No SPM Langah Kegiatan

IBU HAMIL
1. Ibu hamil 1. Pendataan Ibu Hamil

2. Pemeriksaan kehamilan (Antenatal)

a. Pelayanan dalam gedung

a. Pelayanan luar gedung

3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA

4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort

5. Rujukan

IBU BERSALIN

2. Ibu Bersalin 1. Pendataan

No SPM Langah Kegiatan

2. Pelayanan Persalinan

3. Pengisian dan Pemanfaatan Buku KIA

4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort Ibu

5. Rujukan pertolongan persalinan

(jika diperlukan)

BAYI BARU LAHIR

3. Bayi baru Lahir 1. Pendataan Bayi Baru Lahir

2. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir

a. Pelayanan dalam gedung

b. Pelayanan luar gedung

No SPM Langah Kegiatan

3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA

4. Pencatatan dan Pelaporan

5. Rujukan pertolongan kasus komplikasi pada bayi baru lahir (jika diperluk

BALITA

4. Balita 1. Pendataan Balita 0-59 Bulan

2. Pelayanan Kesehatan Balita

a. Pelayanan dalam gedung

b. Pelayanan luar gedung

3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA

4. Pencatatan dan pelaporan

5. Pelayanan Rujukan

PENDIDIKAN DASAR
No SPM Langah Kegiatan

5. Pendidikan dasar 1. Koordinasi dan Pendataan Sasaran

2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan

3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil skrining kesehatan

USIA PRODUKTIF

6. Usia Produktif 1. Skrining FR PTM

a. Usia 15–59 tahun

b. Usia 30–59 tahun

2. Konseling tentang faktor risiko PTM

3. Pelayanan rujukan kasus ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

4. Pencatatan dan pelaporan faktor risiko PTM

5. Monitoring dan evaluasi

No SPM Langah Kegiatan

USIA LANJUT

7. Usia Lanjut 1. Pendataan Sasaran Lansia

2. Skrining Kesehatan Lansia

3. Pencatatan dan Pelaporan termasuk pemberian Buku Kesehatan Lansia

4. Pelayanan rujukan

HIPERTENSI

8. Hipertensi 1. Melakukan Pendataan penderita hipertensi menurut wilayah kerja FKTP

2. Melakukan skrining faktor risiko dan penemuan kasus Hipertensi untuk se

3. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, berupa edukasi untuk perub

4. Melakukan rujukan ke FKRTL sesuai kriteria

5. Pencatatan dan Pelaporan

6. Monitoring dan evaluasi

No SPM Langah Kegiatan

DIABETES MELITUS

9. Diabetes Melitus 1. Melakukan pendataan penderita DM menurut wilayah kerja Fasilitas Kesehatan

2. Melakukan skrining penderita DM untuk seluruh pasien di Fasilitas Kese

3. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, berupa edukasi tentang di

4. Melakukan rujukan ke FKRTL untuk pencegahan komplikasi

5. Penyediaan peralatan kesehatan DM

6. Penyediaan obat DM

7. Pencatatan dan Pelaporan

8. Monitoring dan Evaluasi

Orang dengan gangguan jiwa (ODGJ)

1. Melakukan pendataan riil penderita ODGJ berat menurut

10. ODGJ
wilayah kerja Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

2. Melakukan diagnosis terduga ODGJ berat dan melakukan penatalaksanaan

medis
No SPM Langah Kegiatan
3. Pelaksanaan kunjungan rumah (KIE Keswa, melatih perawatan
diri, minum obat sesuai anjuran dokter dan berkesinambungan,
kegiatan rumah tangga dan aktivitas bekerja sederhana)
4. Melakukan rujukan ke FKRTL atau Rumah Sakit Jiwa (RSJ)

5. Pencatatan dan Pelaporan

6. Monitoring dan Evaluasi

TB

11. TB 1. Pemetaan kelompok sasaran terduga TBC

2. Pelayanan dan pemeriksaan terduga TBC dalam gedung dan luar gedung
a. Pelayanan dan pemeriksaan terduga TBC di luar gedung/ Penemuan secara a

