
Kode Pos: 77482

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari ini ................ tanggal ...... bulan ................... tahun ....... pukul .........
Wite, bertempat di Kamar Jenazah Rumah sakit umum daerah Kabupaten
nunukan, telah dilakukan serah terima jenazah beridentitas :

Nama :

Umur / Tanggal Lahir :

No. RM :

Tanggal dan jam meninggal :

Kepada yang beridentitas dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. Telpon :

No. KTP :

Selaku Ayah kandung / ibu kandung / saudara kandung / dan lain-lain (

sebutkan ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . dari jenazah yang diserahkan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nunukan, ................................

Yang Menerima Petugas Kamar Jenazah

( . . . . . . . . . . . . . . . ... . . ) ( ............................................ )