3. Promosi/penyuluhan dan penyediaan

4. Pencatatan dan pelaporan TBC

No SPM Langah Kegiatan

5. Monitoring dan evaluasi

HIV

12. HIV 1. Penetapan Estimasi sasaran

2. Pemetaan penemuan kelompok sasaran

3. Promosi kesehatan dan Penyuluhan

4. Jejaring Kerja dan Kemitraan

5. Sosialisasi Pencegahan

6. Pemeriksaan Deteksi dini HIV

No SPM Langah Kegiatan

a. Pelayanan dalam gedung

b. Pelayanan luar gedung

7. Pencatatan dan Pelaporan

8. Monitoring dan Evaluasi

9. Peniaian Kinerja SPM

10. Penanganan/ Rujukan / Kunjungan Rumah bila perlu

 VARIABEL KOMPONEN

Petugas Biaya Transport Petugas/BBM

Formulir Pengadaan Paket Pendataan

Petugas Pelayanan Antenatal

Alat kesehatan Tinggi Badan
Timbangan Badan
Sphygmomanometer
Pita LILA dan pita ukur
Lainnya
Pemeriksaan Laboratorium Tes Kehamilan
Pemeriksaan HB
Pemeriksaan golongan darah
pemeriksaan gluko-proteinurin
Lainnya
Obat Pengadaan Tablet Fe (90 tablet)
Vaksin Pengadaan Paket Imunisasi Td

Petugas Biaya transport petugas/BBM

Pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan
Alat kesehatan (Antenatal)
Obat Pengadaan Tablet Fe (90 tablet)

Petugas Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA

Buku KIA Buku KIA

Pengadaan Register Kohort ibu

Register ibu (Antenatal, bersalin, nifas)
Kartu Ibu Pengadaan Kartu Ibu
Pengadaan formulir kartu ibu, form
Formulir dan ATK
pelaporan, dan ATK

Petugas Pelayanan Kegawat-daruratan maternal

Biaya transport petugas/BBM

Petugas Biaya transport petugas/BBM

Formulir Pengadaan Paket Pendataan
 VARIABEL KOMPONEN

Alat kesehatan Pengadaan Set Obstetri & Ginekologi

(*Pengadaan alkes tidak harusPengadaan Set Resusitasi Bayi
Pengadaan Set Perawatan Pasca Persalina
Obat Pengadaan paket obat dan BHP untuk per

Formulir Patograf Pengadaan formulir partograf

Buku KIA Pengadaan buku KIA (Sesuai Kebutuhan)

Register Kohort ibu Pengadaan Register Kohort Ibu

Kartu Ibu
ATK Pengadaan ATK

Petugas Pelayanan Kegawatdaruratan maternal

Biaya transport petugas/BBM
Alat kesehatan Set Kegawatdaruratan maternal
Pendamping Ibu Bersalin Biaya transport petugas/BBM
Rumah Tunggu Biaya sewa/operasional (jika diperlukan)

1. Petugas Biaya Transport Petugas/BBM

2. Formulir Pengadaan Paket Pendataan

Formulir bayi Baru lahir Pengadaan formulir bayi baru lahir

Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM
Alat kesehatan Set pelayanan bayi baru lahir (0-6 Jam)
Set kegawatdaruratan neonatal
Bahan Medis Habis Pakai (BHMP)
Vitamin K1 Injeksi
Salep / Tetes Mata Anti Biotik
Pedoman Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial

Petugas Pelayanan kesehatan neonatal

Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM
Alat Kesehatan Set pelayanan bayi baru lahir (0-6 Jam)
Vitamin K1 Injeksi
Salep / Tetes Mata Anti Biotik
 VARIABEL KOMPONEN

Buku KIA Pengadaan buku KIA

Register Kohort Bayi Pengadaan register Kohort bayi

Formulir pelaporan SIP Pengadaan formulir SIP
Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK

Petugas Pelayanan Kegawatdaruratan maternal

Alat kesehatan Pengadaan Set Kegawatdaruratan matern
Pendamping Bayi Baru Lahir Biaya transport petugas/BBM

1. Petugas Pendataan Balita

3. Formulir Pengadaan Formulir

Alat Kesehatan Pengadaan Set Pemeriksaan Kesehatan A

Pengadaan Set Imunisasi
Pengadaaan SDIDTK KIT
Formulir deteksi dini pertu Pengadaan Formulir Deteksi Dini Pertu
Formulir Kuisioner Pra Skrini Pengadaan Formulir Kuesioner Pra Skrin

Petugas Pelayanan Kesehatan Balita

Alat Kesehatan Pengadaan Kit Posyandu
Pengadaan Kit Imunisasi
Pengadaan SDIDTK KIT
Formulir deteksi dini pertu Pengadaan Formulir Deteksi Dini Pertu
Formulir Kuesioner Pra Skrin Pengadaan Formulir Kuesioner Pra Skrin

Buku KIA Pengadaan Buku KIA

Balita Data Jumlah Balita

Register Kohort bayi, Kohort BPengadaan Register Kohort Balita (2)
Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK

Petugas kesehatan Pelayanan kesehatan rujukan

 VARIABEL KOMPONEN

Petugas puskesmas Biaya transport petugas/BBM

Instrumen Pencatatan Pengadaan buku pencatatan

Petugas Biaya transport petugas/ BBM
Alat Kesehatan UKS Kit

Formulir Rekapitulasi Hasil P Pengadaan

Formulir Rujukan Pengadaan
Formulir laporan penjaringan Pengadaan
Petugas Puskesma Biaya transport petugas

Petugas Pelayanan Skrining

Alat Kesehatan Pengadaan Kit Skrining PTM
Suspek Penderita Semua orang sesuai sasaran usia 15-59
tahun

Petugas Pelayanan Skrining

Alat Kesehatan Pengadaan Kit Pemeriksaan IVA
Suspek Penderita (perempuanData Jumlah sasaran usia 30-59 tahun

Petugas Pelayanan Konseling

Media konseling PTM Pengadaan Media konseling PTM
Penderita dengan faktor risikoData Jumlah penderita dengan faktor
risiko

Petugas Pelayanan kesehatan kasus faktor risiko PTM

Penderita dengan faktor risik Data Jumlah Penderita faktor risiko PTM
Alat Kesehatan Pengadaan Kit peralatan PTM
Pengadaan paket pemeriksaan
Laboratorium Laboratorium

Petugas Pencatatan dan pelaporan

Suspek dengan Faktor Risiko Data jumlah orang dengan Faktor Risiko
Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK

Petugas Transport + uang harian

Instrumen monev Pengadaan instrument monev

 VARIABEL KOMPONEN

Laporan monev ATK dan penggandaan

Petugas Biaya transport petugas/BBM(1)

Formulir Pengadaan Formulir

Alat Kesehatan Pengadaan Lansia Kit

Strip uji pemeriksaan kadar gula darah da

Buku Kesehatan Lansia pengadaan buku

Formulir pencatatan dan pela ATK dan penggandaan

Petugas Biaya transport petugas/BBM(1)

Petugas Biaya transport petugas/BBM

Penderita Hipertensi Data Jumlah penderita Hipertensi
Formulir Pengadaan Formulir

Petugas Pelayanan Skrining

Alat Kesehatan Pengadaan Tensimeter digital
Penderita Hipertensi dan atauData
individu
Jumlah
dengan
Penderita
factorHipertensi
risiko dan atau individu dengan faktor risiko

Petugas Pelayanan Kesehatan dan KIE pada penderita Hipertensi

Penderita Hipertensi Data Jumlah Penderita Hipertensi
Media KIE Pengganda-an bahan/ media KIE
Obat Pengadaan Obat Hipertensi yang tidak t
Alat Kesehatan Pengadaan Kit Posbindu PTM sesuai Perm

Petugas
Data Jumlah Penderita Hipertensi yang
Penderita Hipertensi
dirujuk
 VARIABEL KOMPONEN

Petugas Biaya transport petugas/BBM (1)

Penderita DM Data Jumlah penderita DM
Formulir Pengadaan Formulir

Petugas Pelayanan Skrining

Alat Kesehatan Pengadaan Glucometer tes dan
Spektofotometer
Penderita DM Data Jumlah Penderita DM

Petugas Pelayanan Kesehatan dan KIE pada

penderita DM
Penderita DM Data Jumlah Penderita DM
Bahan edukasi Penggandaan bahan edukasi
Obat Pengadaan Obat DM, yang tidak termasu
Alat Kesehatan Pengadaan Kit Posbindu PTM

Petugas
Penderita DM Data Jumlah Penderita DM

Pemeriksaan Kesehatan DM Pengadaan Alat dan Reagen Pemeriksaa

Obat DM Pengadaan Obat DM

Pendataan ODGJ berat, Biaya transport

Petugas petugas/BBM
Alat Fiksasi tangan dan atau kaki, Tempat
Kit berisi 2 Alat Fiksasi alat fiksasi
Materi KIE Penggandaan materi
Buku Kerja (ODGJ, Perawat, Penggandaan buku kerja
Kader)
Paket Formulir Pencatatan dan Penggandaan Formulir
Pelaporan

Dokter PPDGJ–III
Alat Fiksasi(ICD-10)
tangan dan kaki,
Kit Berisi 2 Alat Fiksasi,
Tempat alat fiksasi, 2 Petugas
Petugas
Data riil kesehatan
hasil Diagnosis Kesehatan
ODGJ berat
jumlah ODGJ berat
 VARIABEL KOMPONEN
SDM Fasilitas Kesehatan
Biaya transpor petugas/BBM per
Tingkat Pertama, Dokter dan
atau perawat dan kader
kunjungan rumah
kesehatan jiwa Biaya transpor
Biaya uang harian
petugas/BBM per
Petugas Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
Rujukan

Teritegrasi dengan kegiatan lainnya

SDM Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
Laporan
Biaya transportasi
Uang harian
Data monitoring dan evaluasi

Transport dan formulir (Bila

Petugas diperlukan)

dung
Petugas Transpot
Alat bahan pot dahak
pendataan Formulir

Paket alat dan bahan pemerik Pot dahak

Kaca Slide
Reagen
Cartridge Tes cepat molekuler
Mikroskopis
Bahan Lab. Lainnya (Oase, oil imersi, dll)
Masker rumah tangga
Masker N95

Petugas Transport
Media KIE Cetak Media KIE
peserta Konsumsi

petugas Transport + uang harian

Alat dan bahan Pengadaan formulir dan ATK (1 paket

formulir )
 VARIABEL KOMPONEN

Biaya operasional untuk pencatatan pela

petugas Transport+ uang harian

Daftar tilik Pengadaan instrumen monev

TBC/Daftar tilik
Laporan monev TBC ATK dan penggandaan

Estimasi Ibu hamil

Populasi kunci
Jumlah Pasien IMS dan TBC
Akses WBP

Petugas Biaya transport petugas/BBM

Penemuan sasaran Pelayanan pasif /aktif
Data individu sasaran KTP/NIK
Pengadaan kartu penerima pelayanan
Formulir dasar SPM Kesehatan
Penyiapan, penyusunan dan Pengadaan
Media KIE media KIE, termasuk
Biaya transport koneksi
petugas/ BBMinternet
dan
Petugas honor

Tim / kelompok kerja Penyiapan Jejaring kerja, jaringan kerja d

Petugas pd jejaring kerja & miBiaya transport petugas/BBM
Petugas
Reagen dan BMHP, Rujukan Bahan/Spesimen
Bahan/Spesimen

Pelaporan dan komunikasi Komunikasi dan koneksi internet

Petugas Program HIV Dinkes kTransport + uang harian

Penyiapan, penyusunan dan
Materi Sosialisasi penggandaan materi sosialisasi
Narasumber pencegahan
Honor dan transport

Materi Pencegahan Alat dan bahan habis pakai pencegahan

Data penerima layanan (Nomor

Ibu hamil, pasien TB, pasien KTP/NIK, komputer, formulir penerima
layanan)
 VARIABEL KOMPONEN

Data jumlah ibu hamil, pasien TB,

Kunjungan ibu hamil, pasien pasien IMS, waria/transgender,
pengguna napza,Paramedis
Petugas Medis, dan wargaPetugas
binaan
Petugas lembaga pemasyarakatan
Laboratorium,
Pengadaan paket Petugas pendukung
tes cepat HIV
Alat Kesehatan (sensitivitas >99%)

Lokasi sasaran populasi wari Lokasi sasaran posyandu, populasi kunci

dan lapas/rutan
Petugas dalam wilayah
Medis, Paramedis Petugas
Petugas Laboratorium, Petugas pendukung

Alat Kesehatan Pengadaan paket tes cepat HIV

1. Petugas pencatatan-analisi Petugas pencatatan – analisis – pelaporan

Formulir pencatatan - pelaporPengadaan ATK dan Fotokopi/komputer

Paket perangkat lunak dan perangkat

Sistem Informasi keras jaringan internet

Petugas Puskesmas ke desa/loka

Transport + uang harian

Petugas Dinas Kesehatan ke P Transport + uang harian

Daftar Tilik Monev HIV & IMS Penyusunan penggandaan Daftar Tilik
Monev
LaporanHIV & IMS
dalam bentuk elektronik dan
Umpan Balik hasil Monev laporan tertulis

Tim / Petugas Transport + uang harian

Kompilasi beban internal dan Biaya rapat

Pelaporan Capaian Pelaksana Pembuatan laporan capaian
Petugas Medis, Paramedis, Petugas
Petugas Laboratorium, Petugas pendukung

Ibu hamil dng HIV, pasie TB d Pengadaan ARV / KDT

Pengadaan Pemeriksaan lain yang
diperlukan
Pengadaan buku saku bagi Odha
Petugas Medis/ ParaMedis/ Refreshing/Sosialisasi/Orientasi/OJT (on
job training) kompetensi, kewenangan
Lainnya
Kunjungan kepatuhan dan
Biayapenugasan
transport bila diperlukan
petugas/BBM
Pengobatan
Monitoring dan Evaluasi Pemeriksaan lain yang diperlukan
 Keterangan

Terintegrasi dengan paket pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan (Antenatal) pelayanan dalam gedung
Terintegrasi dengan paket pengadaan Tablet Fe pelayanan dalam gedung

Terintegrasi dengan pelayanan Antenatal

Formulir
ATK

(bila diperlukan)
 Keterangan

Alat set Obstetri & Ginekologi

Alat set Set Resusitasi Bayi
alat set Perawatan Pasca Persalinan
Obat
Bahan habis pakai
Pengadaan formulir

Dapat Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada Pelayanan kesehatan ibu hamil

(terintegrasi dengan pengadaan kohort ibu hamil)

(terintegrasi dengan pengadaan kohort ibu hamil)
Sudah terintegrasi dengan pengadaan ATK ibu hamil

Alat Set Kegawatdaruratan maternal

Paket operasional rumah tunggu

Alat set pelayanan bayi baru lahir

Alat Set Kegawatdaruratan neonatal

Terintegrasi dengan pengadaan formulir MTBM pada pelayanan dalam gedung

Terintegrasi dengan Pengadaan set pelayanan bayi lahir (0-6 jam) pada pelayanan dalam gedung
 Keterangan

Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada Pelayanan kesehatan ibu hamil

terintegrasi dengan pengadaan formulir SIP pelaporan lainnya

Pengadaan formulir
ATK

Transpot
Terintegrasi dengan paket pengadaan Set kegawatdaruratan neonatal pada pelayanan kesehatan bayi baru lahir dalam gedu
Transpot

Transpot
Formulir

Set pemeriksaan anak

Set imunisasi
Set SDIDKT kit
Formulir
Formulir

Transpot

Terintegrasi dengan Pengadaan Set Imunisasi pada pelayanan dalam gedung

Terintegrasi dengan Pengadaan Set Imunisasi pada pelayanan dalam gedung
Terintegrasi dengan pengadaan dalam gedung
Terintegrasi dengan pengadaan dalam gedung

Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

Penggandaan
Penggandaan
ATK

Transpot
 Keterangan

Transpot

Buku
Transpot
Alat kit UKS

Formulir
Formulir

Transpot

Transport
Terintegrasi dengan paket pengadaan peralatan Puskesmas

Terintegrasi dengan paket pengadaan peralatan Puskesmas

Pengadaan

ko PTM

Terintegrasi dengan paket pengadaan peralatan Puskesmas

Terintegrasi dengan paket pengadaan peralatan Puskesmas

Penggandaan
ATK

Transpot
Uang harian
Pengadaan instrument monev terintegrasi dengan monev indikator lainnya.
 Keterangan

Penggandaan
ATK

Transpot
Formulir

Dapat terintegrasi dengan paket pengadaan peralatan Puskesmas

Strip uji kolesterol
Strip uji gula darah

pengadaan buku
pengadaan form
ATK

Transpot

Transport
data jmh penderita
Penggandaan

Terintegrasi dengan pengadaan sarana dan prasarana skrining PTM dan alkes di Puskesmas/ FKTP
n atau individu dengan faktor risiko

enderita Hipertensi

Pengadaan
Terintegrasi dengan paket pengadaan obat Puskesmas, sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku di daerah
Terintegrasi dengan pengadaan sarana dan prasarana skrining PTM

Transpot

Terintegrasi dengan pencatatan dan pelaporan SPM

Terintegrasi dengan monitoring dan evaluasi layanan dan mutu SPM bidang kesehatan lainnya
 Keterangan

Transpot

Formulir

Terintegrasi dengan pengadaan sarana dan prasarana skrining PTM

Penggandaan
Terintegrasi dengan paket pengadaan obat Puskesmas, sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku di daerah
Terintegrasi dengan pengadaan sarana dan prasarana skrining PTM

Transpot

Alat
Reagen

Terintegrasi dengan paket pengadaan obat Puskesmas

Terintegrasi dengan pencatatan dan pelaporan SPM

Terintegrasi dengan monitoring dan evaluasi layanan dan mutu SPM bidang kesehatan lainnya
 Keterangan

Terintegrasi dengan Laporan SPM di FKTP

Terintegrasi dengan kegiatan PIS PK

Transpot
(kegiatan terintegrasi dengan pengadaan dalam gedung)
Penggandaan

bahan habis pakai

bahan habis pakai
bahan habis pakai
bahan habis pakai
alat lab
bahan habis pakai
bahan habis pakai
bahan habis pakai

(dapat terintegrasi dengan program lain)

penggandaan
konsumsi

upah/gaji
transpot
penggandaan
 Keterangan

ATK
Biaya internet

upah/gaji
transpot
dapat terintegrasi dengan program lain
penggandaan
ATK

Terintegrasi

transpot

Penggadaan

Penggandaan
Transpot

Terintegrasi
Transpot

Reagen
Bahan Habis Pakai
Komunikasi

Transport
Uang Harian
Penggandaan
Transport
Honor
Alat
Bahan habis pakai
 Keterangan

Terintegrasi
Terintegrasi
Paket test cepat HIV

Terintegrasi
Transpot
Honor
Terintegrasi

oran
ATK
Penggandaan
Paket Perangkat Lunak
Jaringan Internet

Transport
Uang Harian
Transport
Uang Harian
Formulir

Transpot
uang harian
lahir dalam gedung
u di daerah
u di daerah